Desgarros del manguito rotador. Monográfico

AUTORES

1. Jorge Azanza Pardo. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Ana José Omiste Sanvicente. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. María Salas Elboj Saso. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. María Carmen Gracia Sen. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Laura Elfau Gracia. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. María Teresa Audina Bentué. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

El manguito rotador es una estructura anatómica esencial compuesta por músculos y tendones que estabilizan y facilitan el movimiento en la articulación del hombro. Los trastornos del manguito rotador, incluyen los desgarros que pueden provocar dolor, debilidad y movilidad limitada. Estas condiciones pueden surgir de lesiones traumáticas o cambios degenerativos, siendo el envejecimiento y el esfuerzo repetitivo factores de riesgo importantes. El diagnóstico de estos trastornos generalmente implica una combinación de evaluación clínica, examen físico, técnicas de imagen y evaluaciones funcionales. Las opciones de tratamiento van desde métodos conservadores, que incluyen fisioterapia y manejo farmacológico, hasta intervención quirúrgica en casos graves.

PALABRAS CLAVE

Manguito rotador, desgarros, diagnóstico, tratamiento.

ABSTRACT

The rotator cuff is an essential anatomical structure composed of muscles and tendons that stabilize and facilitate movement in the shoulder joint. Rotator cuff disorders, including tears, can lead to pain, weakness, and restricted movement. These conditions may arise from traumatic injuries or degenerative changes, with aging and repetitive strain being significant risk factors. The diagnosis of these disorders typically involves a combination of clinical evaluation, physical examination, imaging techniques, and functional assessments. Treatment options range from conservative methods, including physical therapy and pharmacological management, to surgical intervention in severe cases

KEY WORDS

Rotator cuff, tears, diagnosis, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

El manguito rotador es el término anatómico que se refiere al grupo de músculos y sus tendones que se insertan en el húmero. Formado por los músculos supraespinoso (responsable de la abducción del brazo), infraespinoso (rotación externa), subescapular (rotación interna) y redondo menor (rotación externa). Este grupo muscular juega un papel fundamental en la estabilidad y movilidad de la articulación glenohumeral. Los trastornos del manguito rotador afectan los tendones y músculos que forman esta estructura en el hombro siendo los principales:

• Tendinopatía del manguito rotador: Es una inflamación o degeneración de los tendones del manguito, generalmente causada por uso excesivo, microtraumatismos repetitivos o envejecimiento.

• Desgarros de espesor parcial: Afectan solo una parte del grosor del tendón, sin involucrar toda su estructura. Pueden ser el resultado de un trauma o de cambios degenerativos.

• Desgarros de espesor total: En este caso, el tendón se encuentra completamente roto, lo que puede generar dolor significativo, pérdida de fuerza y limitación del movimiento.

• Artropatía por desgarro del manguito rotador: Es un desgarro crónico que puede dar como resultado la migración superior de la cabeza humeral, causando desgaste articular y artritis a largo plazo.

La etiología de los desgarros en el manguito rotador puede ser multifactorial y se clasifica principalmente en dos categorías: traumática y degenerativa.

Los desgarros traumáticos son causados por un evento externo, como una lesión o un accidente. Estos desgarros pueden ocurrir de forma aguda debido a un esfuerzo excesivo o a un golpe directo en el hombro¹. Los desgarros degenerativos en el manguito rotador suelen ser causados por el desgaste y desarrollarse de manera progresiva. Factores como el envejecimiento, que reduce la elasticidad de los tendones, la compresión subacromial (estrechamiento del espacio por donde pasan los tendones), la disminución del flujo sanguíneo y el desequilibrio muscular contribuyen al debilitamiento de los tendones, haciéndolos más susceptibles a la rotura. Los desgarros degenerativos son más comunes a partir de los 40 años, con una prevalencia creciente en personas mayores².

En estudios sobre la evolución natural de estos desgarros, se observó que, tras cinco años, la mitad de los desgarros completos aumentaron de tamaño, mientras que un tercio de los desgarros parciales progresaron a completos^3,4.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de sospecha de esta patología se basa fundamentalmente en la clínica y en la exploración. La evaluación de los desgarros del manguito rotador involucra un enfoque clínico y diagnóstico que incluye la historia clínica, examen físico, pruebas especiales y técnicas de imagen. El objetivo es determinar la gravedad del desgarro y su localización para adaptar la mejor opción de tratamiento.

En los desgarros atraumáticos o degenerativos del manguito rotador suelen comenzar con dolor lateral difuso en el hombro de forma progresiva, aunque algunos casos pueden ser asintomáticos. Este dolor puede intensificarse durante la noche, afectando el sueño, y se verá exacerbado al realizar según qué movimientos dependiendo del tendón lesionado. Por ejemplo, en actividades como levantar o alcanzar objetos por encima de la cabeza o gestos por detrás de la espalda, como vestirse. Aparte del dolor, también puede observarse debilidad al elevar el brazo por encima del nivel del hombro.

La evaluación física incluye inspección de la cintura escapular para detectar atrofia muscular, asimetrías, calidad en los movimientos y mecánica escapular. Se mide el rango de movimiento activo, que suele estar limitado en los planos de abducción, flexión y rotación externa, y el pasivo, que puede ser normal, pero doloroso⁵. Se han descrito diversas maniobras diagnósticas, aunque su precisión diagnóstica puede ser baja, pueden servir de ayuda para tener una visión más amplia en la valoración y a la evaluación de modificación de síntomas⁶.

• Prueba de Jobe (o «empty can»): Evaluación de la rotación del hombro y la resistencia del músculo supraespinoso. El paciente está sentado y el terapeuta se encuentra frente a él. Los hombros están en flexión de 90º en el plano escapular, con los codos extendidos y los hombros en rotación interna (pulgares hacia abajo). Se le pide al paciente que realice un movimiento de elevación de los brazos, mientras se aplica resistencia en la muñeca. El resultado es positivo si se presenta dolor.

• Prueba de Neer: El paciente se encuentra en sedestación o bipedestación. El terapeuta realiza una elevación pasiva del brazo en flexión, abducción y rotación interna, mientras bloquea la escápula para impedir su movimiento. El resultado es positivo si se presenta dolor. El dolor indica posible pinzamiento del manguito rotador.

• Prueba de Hawkins-Kennedy: el paciente está en sedestación o bipedestación y el terapeuta en frente. Se coloca el brazo en 90º de flexión de hombro y codo y se hace RI pasiva. Positivo si aparece dolor. El dolor sugiere un pinzamiento del tendón.

• Prueba de Lift-off: El paciente trata de levantar la mano de la espalda mientras el examinador observa la capacidad de realizar este movimiento, lo que puede señalar un desgarro del músculo subescapular.

El diagnóstico por imagen incluye la radiografía, ecografía y resonancia magnética. Aunque las radiografías simples no permiten diagnosticar los desgarros en sí, pueden ser útiles para revelar otras causas de dolor como artritis, cambios en la forma del acromion, luxación, y en desgarros crónicos grandes, signos como migración de la cabeza humeral.

La ecografía y la resonancia magnética son útiles para confirmar el diagnóstico y evaluar detalles como tamaño del desgarro, retracción del tendón, atrofia muscular e infiltración grasa. Aunque ambas técnicas tienen similar sensibilidad y especificidad para desgarros completos, en casos de desgarros parciales, la precisión de estas imágenes es menor. Serán una herramienta útil, además de para conocer la severidad del daño, en aquellas situaciones donde se valora el tratamiento quirúrgico⁷.

Además de la exploración física y las pruebas de imagen, se pueden realizar evaluaciones funcionales para determinar cómo el desgarro afecta la vida diaria del paciente. Es importante evaluar posibles factores psicosociales que puedan estar contribuyendo al dolor del paciente. Esto puede incluir escalas de dolor y funcionalidad: cuestionarios como el «American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Score» o el «Simple Shoulder Test» para evaluar la intensidad del dolor y la limitación funcional.

TRATAMIENTO:

Podemos dividir la estrategia de tratamiento entre conservador o quirúrgico. La mayoría de los casos de desgarros degenerativos sintomáticos pueden manejarse mediante tratamiento conservador.

Si bien existe consenso en que las lesiones traumáticas agudas del manguito rotador suelen requerir tratamiento quirúrgico, especialmente en pacientes activos, para prevenir complicaciones a largo plazo, como retracción del tendón, atrofia y degeneración grasa. En estos casos un tratamiento conservador, en caso de no tener éxito, condicionar las opciones de reparación secundaria de forma negativa⁸.

Fisioterapia:

La fisioterapia desempeña un papel crucial en el tratamiento de déficits funcionales en pacientes con desgarros del manguito rotador, enfocándose en reducir el dolor, restaurar el rango de movimiento, fortalecer los músculos periescapulares, y mejorar la fuerza y resistencia del manguito rotador, restaurando la función.

Dependiendo de la gravedad de la lesión, la fisioterapia puede ser suficiente para permitir la recuperación sin necesidad de cirugía, o puede ser una parte integral de la rehabilitación postquirúrgica para asegurar la recuperación y reducir secuelas.

A modo de ejemplo podemos estandarizar un tratamiento de fisioterapia en tres fases atendiendo a distintos objetivos en cada una de ellas.

Fase Inicial: Control del Dolor. Restaurar el rango de movimiento pasivo (PROM) del hombro. Normalizar el rango de movimiento (ROM) del hombro mediante técnicas manuales, que incluyen movilizaciones articulares, movilizaciones de tejidos blandos y técnicas de liberación activa.

Fase Intermedia: Recuperación del Movimiento Activo y Fortalecimiento Inicial. Alcanzar un rango de movimiento activo completo (AROM). Mostrar un mínimo de 4/5 de fuerza en los músculos clave: rotadores internos, rotadores externos, serrato anterior, trapecio medio e inferior. Incrementar la flexibilidad del hombro y mejorar el movimiento escapulohumeral. Eliminar el dolor en reposo y disminuir el dolor durante las actividades diarias.

Fase Avanzada: Fortalecimiento Progresivo y Entrenamiento Funcional. Mostrar un mínimo de 4+/5 de fuerza en los músculos principales. Mantener la flexibilidad del hombro. Mejorar la propiocepción y normalizar el movimiento escapulohumeral sin patrones de sustitución. Regresar a las actividades normales de la vida diaria, deportes o trabajo sin limitaciones.

En estudios observacionales, dentro del primer año, más del 80% de los pacientes tratados con fisioterapia informaron menos dolor y mejor función⁹.

Tratamiento farmacológico:

El tratamiento farmacológico se centra en el control del dolor musculoesquelético, que se combate con antiinflamatorios no esteroides (AINE) de uso tópico y oral, junto con la infiltración de glucocorticoides.

Las inyecciones de glucocorticoides (junto con anestésicos locales) proporcionan alivio del dolor a corto plazo en pacientes con estos trastornos. Las pautas clínicas respaldan el uso de una sola inyección para brindar alivio del dolor, lo que permite que el paciente inicie un programa de fisioterapia o continúe con sus actividades diarias sin el dolor intenso¹⁰. Muchas veces, los desgarros del manguito rotador van acompañados de tendinitis o bursitis y los glucocorticoides pueden ser efectivos para tratar estas condiciones inflamatorias secundarias. Estas inyecciones se realizan generalmente con acceso subacromial, bien sea mediante la palpación de estructuras anatómicas o, en algunos centros, guiado por ecografía.

A pesar del aumento del uso de terapias biológicas, como plasma rico en plaquetas, la falta de datos sólidos de ensayos controlados, indican que actualmente no hay evidencia concluyente para su uso en los trastornos del manguito rotador¹¹.

Cirugía:

La cirugía no suele ser el tratamiento inicial para los desgarros degenerativos del manguito rotador. Se puede considerar en pacientes cuya condición no mejora y persisten los síntomas de dolor importante o pérdida de fuerza a pesar del programa de rehabilitación.

La cirugía, generalmente artroscópica, consiste en reparar el tendón desgarrado y fijarlo al húmero para facilitar la curación de los tejidos blandos adyacentes al hueso. La consecución de un tejido cicatricial tendón-hueso potente aporta fuerza suficiente con buenos resultados funcionales. La capacidad regenerativa del tendón es limitada, siendo el hueso el que desempeña un papel crucial al suministrar las células y factores necesarios para favorecer la cicatrización⁸. Las complicaciones postoperatorias son raras, siendo la rigidez postquirúrgica (que suele responder a fisioterapia) la más común, presentándose en aproximadamente el 10% de los pacientes, mientras que complicaciones graves como trombosis venosa profunda e infecciones son menores al 1%¹².

La satisfacción y los resultados funcionales tras la reparación del manguito rotador son altos. Pero es muy difícil la recuperación completa. Si bien se suele recuperar la movilidad normal y mejorar el dolor, la recuperación de la fuerza es difícil de lograr, con peor pronóstico en las roturas extensas⁸.

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