AUTORES

1. Pablo Abadías Acín, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Marcos Buey Aguilar, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Eva Cortés Inglés, Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Laura Mínguez Braulio, Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Iñaki Goiri García, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

El manejo perioperatorio de fármacos endocrinos es un desafío clínico relevante, dado el impacto de las interacciones hormonales y los riesgos en el entorno quirúrgico. Es crucial comprender los efectos de estos tratamientos, las interacciones con el estrés quirúrgico y los ajustes necesarios para optimizar el resultado postoperatorio.

En pacientes diabéticos, se requiere un manejo del tratamiento individualizado. Se recomienda suspender los inhibidores SGLT2 de 3 a 4 días antes de la cirugía. Los análogos de GLP1 diarios el mismo día de la intervención, excepto si se administran de forma semanal que se suspenderán una semana antes. Los demás antidiabéticos orales deben suspenderse la mañana del procedimiento. Los diabéticos tipo II que solo reciban una dosis de insulina basal deberán administrarse la dosis completa si tienen un buen control glucémico, reduciendo entre un 10-25% la dosis si presentan hipoglucemias. Para los diabéticos I y II que reciban tanto insulina basal como prandial, la última se suspenderá con el inicio del ayuno y la basal se reducirá entre un 10-50% dependiendo del momento del día en el que se administre.

Los pacientes hipotiroideos deben continuar con levotiroxina el día de la cirugía, y en caso de ayuno prolongado postoperatorio (5-7 días), se podrá administrar por vía parenteral. Los hipertiroideos deberán tomar metimazol o propiltiouracilo el día de la intervención y postoperatoriamente continuar por vía rectal si la vía oral no es viable 1-2 días tras la última dosis si la enfermedad está controlada o 7-10 días tras ella si existe un buen control.

En cuanto a los bisfosfonatos para la osteoporosis, se recomienda suspender solo el día de la cirugía, aunque en cirugías dentales con riesgo de osteonecrosis, la suspensión podría ser dos meses antes.

PALABRAS CLAVE

Anestesia, manejo perioperatorio, antidiabéticos orales, insulina, metimazol, propiltiouracilo, bifosfonatos.

ABSTRACT

Perioperative management of endocrine drugs is a relevant clinical challenge, given the impact of hormonal interactions and risks in the surgical environment. It is crucial to understand the effects of these treatments, the interactions with surgical stress, and the adjustments necessary to optimize the postoperative outcome.

In diabetic patients, individualized treatment management is required. It is recommended that SGLT2 inhibitors be discontinued 3 to 4 days before surgery. Daily GLP1 analogues should be discontinued on the same day of surgery, except if administered weekly, which should be discontinued one week before. Other oral antidiabetics should be discontinued the morning of the procedure. Type II diabetics who only receive a single dose of basal insulin should take the full dose if they have good glycemic control, reducing the dose by 10-25% if they experience hypoglycemia. For type 1 and type 2 diabetics who receive both basal and prandial insulin, the latter will be suspended with the start of fasting and the basal insulin will be reduced by 10-50% depending on the time of day at which it is administered.

Hypothyroid patients should continue with levothyroxine on the day of surgery, and in case of prolonged postoperative fasting (5-7 days), it can be administered parenterally. Hyperthyroid patients should take methimazole or propylthiouracil on the day of surgery and continue postoperatively by rectal route if the oral route is not viable 1-2 days after the last dose if the disease is controlled or 7-10 days after it if there is good control.

Regarding bisphosphonates for osteoporosis, it is recommended to suspend them only on the day of surgery, although in dental surgeries with risk of osteonecrosis, the suspension could be two months before.

KEY WORDS

Anesthesia, perioperative management, oral antidiabetics, insulin, methimazole, propylthiouracil, bisphosphonates.

INTRODUCCIÓN

El manejo perioperatorio de fármacos endocrinos representa un desafío clínico de gran relevancia, debido a la complejidad de las interacciones hormonales y los riesgos inherentes al entorno quirúrgico. Las alteraciones endocrinas, como la diabetes, el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y la osteoporosis requieren una cuidadosa planificación para evitar complicaciones graves, como descompensación tiroidea, inestabilidad glucémica o fracturas patológicas. En este contexto, es esencial comprender los efectos farmacológicos de los tratamientos endocrinos, sus interacciones con el estrés quirúrgico y los ajustes necesarios para optimizar el resultado postoperatorio. Este artículo tiene como objetivo revisar las recomendaciones actuales sobre el manejo de fármacos endocrinos en el periodo perioperatorio, proporcionando un enfoque basado en la evidencia para guiar a los profesionales de la salud en la toma de decisiones clínicas.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio de la bibliografía disponible en el manejo perioperatorio de los fármacos endocrinos: Antidiabéticos orales, insulina, levotiroxina, metimazol, propiltiouracilo y los bifosfonatos.

DESARROLLO

Los pacientes con diabetes mellitus requieren una cuidadosa anamnesis y exploración física perioperatoria. Las pruebas complementarias que se deben realizar son al menos un electrocardiograma, un control de la función renal (creatinina sérica), hemoglobina glicada. Además, se debe realizar una recopilación de las enfermedades asociadas, ya que, pueden complicar tanto el acto anestésico como los cuidados postoperatorios¹.

Los objetivos en el manejo perioperatorio de la diabetes son: evitar tanto una marcada hiperglucemia como una hipoglucemia, la prevención de la cetoacidosis y un adecuado manejo de la fluidoterapia y de los iones².

Los objetivos en cuanto a la glucemia durante el acto quirúrgico y el periodo postoperatorio son mantener unos niveles entre 110 y 180 mg/dL³.

En cuanto al manejo perioperatorio de los antidiabéticos orales, los pacientes con diabetes mellitus tipo II que toman inhibidores del cotransportador sodio-glucosa (SGLT2) deberían suspenderlos entre los 3 y 4 días previos al acto quirúrgico.

Se deben suspender debido a que los SGLT2 aumentan el riesgo de presentar infecciones genitourinarias, como candidiasis vulvovaginal e infecciones del tracto urinario⁴. Incrementan el riesgo de padecer eventos de hipotensión, sobre todo, si se combinan con fármacos utilizados para el tratamiento de la hipertensión. Estos eventos hipotensivos aumentan el riesgo de caídas, lo que unido al aumento de la pérdida de densidad ósea que se produce en los pacientes que reciben SGLT2 aumenta el riesgo de fracturas de vertebrales y de cadera⁵. Además, producen un aumento del riesgo de cetoacidosis diabética y de cetoacidosis euglucémica (glucosa < 250 mg/dl). Se ha demostrado que los pacientes que padecen una enfermedad cardiovascular o presentan factores de alto riesgo de padecerla presentan un aumento de la tasa de amputación de miembros inferiores (especialmente los dedos del pie y el pie)⁴.

Se recomienda suspender la toma de análogos del GLP1 que se administran diariamente el día de la cirugía y los que se toman una vez por semana, una semana antes de la intervención quirúrgica. Se deben suspender debido a que uno de sus potenciales efectos secundarios es el retraso del vaciamiento gástrico y, por lo tanto, pese a cumplir las ayunas preoperatorias estos pacientes pueden tener contenido gástrico residual y pueden presentar un mayor riesgo de broncoaspiración⁶.

El resto de los antidiabéticos orales se deben suspender la mañana de la cirugía.

La metformina debe suspenderse durante el periodo perioperatorio, ya que está contraindicada en condiciones que aumentan el riesgo de hipoperfusión renal, acumulación de lactato e hipoxia tisular. En el caso de las sulfonilureas y meglitinidas, se deben suspender debido al riesgo de que puedan producir hipoglucemias. Las tiazolidinedionas dificultan el manejo de líquidos y pueden favorecer el edema periférico o precipitar una insuficiencia cardiaca aguda². Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) junto con los agonistas del GLP1 al retrasar el vaciamiento gástrico podrían favorecer los episodios de broncoaspiración.

Los pacientes con diabetes tipo I y algunos pacientes con diabetes tipo 2 tienen una alteración en la producción de insulina. Por ello presentan un mayor riesgo de cetoacidosis y se les debe administrar insulina incluso en ausencia de ingesta oral.

El ajuste de las dosis de insulina basales a las dosis necesarias durante el periodo perioperatorio se debe hacer de forma individual teniendo en cuenta el tipo de cirugía al que se va a someter, el posible uso de glucocorticoides y otros muchos factores que pueden afectar al manejo de la glucemia sérica.

En los pacientes que solo reciben una dosis de insulina basal (diabéticos tipo II) al día se recomienda mantener las dosis habituales siempre y cuando estas estén correctamente ajustadas y el paciente presente niveles seguros de glucemia a lo largo del día. Cuando la insulina basal del paciente esté calculada para mantener niveles bajos de glucemia o se produzcan episodios de hipoglucemia en su vida diaria se deberá reducir la dosis entre un 10 y un 25%⁷.

En el caso de los pacientes diabéticos tipo I y II que reciben tanto insulina basal como prandial, se deberá suspender la insulina prandial cuando comience el ayuno. Para prevenir la cetoacidosis durante el acto quirúrgico el paciente deberá administrarse entre la mitad y dos tercios de la dosis habitual de insulina matutina, en el caso de que esta se administre por la mañana. Por el contrario, si el paciente se administra su dosis de insulina basal por la noche, se debe reducir la dosis de la noche anterior a la cirugía entre un 10 y un 25%. Por último, si se administra la dosis basal de insulina dos veces al día, el paciente deberá reducir la dosis de la noche entre un 10 y un 25% y administrarse entre un tercio y la mitad de la dosis de la mañana⁸.

En cuanto a los medicamentos utilizados para tratar tanto el hipo como el hipertiroidismo, se recomienda administrarlos también la mañana de la cirugía.

En el caso de los medicamentos para tratar el hipotiroidismo, como estos presentan una vida media larga solo será necesaria su administración por vía parenteral en el caso de que el paciente no pueda tomar medicación oral dentro de los primeros 5 o 7 días⁹. La levotiroxina se deberá administrar por vía parenteral reduciendo la dosis a aproximadamente un 80% de la dosis oral.

Los medicamentos antitiroideos (metimazol y propiltiouracilo) tienen una vida media muy corta. En el caso de que un paciente hipertiroideo con la enfermedad no controlada (TSH por debajo del límite de la normalidad), no pueda recibir su medicación por vía oral durante más de 1-2 días en el periodo postoperatorio, deberá ser tratado con preparaciones rectales de metimazol. Sin embargo, en los pacientes bien controlados, tratados de forma crónica con metimazol (TSH normal), suele haber un retraso de al menos 7 a 10 días antes de que los pacientes desarrollen los signos y síntomas del hipertiroidismo después de la omisión del tratamiento, por lo que no iniciará el tratamiento con metimazol rectal hasta pasado ese tiempo¹⁰. En los pacientes que han estado en tratamiento con metimazol durante más de 6 meses y presentan una TSH normal, la aparición de signos y síntomas de hipertiroidismo tras suspender el tratamiento puede tardar semanas o meses.

El grupo de medicamentos más comúnmente utilizados en el tratamiento de la osteoporosis son los bifosfonatos. Su uso se ha asociado con osteonecrosis de la mandíbula en pacientes sometidos a cirugía dental, sobre todo en aquellos que concomitantemente padecían una neoplasia maligna¹¹. La duración del efecto de los bifosfonatos sobre la remodelación ósea es prolongada y no se ha demostrado que la interrupción de estos fármacos durante semanas o meses antes de la cirugía reduzca el riesgo de osteonecrosis. Asimismo, no hay evidencia de que la interrupción a corto plazo de estos agentes resulte en una reducción de la eficacia del tratamiento para la prevención de fracturas óseas osteoporóticas.

Por ello, se recomienda suspender los bifosfonatos únicamente el día de la cirugía debido a que es necesario tomarlos con abundante agua y se debe permanecer en posición vertical durante al menos 30 minutos e ingerir algún alimento tras ello, para intentar disminuir el riesgo de esofagitis, lo que aumentaría la posibilidad de producirse una broncoaspiración. En el caso de pacientes que van a ser sometidos a una cirugía dental sería razonable suspender la administración de bifosfonatos dos meses antes de la misma¹¹ si se considera que es un paciente con alto riesgo de desarrollar una osteonecrosis de mandíbula debido a que se va a realizar una resección ósea extensa, se encuentra bajo un tratamiento a largo plazo con glucocorticoides o quimioterápicos o más de 4 años con bifosfonatos.

CONCLUSIONES

En el manejo perioperatorio de pacientes con diabetes, es crucial un enfoque individualizado que garantice un control óptimo de la glucemia y prevenir complicaciones como la cetoacidosis, hipoglucemia y desequilibrios hidroelectrolíticos. En cuanto a los fármacos utilizados en el tratamiento de la diabetes se recomienda suspender los SGLT2 entre los 3 y 4 días previos al acto quirúrgico, los análogos del GLP1 que se usan diariamente (si se administran semanalmente se suspenderán una semana antes) y el resto de antidiabéticos orales se deben suspender la mañana de la cirugía.

El ajuste de las dosis de insulina basales a las dosis necesarias durante el periodo perioperatorio se debe hacer de forma individual. En los pacientes que solo reciben una dosis de insulina basal al día se recomienda mantener las dosis habituales siempre y cuando exista un buen control de las cifras de glucemia, si existen episodios de hipoglucemia se deberá reducir la dosis entre un 10 y un 25%.

En el caso de los pacientes que reciben tanto insulina basal como prandial, se deberá suspender la insulina prandial cuando comienza el ayuno y reducir la dosis de insulina entre un 10 y un 50% en dependencia del periodo del día en el que se administre la dosis de insulina basal.

Los pacientes hipotiroideos que se encuentren bajo tratamiento con levotiroxina deberán mantenerla el día de la cirugía. Durante el periodo postoperatorio, será necesaria su administración por vía parenteral en el caso de que el paciente se encuentre en dieta absoluta durante 5 o 7 días tras la última toma.

Los pacientes hipertiroideos que se encuentren bajo tratamiento con metimazol o propiltiouracilo deberán tomarlo el día de la intervención. Durante el periodo postoperatorio, en el caso de que no sea posible su administración vía oral al paciente se deberá administrar metamizol vía rectal en uno o dos días si la enfermedad no está controlada (TSH por debajo del límite) y a los 7-10 días de la última toma cuando la enfermedad está controlada (TSH normal) para evitar la aparición de los signos y síntomas del hipertiroidismo.

En cuanto a los bifosfonatos, los fármacos más comúnmente utilizados para tratar la osteoporosis la actitud más adecuada es suspender su administración únicamente el día de la cirugía debido a que la duración de su efecto sobre la remodelación ósea es prolongada. En el caso de que se fuera a realizar una cirugía dental en pacientes con alto riesgo de presentar osteonecrosis de mandíbula se podrían suspender 2 meses antes de la intervención.

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