Rigidez de codo tras fractura de olécranon. Descripción del caso clínico y objetivos terapéuticos

29 diciembre 2023

 

AUTORES

Mario Muñoz Ranz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La articulación del codo permite la flexión, extensión y pronosupinación del brazo, acciones fundamentales en la vida cotidiana, el trabajo y el deporte. Sin embargo, la rigidez del codo, caracterizada por la pérdida de movimiento, puede surgir debido a diversos factores, como lesiones traumáticas, degenerativas, discapacidades neuromusculares o periodos de inmovilización. En cualquier caso, el tratamiento inicial para abordar la rigidez del codo suele ser conservador, enfocado en recuperar la movilidad y la función articular, siendo para ello fundamental la fisioterapia. En este contexto, se presenta un caso clínico de una niña con rigidez de codo después de sufrir una fractura desplazada de olécranon. La evaluación física reveló una marcada restricción de movilidad en el codo y debilidad muscular; en cuanto a la palpación estructural, se detectó adherencias en la cicatriz y puntos dolorosos en el olécranon. El diagnóstico fisioterapéutico apuntó a retracción cápsulo-ligamentosa y debilidad muscular generalizada, y se propusieron objetivos de tratamiento que incluyen la recuperación de la movilidad articular, el fortalecimiento muscular y la liberación de adherencias entre otros para los cuales se propusieron diferentes procedimientos y estrategias terapéuticas desde el campo de la fisioterapia.

PALABRAS CLAVE

Terapia manual, fisioterapia, rigidez de codo, fracturas.

ABSTRACT

The elbow joint allows flexion, extension and pronosupination of the arm, fundamental actions in daily life, work and sport. However, elbow stiffness, characterized by loss of motion, can arise due to various factors, such as traumatic injuries, degenerative injuries, neuromuscular disabilities, or periods of immobilization. In any case, the initial treatment to address elbow stiffness is usually conservative, focused on recovering mobility and joint function, with physiotherapy being essential for this. In this context, a clinical case of a girl with elbow stiffness after suffering a displaced olecranon fracture is presented. Physical evaluation revealed marked mobility restriction at the elbow and muscle weakness; Regarding structural palpation, adhesions were detected in the scar and painful points in the olecranon. The physiotherapeutic diagnosis pointed to capsular-ligamentous retraction and generalized muscle weakness, and treatment objectives were proposed that included the recovery of joint mobility, muscle strengthening and the release of adhesions among others for which different procedures and therapeutic strategies were proposed from the field of physiotherapy.

KEY WORDS

Manual therapy, physiotherapy, elbow stiffness, fractures.

INTRODUCCIÓN

La articulación del codo es una de las estructuras anatómicas más cruciales del cuerpo humano, ya que desempeña un papel fundamental en la realización de una amplia variedad de actividades cotidianas y deportivas, además de ser vital en el ámbito laboral. Para comprender la importancia de esta articulación y la necesidad de abordar la rigidez del codo de manera efectiva, motivo principal de este caso clínico, es esencial considerar su anatomía y función.

La articulación del codo está formada por tres huesos principales: el húmero, el radio y el cúbito. Estos tres huesos se conectan en el codo, creando un conjunto altamente especializado que permite la flexión y extensión del brazo. La función de flexión y extensión es crucial para actividades cotidianas como alimentarse, vestirse, higiene personal, así como para realizar tareas laborales y deportivas que requieren un movimiento de agarre y lanzamiento. Por ejemplo, al doblar el codo, podemos acercar la mano a la boca para comer o beber, y al extender el codo, podemos alcanzar objetos en estanterías altas o lanzar una pelota. Además, la articulación del codo también juega un papel importante en la pronosupinación del antebrazo, lo que permite girar la palma hacia arriba o hacia abajo, lo que es fundamental en tareas que requieren fuerza y precisión, como el trabajo manual y deportes como el golf o el tenis entre otros.

La rigidez del codo, definida por la pérdida de movimiento en estas articulaciones, puede ser el resultado de varios factores, como lesiones traumáticas, cambios degenerativos debido al envejecimiento o enfermedades, discapacidades neuromusculares, entre otros1.

El tratamiento inicial para abordar la rigidez del codo generalmente es conservador, con el objetivo principal de recuperar la movilidad y función de la articulación2. Sin embargo, en situaciones en las que el tratamiento conservador no logra restablecer la función adecuada del codo, se puede recurrir a opciones quirúrgicas, como la artrólisis, para liberar adherencias y mejorar la movilidad de la articulación3. Esto es esencial para permitir a los pacientes recuperar la funcionalidad de su miembro superior y, en última instancia, mejorar su calidad de vida. En esta línea, se expone a continuación el caso clínico de una paciente con rigidez de codo tras fractura desplazada de olecranon, con el objetivo de ampliar la bibliografía y conocimiento al respecto de estos casos para su futuro mejor abordaje terapéutico desde la fisioterapia y de manera conservadora.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Anamnesis:

En cuanto a las características individuales del paciente, se trata de una niña de 10 años con una fisonomía atlética y un peso por debajo de lo esperado para su edad. Disfruta de una buena integración social y además de ser estudiante practica gimnasia rítmica.

Respecto a los síntomas actuales y motivo de consulta, la niña presenta hipomovilidad severa en la flexoextensión y pronosupinación del codo derecho, así como limitación generalizada también en la muñeca derecha, lo cual se desarrolló después de un período de enyesado que duró entre 2 y 3 meses. Su codo se encuentra rígido en una posición específica de inmovilización, con el codo flexionado a 90 grados y pronosupinación neutra, además muestra postura de protección y aprensión. Respecto al dolor, este está ausente en reposo, pero si experimenta molestias locales cuando intenta mover el codo, evaluadas en una Escala Visual Analógica (EVA) con un valor de 3; no hay variación diurna/nocturna.

Profundizando en la historia de la paciente, la rigidez del codo de la niña se origina tras sufrir una fractura en el olécranon con desplazamiento debido a una caída con impacto directo en dicha área desde una altura media. Para tratar esta lesión, fue sometida a una intervención quirúrgica que incluyó la reducción de la fractura y la fijación mediante material osteosintético. Posteriormente, se inmovilizó con un yeso que abarcaba desde el húmero hasta los metacarpos. Después de un mes, el material osteosintético fue retirado, y se la enyesó nuevamente. Tras la retirada del yeso, surgieron evidencias de rigidez en la articulación húmero-cubital, afectando tanto la flexoextensión como la pronosupinación del codo. Como resultado, el traumatólogo la derivó a un tratamiento de fisioterapia actual.

Por otro lado, en términos generales, el paciente tiene buen estado de salud, buenos hábitos nutricionales y no tiene consumo de tóxicos. Además, no posee antecedentes médicos relevantes ni familiares.

Posibles hipótesis:

Una vez visto lo anterior, podemos pensar en primer lugar como causa de la retracción y pérdida de movilidad actual alguna de las siguientes opciones, las cuales deberemos descartar o aceptar según la valoración posterior y la aportación de pruebas complementarias.

  • Retracción cápsulo-ligamentosa de la articulación del codo.
  • Consolidación imperfecta que produce callo vicioso y hace tope limitando la movilidad del codo (se recomienda solicitar radiografía y valorar con sensación terminal).
  • Edema generado en el traumatismo produce limitación de movimiento.
  • Anquilosis.

 

Inspección:

Se observa una posición evidente de flexión del codo y pronosupinación neutra debido a la inmovilización previa. Además, se aprecia una cicatriz en la región olecraniana, sin evidencia de edema ni enrojecimiento en la zona examinada. Se nota una disminución notable de la masa muscular, evidenciando un contraste bilateral en comparación con el lado no afectado. En suma, se aprecia una ligera tendencia al valgo de codo mayor en el codo afectado.

Valoración articular:

  • Codo afectado:
    • En la evaluación activa, se aprecia una restricción total de movimiento en flexoextensión y pronosupinación.
    • La evaluación pasiva revela una limitación idéntica a la activa, lo que sugiere un problema a nivel articular.
    • En el juego articular, se observa que el movimiento radio-humeral, cubito-humeral y radio-cubital (membrana interósea) están limitados.
    • En cuanto a la sensación terminal, se nota un deslizamiento dorsal limitado que genera cierto dolor, y la sensación terminal es firme y positiva.
  • Codo sano:
  • En la evaluación activa, se muestra una amplitud de movimiento de 140 grados en flexión, hiperextensión (con cierta laxitud), 90 grados en pronación y 80 grados en supinación.
  • La evaluación pasiva demuestra una amplitud de movimiento de 160 grados en flexión, hiperextensión, 100 grados en pronación y 90 grados en supinación.
  • En el juego articular, el deslizamiento es adecuado en las articulaciones radio-humeral, cubital-humeral y radio-cubital.
  • En relación a la sensación terminal, se observa que en extensión es dura, en flexión es blanda y elástica (muscular), y en pronosupinación es blanda y elástica (muscular).
  • Muñeca afectada:
  • En la evaluación activa, se presenta una limitación en la muñeca con 60 grados de flexión, 55 grados de extensión, 5 grados de desviación radial y 15 grados de desviación cubital.
  • La evaluación pasiva también muestra limitaciones, con 70 grados de flexión, 60 grados de extensión, 8 grados de desviación radial y 19 grados de desviación cubital.
  • El juego articular se encuentra limitado.
  • La sensación terminal es firme y positiva.
  • Muñeca sana:
  • En la evaluación activa del miembro superior sano, se observa una mayor amplitud de movimiento en la muñeca, con 90 grados de flexión, 80 grados de extensión, 15 grados de desviación radial y 25 grados de desviación cubital.
  • La evaluación pasiva muestra una amplitud similar de movimiento.
  • El juego articular en la muñeca está dentro de la normalidad, aunque se evidencia cierta laxitud.
  • La sensación terminal es firme y elástica.

 

Exploración muscular:

Se observan los siguientes hallazgos en la evaluación de la musculatura del paciente:

  • Flexión de codo (isométrico): Se detecta una contracción débil en comparación con el lado sano, acompañada de cierto dolor con una puntuación de 3 en la Escala Visual Analógica (EVA). El test de longitud sugiere en suma un acortamiento del bíceps.
  • Extensión de codo (isométrico): Se aprecia una contracción débil en comparación con el lado sano, igualmente asociada a cierto dolor con una puntuación de 3 EVA.
  • Pronosupinación (isométrico): Se evidencia una contracción débil en comparación con el lado sano, acompañada de un dolor con una puntuación de 4 EVA.
  • Flexo-extensión de muñeca: Se observa debilidad en la musculatura, calificada como 3-4 en la escala Daniels.
  • Desviación radial-cubital de muñeca: También se identifica debilidad muscular en la desviación radial-cubital de la muñeca, con una calificación de 3-4 en la escala Daniels.

 

Estos hallazgos en la exploración muscular sugieren una debilidad significativa y generalizada en los diferentes grupos musculares implicados, además de su función con dolor.

Palpación estructural:

En primer lugar, se notó una sensación de adherencia en la zona de la cicatriz. Además, se identificó un punto doloroso en el olécranon, con una puntuación de 4 EVA. Por el contrario, no se encontraron hallazgos anormales en la cabeza del radio ni en los epicóndilos lateral y medial. Al evaluar la musculatura, se detectaron adherencias entre los vientres musculares del antebrazo, especialmente a nivel del origen, pudiendo esto dar lugar a una pérdida de la funcionalidad.

Otras pruebas complementarias:

No aporta más pruebas complementarias más allá de la radiografía inicial, sin embargo, si sería recomendable y de gran utilidad una nueva radiografía de control para poder valorar el estado actual de la región así como su consolidación tras la retirada de la placa, a la vez que poder observar la presencia de posibles callos óseos. En caso de que esto fuera posible, la resonancia magnética nos aportaría aún más información sobre la presencia de posibles edemas y retracciones a nivel profundo, sin ser esta prueba estrictamente necesaria.

DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO

Con la información previa más la valoración realizada podemos señalar principalmente una restricción severa de la movilidad articular en las articulaciones radio-humeral, cubito-humeral y radio-cubital, atribuida a una retracción cápsulo-ligamentosa que afecta las estructuras periarticulares. Además, se observa una restricción leve en la movilidad articular de la articulación radiocarpiana y de la radio-cubital inferior. A nivel muscular, la musculatura flexora del codo presenta debilidad y acortamiento, mientras que se aprecia debilidad generalizada en la musculatura extensora del codo y la pronosupinadora del antebrazo. En suma, se identifican adherencias entre los vientres musculares del 1er y 2º radial, así como adherencias en la cicatriz post-quirúrgica. Estos hallazgos son fundamentales para guiar el enfoque terapéutico y rehabilitador necesario.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Una vez realizado el diagnóstico previo podemos señalar de forma principal los siguientes objetivos de tratamiento junto a las técnicas que pueden ser llevadas a cabo entre otras para su recuperación:

  • Recuperar la amplitud de movimiento fisiológico en el codo y muñeca. Se empleará principalmente cinesiterapia progresando desde los movimientos pasivos hasta los activos de forma progresiva y buscando finalmente los gestos funcionales. En suma, podemos emplear tracciones y desplazamientos articulares grado 3 para buscar un elongamiento capsuloligamentoso que nos permite progresar en este sentido.
  • Fortalecer la musculatura flexora, extensora del codo, pronosupinadora de antebrazo y flexo-extensora de muñeca. Empezaremos desde un trabajo isométrico buscando la menor aparición de dolor para finalmente progresar hacia ejercicios concéntricos y lastrados en todos los sentidos; será de gran importancia el trabajo domiciliado y supervisado con regularidad para una más rápida recuperación.
  • Elongar la musculatura flexora del codo. El uso de estiramientos mantenidos junto a técnicas de masaje clásico o funcional, así como el uso de termoterapia permitirá relajar la musculatura y buscar su estado correcto, siempre teniendo en consideración la restricción articular de cada fase.
  • Liberar adherencias generadas entre los tabiques musculares y de la cicatriz, para ello será de gran utilidad el uso de masoterapia intercompartimental, fibrólisis diacutánea o el uso de técnicas con ventosas a nivel de cicatriz.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Barco Laakso R, Antuña S. Elbow Stiffness. Rev esp. cir. ortop. traumatol. 2010; 54(2):126-135.
  2. Atiyeh BS. Nonsurgical Management of Hypertrophic Scars: Evidence-Based Therapies, Standard Practices, and Emerging Methods. Aesthetic Plast Surg. 2007; 31(5):468–92.
  3. Bustamante-Suárez de Puga D, Cebrián-Gómez R, Villegas-Robles E, Sanz-Reig J, Más-Martínez J, Verdú-Román CM, Morales-Santías M, Martínez-Giménez E. Rigidez postraumática de codo: resultados a corto plazo de la artrólisis artroscópica. Acta Ortopédica Mexicana 2017; 31(5):233-238.

 

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