AUTOR
- Laura San Emeterio Marzo. Fisioterapeuta en MAZ Arnedo, La Rioja. España.
RESUMEN
La artrosis es un proceso degenerativo articular que cursa con el deterioro del cartílago hialino, con una esclerosis ósea en las zonas del hueso sometidas a mayor presión y con neoformación ósea en el margen articular (crecen osteofitos, unas prominencias óseas, en los extremos articulares).
En este trabajo monográfico se desarrollará más información acerca de esta enfermedad: concepto y fases, por qué se produce, epidemiología, articulaciones más frecuentemente afectadas, tratamiento y recomendaciones para el paciente.
PALABRAS CLAVE
Artrosis, fisioterapia, enfermedad degenerativa.
ABSTRACT
Osteoarthritis is a degenerative joint process that occurs with deterioration of the hyaline cartilage, with bone sclerosis in the areas of the bone subjected to the greatest pressure and with new bone formation at the joint margin (osteophytes, bony prominences, grow at the joint ends).
In this monographic work, more information about this disease will be developed: concept and phases, why it occurs, epidemiology, most frequently affected joints, treatment and recommendations for the patient.
KEY WORDS
Osteoarthritis, physiotherapy, degenerative disease.
DESARROLLO DEL TEMA
Concepto de artrosis, fases del proceso:
Proceso degenerativo articular que cursa con el deterioro del cartílago hialino, con una esclerosis ósea en las zonas del hueso sometidas a mayor presión y con neoformación ósea en el margen articular (crecen osteofitos, unas prominencias óseas, en los extremos articulares)
El cartílago articular se va a ver modificado a lo largo del proceso. Al comienzo, se apreciarán cambios microscópicos, y más adelante, podremos apreciar cambios a nivel macroscópico. Así, se dará una alteración química de su composición, lo que conllevará a la aparición de pequeñas fisuras y grietas del cartílago articular cada vez más grandes. El color del cartílago también se verá modificado, y pasará de ser blanco nacarado a amarillento y sin brillo. Su altura se verá disminuida1.
Casi siempre en los márgenes de la articulación con artrosis aparecen crecimientos de cartílago como intento ineficaz de reparación (condrofitos, células formadas a partir del condroblasto y que forman parte del tejido cartilaginoso). Esto hace que se engruese la cápsula en su inserción.
En cuanto al hueso subcondral, los osteofitos (excrecencias óseas, protuberancias óseas no maduras en las vértebras con forma de espuelas) llevarán a cabo una formación de hueso para intentar repararlo que dará lugar a una esclerosis ósea en las zonas de mayor presión.
La cápsula articular tenderá a engrosarse en etapas tardías, retraerse y acortarse, por tanto, limitará la amplitud de movimientos. En el tejido periarticular se encuentran tendInitis o bursitis acompañando a la artrosis, tal vez por la sobrecarga mecánica de la articulación. Los músculos se acortarán al ver reducida su movilidad y por el propio dolor articular1,2.
En casos ocasionales, pueden darse derrames sinoviales moderados al verse irritada la membrana sinovial.
Teniendo en cuenta todo esto, en una imagen radiológica precoz de artrosis, se revelará un pinzamiento de la línea que separa las articulaciones. Además, es frecuente que se aprecie una serie de signos sugestivos de artrosis:
- Osteofitos marginales (como pequeños bultitos en el hueso).
- Áreas quísticas con bordes esclerosados (endurecidos) en el hueso subcondral (por debajo del cartílago).
- Contorno alterado de los bordes del hueso.
- Deformaciones, subluxaciones (dislocaciones), etc.
La enfermedad con frecuencia cursa de forma generalizada, afectando a varias articulaciones de forma progresiva.
Por qué se produce:
La etiología exacta de la artrosis se desconoce en la actualidad, a pesar de ser una de las enfermedades más frecuentes y antiguas que se conocen. Se sabe que los cambios estructurales que se observan en la artrosis son debidos a la influencia de factores exógenos, como los factores mecánicos, que incidirían sobre individuos especialmente susceptibles de padecer la enfermedad, portadores de factores endógenos. Debido a la falta de exactitud a la hora de establecer una causa, son muchos los factores etiológicos que se tienen en cuenta3.
En principio, la enfermedad está determinada por la edad. Se cree que existe un factor de predisposición familiar en la afectación de las articulaciones interfalágicas distales. Además, el factor hormonal tiene también un papel fundamental, ya que, en las mujeres, a partir de la menopausia, se produce un descenso de estrógenos (tienen efecto trófico y mantienen el cartílago hialino en buen estado)
Por otra parte, también se puede producir una artrosis secundaria a otras afectaciones como3,4:
- Afectaciones inflamatorias: artritis reumatoide, artritis infecciosas, la gota, candrocalcinosis
- Alteraciones anatómicas: hiperlaxitud, escoliosis vertebral, genu varo o valgo, luxación congénita de cadera, enfermedad de Perthes (necrosis de la cabeza del fémur, que luego se neoforma dándose una alteración de la normalidad), asimetría de miembros inferiores, enfermedad de Paget…
- Alteraciones traumáticas: artropías ocupaciones, roturas ligamentosas, fracturas.
Epidemiología:
La artrosis es la enfermedad articular más frecuente, se calcula que afecta entre un 1% y 2% de la población, con predominio en el sexo femenino y una marcada asociación con la edad. Así, en los mayores de 60 años se estima que más del 80% presenta alteraciones radiológicas de artrosis en al menos una articulación.
Por debajo de los 55 años, la afectación articular es similar en hombres y mujeres, por encima de dicha edad, la articulación más frecuentemente dañada es la cadera en los hombres y las manos en las mujeres.
La incidencia de dicha enfermedad es difícil de evaluar. La edad hace aumentar su prevalencia a partir de los 50-55 años de forma geométrica. En las consultas de Atención Primaria, en España, la artrosis constituye el motivo onceavo de consulta.
En cuanto al sexo, se ha demostrado que las mujeres tienen un riesgo 2,6 veces más alto que los hombres de desarrollar artrosis4.
Clínica:
Dolor: no es un dolor precoz. El proceso empieza por cambios químicos. Si bien, como el cartílago no tiene receptores sensitivos, el deterioro en sí no duele, es decir, no existe una relación dolor-desgaste.
Se relaciona por tanto con la actividad y tiende a empeorar al final del día. Se presentan dolores agudos después de una actividad en especial o con un movimiento en particular. Con la carga se provoca el contacto de las superficies óseas aumentando así el dolor.
En reposo generalmente no duele, aunque pueden darse casos de inflamación o derrame sinovial provocando dolor incluso sin movimiento.
Rigidez articular: la rigidez matinal es habitual y dura pocos minutos; siempre es menor de 1/2 hora, lo que ayuda a distinguirla de otras artropatías. La presencia de rigidez post inactividad (no es lo mismo que matinal) suele ser muy intensa.
Tumefacción: se da un aumento de volumen principalmente en articulaciones como la cadera o la rodilla.
Limitación de la movilidad: tal y como hemos visto, la cápsula y los músculos sufren cambios, se ven acortados, proliferan osteofitos… Todo esto sumado al dolor hace que la movilidad esté muy limitada.
Deformidad articular: se hace muy evidente a nivel de manos principalmente4.
Articulaciones más frecuentemente afectadas:
– Columna vertebral cervical y lumbar: Es extremadamente frecuente. Puede manifestarse como forma crónica o en reagudizaciones invalidantes periódicas. A nivel de las articulaciones interapofisarias, a nivel del arco posterior, los osteofitos pueden llegar a comprimir la salida de los nervios. También se puede formar una articulación entre los cuerpos vertebrales o discartrosis por la actividad de los osteofitos.
– Cadera: llamada coxartrosis. Es más frecuente en hombres y puede afectar a una o a las dos caderas, aunque tiende a ser bilateral. El dolor aparece en la ingle o en su vecindad e irradia hacia abajo por el muslo hasta la rodilla.
– Rodilla: llamada gonartrosis. Es más frecuente en las mujeres. Se estrecha el espacio articular dando lugar a dolor, crujidos articulares, rigidez y cojera.
Esta gonartrosis puede ser también bilateral. Son frecuentes las deformidades o desviaciones en varo o en valgo, según se vea afectado el compartimento interno o externo.
– Trapecio-metacarpiana: llamada rizartrosis. Resulta muy dolorosa, dando lugar a limitaciones a la hora de manipular y pudiendo en algunas ocasiones requerir una solución quirúrgica. Es más frecuente en el sexo femenino.
– Interfalángicas distales de manos y pies: llamada enfermedad o nódulos de Heberden.
– Interfalángicas proximales de manos y pies: enfermedad o nódulos de Bourdach. Siempre que se dan estos nódulos se dan también los de Heberden, si bien, la aparición de nódulos de Heberden no implica los de Bourdach. En las manos pueden llegar a darse deformaciones importantes.
– Codos, hombros y tobillos: son articulaciones que raramente se ven afectadas. Suelen tener su origen en traumas repetidos en el ámbito laboral, o en deformidades post fracturas4.
Tratamiento:
El manejo de la artrosis está centrado en el tratamiento de sus manifestaciones clínicas. Cada paciente es distinto, por lo que debemos tener en cuenta las características especiales de cada uno y adaptar el tratamiento más conveniente a ellas.
Tratamiento sintomático:
El objetivo principal será aliviar el dolor, reducir al máximo la progresión de la enfermedad y evitar en lo posible la incapacidad funcional.
Dentro del tratamiento no farmacológico, la fisioterapia juega un papel muy importante para mantener la fuerza muscular y la movilidad articular, y por tanto, para enlentecer el desarrollo de la enfermedad. Es necesario restablecer el equilibrio entre las demandas mecánicas articulares y la capacidad funcional de la articulación. La educación sanitaria debe enseñar al paciente a vivir de acuerdo a sus articulaciones a prevenir posturas incorrectas sobrecargas y a realizar ejercicios adecuados.
Hay que planificar un programa de ejercicios para cada enfermo. Para complementar, podemos aplicar electroterapia (onda corta) y termoterapia (calor local), ya que pueden ayudar a aliviar el dolor. El calor que se aplica puede ser de diferentes orígenes como el infrarrojo, diatermia, parafina líquida, o bolsas de agua caliente. También se podrán usar aparatos ortopédicos para permitir un mejor movimiento.
El tratamiento farmacológico incluye las infiltraciones intraarticulares con corticoides y el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que controlan el dolor, empleando siempre la dosis mínima eficaz. Los AINE tópicos pueden ser útiles, como apoyo al tratamiento, en articulaciones superficiales. Si el dolor no remite con AINE y limita de forma considerable la actividad diaria, debe considerarse la utilización de Tramadol, ya sea solo o asociado a Paracetamol.
El tratamiento quirúrgico debe ser indicado por el reumatólogo e incluye diferentes procedimientos. Primero, si es factible la osteotomía (operación en la que se practican cortes en un hueso, de forma que el cirujano puede efectuar cambios en su posición. Se realiza con el fin de evitar la distribución irregular de cargas, que aliviará el dolor y limitará probablemente la progresión de la enfermedad. Si no es posible, habría que considerar la artroplastia o sustitución de la articulación por una prótesis, muy útil en la cadera y la rodilla.
La mayoría de prótesis se colocan en la cadera o la rodilla, aunque en estos últimos años la cirugía de prótesis en otras articulaciones (tobillo, hombro, muñeca, etc.) ha avanzado notablemente.
Los componentes protésicos están compuestos por un elemento metálico (aleaciones de cobalto, cromo, titanio…) que encaja exactamente en un plástico (polietileno).
En general los resultados de las prótesis de rodilla y cadera suelen ser excelentes, con mejoría o desaparición del dolor y una recuperación de la movilidad del enfermo. No obstante, pueden existir complicaciones como sufrir una infección, una luxación, etc. en un pequeño porcentaje de casos, generalmente inferior al 5%.
La duración de las prótesis de cadera y de rodilla es muy variable, pero puede durar más de 15 o 20 años.
Para frenar la evolución de la enfermedad, se han ensayado dos tipos de fármacos, los de efecto sintomático de acción lenta (SAL) y los llamados condroprotectores. Entre los primeros se encuentra el condroitín-sulfato o el ácido hialurónico, que alivian moderadamente el dolor semanas después de su aplicación, con lo que se consigue disminuir el consumo de AINE.
En los últimos tiempos han aparecido fármacos que parecen modificar el curso de la enfermedad (SYSADOA -Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteoarthritis-), como por ejemplo la Diacereína, el Ácido Hialurónico, el Condroitín Sulfato y el Sulfato de Glucosamina. Su efecto se inicia después de 2-3 semanas de tratamiento y persiste entre 2 y 6 meses tras cesar su administración (efecto remanente). Si bien, hay quien cuestiona su eficacia.
También es destacable la técnica del lavado articular, que permite, en muchos casos, un significativo alivio del dolor por periodos prolongados con una técnica sencilla y económica5.
Recomendaciones para el paciente:
- Llevar una dieta sana y equilibrada, cuidar siempre que el peso se aproxime al debido, y no lo sobrepase.
- Realizar al menos dos veces al día ejercicios isométricos (han debido ser enseñados por el fisioterapeuta).
La debilidad muscular ha sido identificada como un factor de riesgo potencial para el desarrollo de la enfermedad debido a que contribuye al aumento de la carga articular. Además, la presencia de la artrosis socava la integridad de la estructura y función de los músculos, lo que podría afectar aún más el proceso de la enfermedad. Por ello, es de suma importancia fortalecer los músculos mediante ejercicios isométricos, con los que las articulaciones no sufren estrés.
- Si el dolor aumenta repentinamente aplicar un automasaje con hielo.
- Nadar es un ejercicio recomendado, ya que al mismo tiempo que se fortalece la musculatura sin dañar la articulación aumenta la circulación sin sobrecarga articular.
- Practicar ejercicios de relajación para aprender a soltar al máximo la musculatura implicada en la articulación afectada6,7.
BIBLIOGRAFÍA
- GUÍA CLÍNICA “TRATAMIENTO MÉDICO EN PERSONAS DE 55 AÑOS Y MÁS CON ARTROSIS DE CADERA Y/O RODILLA, LEVE O MODERADA”.
- “Artrosis. Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento”. Sociedad Española De Reumatología (COR).
- www.wikipedia.com
- Apuntes de reumatología, artrosis. Dra Loreto Massardo Vega, Depto. de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile.
- Medical exercise. Disponible en: http://www.medical-exercise.com/patologias/artrosis.php
- Institut Ferran de Reumatología. 2018. Disponible en: http://www.institutferran.org/artrosis.htm
- eFisioterapia.net. Disponible en: http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=36
