Tratamiento no farmacológico del dolor crónico. Artículo monográfico

AUTORES

1. Ainhoa del Carmen Domingo Orihuela. Fisioterapeuta en Andalucía.
2. María Jesús Rueda Rodríguez. Fisioterapeuta en Andalucía.
3. Elisenda Paniello Royo. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Manuel Vallet Rodríguez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El dolor crónico afecta al 17-18% en la población española siendo uno de los principales motivos de consulta en la atención primaria. Su mal diagnóstico y tratamiento genera numerosos costes al sistema sanitario. Es necesario ofrecer un tratamiento adecuado a estos pacientes para reducir el dolor, mejorar la calidad de vida y evitar el derroche de recursos. El objetivo de este monográfico es exponer los tratamientos no farmacológicos del dolor crónico.

PALABRAS CLAVE

Dolor crónico, fisioterapia, tratamiento.

ABSTRACT

Chronic pain affects 17-18% of the Spanish population, being one of the main reasons for consultation in primary care. Its poor diagnosis and treatment generate numerous costs for the health system. It is necessary to offer adequate treatment to these patients to reduce pain, improve quality of life and avoid waste of resources. The objective of this monograph is to present non-pharmacological treatments for chronic pain.

KEY WORDS

Chronic pain, physiotherapy, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

Según la OMS, “El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con, o similar a la asociada con daño tisular real o potencial. El dolor crónico es un dolor que persiste o se repite durante más de 3 meses. El dolor crónico es multifactorial: factores biológicos, psicológicos y sociales contribuyen al síndrome de dolor”¹.

Hay dos tipos de dolor crónico: dolor crónico primario y dolor crónico secundario, que a su vez se subdivide en oncológico, postquirúrgico o postraumático, neuropático, orofacial o cefalea, visceral y musculoesquelético¹.

Cuando el dolor se cronifica deja de ser un síntoma y es considerado una enfermedad en sí mismo².

En España, entre el 17 y 18% de la población sufre dolor crónico³, por lo que unos de los principales motivos de consulta en los centros de atención primaria es el dolor⁴, se diagnostica y trata de forma inadecuada lo que produce un gran derroche de recursos tanto materiales como de personal⁵.

Debido a esta alta prevalencia y los grandes gastos que conlleva el dolor crónico, es interesante valorar el impacto que tiene en las personas que lo sufren y en su entorno. Con el objetivo de abordarlo de manera interdisciplinar para ofrecer el mejor tratamiento posible, mejorar la calidad de vida y reducir costes.

Evaluación:

Para un buen tratamiento es necesaria una evaluación adecuada, que permita definir bien el dolor del paciente. La evaluación del paciente con dolor crónico consta de varias partes:

1. Anamnesis e historia clínica: Es la parte más importante, se debe preguntar al paciente acerca del dolor y que lo defina lo mejor posible en todos sus ámbitos. En el dolor crónico hay que tener en cuenta el entorno social, familiar y económico en el que vive el paciente y cómo el dolor afecta a cada una de estas áreas y viceversa.
2. Exploración neurosensorial: Mapeo de áreas dolorosas. Explorar la sensibilidad y zonas de hiperalgesia y alodinia.
3. Exploración física: valorar la fuerza y movilidad articular
4. Cuestionarios: de dolor, de funcionalidad y calidad de vida, de estado psicológico y emocional, y de sueño.

5. Pruebas complementarias: pruebas de neuroimagen

Tratamiento:

El tratamiento del dolor crónico tiene un componente farmacológico y no farmacológico.

Medidas farmacológicas:

No existe ningún fármaco de referencia que haya demostrado efectividad en dolor crónico.

Hay gran controversia en el uso de opioides fuertes en dolor crónico, son recomendados en dolor no oncológico, pero con limitaciones⁶.

Los analgésicos comunes no derivados de la morfina y opioides débiles, se emplean para tratar el dolor crónico derivado de un proceso nociceptivo o dolor mecánico, respectivamente⁶.

Los antidepresivos además de tratar la ansiedad y depresión presente en muchas personas que padecen dolor crónico, también son utilizados por su función analgésica, sobre todo en dolor neuropático o cefaleas⁶.

En dolor crónico neuropático el tratamiento de elección son los antiepilépticos. También se usan en pacientes con migraña o la fibromialgia⁶.

Otros tratamientos de elección son parches de lidocaína, de capsaicina y los cannabinoides⁶.

Por otro lado, los ansiolíticos y las benzodiazepinas no han mostrado eficacia, por lo que no deben emplearse para tratar el dolor crónico⁶.

Medidas no farmacológicas:

El tratamiento no farmacológico está adquiriendo más relevancia a lo largo de los años, en complemento a los fármacos o de forma individual en ocasiones, se pueden plantear las siguientes intervenciones:

– Psicológica: En pacientes con fibromialgia son eficaces con evidencia moderada para reducir el dolor a medio y largo plazo, las intervenciones de autoconciencia afectiva y la entrevista motivacional para la adherencia al ejercicio⁷.

– Realidad virtual: En una revisión realizada en 2022 por Grassini, S. et al.⁸, en pacientes con dolor crónico de cuello y espalda, se concluyó que la realidad virtual reducía la intensidad del dolor, sin diferencias con terapias como el ejercicio físico o láser.

– Fisioterapéutica:

o Terapias pasivas: En pacientes con fibromialgia, contamos con varias técnicas que reducen el dolor a corto plazo, con fuerte evidencia encontramos la terapia manual y la punción seca. Con evidencia moderada encontramos láser, balneoterapia, y ultrasonido en combinación con electroterapia⁷.

En cuanto a la electroterapia, en una revisión actual realizada por Johnson, M. I. et al.⁹, se concluyó que la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) es efectiva en la reducción del dolor en pacientes tanto agudos como crónicos, no hay diferencias significativas entre la baja y alta frecuencia, ambas son efectivas.

En dolor músculo esquelético crónico según una revisión realizada en 2021 por El-Tallawy, S. et al.¹⁰, se recomienda TENS, crioterapia y aplicación de calor para la reducción del dolor. El tratamiento con TENS tiene eficacia demostrada para reducir el dolor en osteoartritis y dolor neuropático. La acupuntura también es efectiva pero no hay evidencia de que sea mejor que otros tratamientos.

En pacientes con dolor neuropático periférico, según una revisión realizada por Liampas, A. et al. en 2020¹¹, son efectivas con fuerte evidencia terapias como estimulación espinal, estimulación magnética transcraneal, TENS y magnetoterapia. También se podría utilizar acupuntura con una evidencia débil.

o Ejercicio físico: En pacientes con fibromialgia hay fuerte evidencia de que el ejercicio físico mejora el dolor. En una revisión realizada en 2022 por Hernando-Garijo, I. et al.⁷, se demostró con fuerte evidencia que ejercicio de fuerza, natación y otros ejercicios acuáticos reducen el dolor a corto plazo. Con evidencia moderada y efecto a corto plazo encontramos videojuegos que impliquen ejercicio, baile y ejercicio combinado. A medio largo plazo es efectiva la terapia acuática y el ejercicio combinado, en solitario o acompañado de otras técnicas como terapia manual y educación del paciente.

En pacientes con dolor musculoesquelético crónico, los ejercicios recomendados son de estiramiento y fuerza. También se podrían incluir ejercicios activo-asistidos, activos y de relajación¹⁰.

– Educación en neurociencia del dolor: En pacientes con dolor lumbar crónico es efectiva la educación en neurociencia del dolor a corto plazo. Los efectos de esta intervención se mantienen en el tiempo al combinarla con ejercicio terapéutico, según una revisión realizada en 2021 por Ramós-Martín, G. et al.¹².

La mayoría de las terapias mencionadas anteriormente además de disminuir la intensidad del dolor, tienen efectos positivos en el sueño y la fatiga, la mejora de la funcionalidad, los aspectos psicológicos como son la ansiedad y depresión, y la disminución de la discapacidad. Todas las intervenciones abordan al individuo en su conjunto y por ello tienen efectos en varias esferas⁷.

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