AUTORES
- Víctor Aparicio Úbeda. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Leticia Izquierdo Valiente. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Mar Sanz Martínez. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- María Magdalena Gaudioso Anguas. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Elena Calvo Santacruz. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Ángela Andrés Lorente. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
La tendinopatía rotuliana es una lesión por sobrecarga común en deportes de salto de alto impacto. Puede ser causada por factores intrínsecos al tendón, extrínsecos o una combinación de ambos, lo que hace que en ocasiones sea difícil de manejar con éxito.
En este caso clínico se realiza un programa de ejercicios, TENS, Kinesiotape, Ultrasonido y Punción seca, cuya evaluación arroja resultados positivos tanto en mejoría de la función como en mejoría del dolor.
Aunque se han descrito muchos métodos no existe consenso sobre cuál es el óptimo para el manejo de la tendinopatía rotuliana, más allá del ejercicio excéntrico que se muestra como el punto clave para mejorar la función y disminuir el dolor.
PALABRAS CLAVE
Tendinopatía Rotuliana, tendón, patelar.
ABSTRACT
Patellar tendinopathy is a common overload injury in high impact jumping sports. It can be caused by factors intrinsic to the tendon, extrinsic or both, which makes it sometimes difficult to manage successfully.
In this clinical case, an exercise program, TENS, Kinesiotape, Ultrasound and Dry Needling is carried out, the evaluation of which yields positive results in both function improvement and pain improvement.
Although many methods have been described, there is no consensus on which is the best for managing patellar tendinopathy, beyond eccentric exercise, which is shown to be the key point to improve function and pain reduction.
KEY WORDS
Patellar Tendinopathy, tendon, patella.
INTRODUCCIÓN
La tendinopatía rotuliana, también conocida como rodilla de saltador, es una lesión por sobrecarga común que se observa con frecuencia en deportistas jóvenes que practican deportes de salto de alto impacto, como fútbol, voleibol o baloncesto1,2. La prevalencia de la tendinopatía rotuliana es relativamente alta, los deportistas masculinos se ven afectados con el doble de frecuencia que las femeninas. La edad no juega un papel significativo en cuanto a la presentación de síntomas2.
La tendinopatía rotuliana puede ser causada por una variedad de factores extrínsecos (cargas elevadas en los tendones debido al ejercicio o períodos cortos de recuperación después de una sobrecarga mecánica), intrínsecos (mala alineación, rigidez muscular, desequilibrio muscular) o una combinación de varios de esos factores2.
Hay acuerdo en la literatura sobre que el tendón rotuliano es particularmente vulnerable a las lesiones y, a menudo, difícil de manejar con éxito3.
Para facilitar la mejora de la función y disminuir el dolor, el tratamiento inicial de la tendinopatía rotuliana suele ser conservador. Las intervenciones tradicionales pueden incluir entrenamiento excéntrico, crioterapia, vendaje patelar, antiinflamatorios orales, agentes inyectables, fonoforesis, iontoforesis, aparatos ortopédicos, ultrasonido terapéutico y ondas de choque extracorpóreas1, 2.
El tratamiento quirúrgico puede indicarse si el tratamiento conservador seguido cuidadosamente no tiene éxito después de 3 a 6 meses3.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
En la anamnesis se recogen los siguientes datos:
La paciente es una mujer de 22 años cuya ocupación es ser estudiante. Practica baloncesto de modo aficionada 3 veces por semana. No ha presentado lesiones en la rodilla anteriormente. Acude por primera vez a fisioterapia aproximadamente 1 mes después del inicio de las molestias en la rodilla, que se han convertido en dolor, por imposibilidad para realizar actividades deportivas.
VALORACIÓN DE FISIOTERAPIA
El diagnóstico se basa en la aparición de dolor sobre el tendón en tareas con la extremidad en carga y en la pérdida de función. Para confirmar el diagnóstico se realiza la siguiente exploración:
- Inspección Visual: Observar si aparece valgo, varo o recurvatum de rodillas. Observar si aparece atrofia del cuádriceps, que suele ser más destacada en vasto interno.
- Palpación: De la rótula y del tendón. Suele aparecer dolor en la palpación del polo inferior de la rótula.
- Balance Muscular: Del musculo cuádriceps. Valorar dolor en contracción contra resistencia.
- Balance Articular: De la movilidad activa y pasiva femorotibial en carga y en descarga. De la movilidad pasiva femoropatelar.
- Dolor: Mediante el Cuestionario VISA-p; Que evalúa el dolor en actividades que implican carga sobre el tendón rotuliano.
Hallazgos en la exploración:
- Inspección visual: Atrofia del cuádriceps.
- Palpación: Dolor en el polo inferior de la rótula.
- Balance Muscular: Dolor en contracción contra resistencia a la extensión de rodilla. 4+/5 Daniels.
- Balance Articular: Conserva balance articular femorotibial con dolor en flexión máxima tanto activa como pasiva en carga y en descarga. Dolor en movilidad pasiva femoropatelar por contacto con el polo inferior de la rótula.
- Dolor: 42 puntos en Cuestionario VISA-p.
TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
El tratamiento se desarrolla en 5 semanas, con dos sesiones semanales hasta un total de 10 sesiones. Los objetivos principales son disminuir el dolor y recuperar la práctica del deporte de modo indoloro.
El programa consta de ejercicios progresivos de fortalecimiento de los músculos isquiotibiales, tríceps sural y de cuádriceps4 como método principal para recuperar la función, y de TENS, Kinesiotape, Punción seca y Ultrasonidos como terapias para disminuir el dolor.
Los ejercicios se realizan de modo progresivo, iniciando con contracciones isométricas del siguiente modo; 5 series de repeticiones de 45 segundos al 70-80% de resistencia máxima con la rodilla flexionada a 60º de manera diaria. Una vez que el dolor deja progresar se realizan contracciones isotónicas, en series de 8 repeticiones de extensión de rodilla. Finalmente se añaden ejercicios pliométricos de carga y carrera, como son la sentadilla con salto o los multisaltos, en series de 10 repeticiones.
Las terapias para disminuir el dolor se realizan del siguiente modo:
- TENS 15 minutos en tendón rotuliano.
- Kinesiotape mediante la técnica en Y inferior. Esta técnica se realiza comenzando justo por debajo de la tuberosidad tibial mediante un anclaje sin tensión Se aplica un 25% de tensión en el polo inferior de la rótula, después el paciente se coloca en flexión máxima de rodilla y aplicamos cada una de las tiras de la Y alrededor de cada borde de la rótula con una tensión del 15-25%5. Se aplica la mitad de las sesiones, mantenido en la semana 5 días puesto y 2 días sin colocar.
- Punción Seca en el músculo cuádriceps, alternando el día de realización con el kinesiotape.
- Ultrasonido sobre el tendón rotuliano, alternando el día de realización con el kinesiotape.
RESULTADOS
Al realizar una revaloración de fisioterapia se obtienen los siguientes hallazgos: disminución de la atrofia del cuádriceps, no dolor en palpación del tendón rotuliano, balance muscular 5/5 Daniels con leve molestia en contracciones máximas en carga de rodilla, balance articular completo indoloro, puntuación 84 en cuestionario VISA-p.
DISCUSIÓN
En la bibliografía revisada se ha encontrado variabilidad en cuanto a que tratamiento de fisioterapia resulta óptimo para la tendinopatía rotuliana. A continuación, exponemos las conclusiones de los autores consultados:
El ejercicio y la carga del tendón parecen demostrar efectos positivos en los cambios histológicos y la reducción de la percepción del dolor1.
Los ejercicios excéntricos se han utilizado ampliamente para tratar la tendinopatía rotuliana y son efectivos para maximizar la función de los deportistas con el tiempo, pero generalmente se toleran mal en las primeras 2-4 semanas debido a un aumento en los niveles de dolor1.
El fortalecimiento muscular excéntrico ha demostrado ser particularmente efectivo cuando se realiza en una superficie inclinada2, 6.
El ejercicio físico, y en particular el ejercicio excéntrico, es el tratamiento de elección para los pacientes que sufren de tendinopatía rotuliana3. El ejercicio físico excéntrico ha mostrado mejores resultados que los tratamientos convencionales como la iontoforesis, ultrasonidos y Cyriax entre otros6.
Varios estudios sugieren que el ejercicio isométrico tiene efectos antinociceptivos, que producen la reducción del dolor. La evidencia actual apoya el uso de contracciones isométricas e isotónicas para reducir el dolor. Hay que tener en consideración la utilización de ejercicios isométricos o ejercicios isotónicos de carga progresiva, porque muestran una reducción del dolor inmediatamente después de realizarlos y a las 4 semanas de seguimiento1.
Un programa intenso de entrenamiento de resistencia lento mostró una reducción significativa de la rigidez del tendón y efectos similares en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana2.
Unos autores realizaron un estudio aleatorizado que comparaba un programa de ejercicio de carga progresiva del tendón frente a un programa solo de ejercicios excéntricos. En este estudio se observa que la diferencia media en la puntuación de escala VISA-p no es significativa a las 12 semanas, pero si lo es a las 24 semanas. Sugieren que la superioridad del programa de ejercicio de carga progresiva es debida a la introducción de ejercicios isométricos, que se considera que reducen inmediatamente el dolor y facilitan el fortalecimiento muscular mediante ejercicios excéntricos en la fase posterior, debido a una disminución del dolor7.
Un estudio que comparaba la aplicación de punción seca combinada con ejercicios excéntricos frente a un programa exclusivo de ejercicios excéntricos muestra que la punción seca combinada con un programa de ejercicio excéntrico no es más efectiva que un programa de ejercicio excéntrico solo para mejorar la discapacidad y el dolor en pacientes con tendinopatía rotuliana ni a corto plazo (10 semanas) ni a medio plazo (22 semanas)6.
Según algunos autores actualmente no hay evidencia sobre la eficacia del ultrasonido de baja intensidad pulsado en el tratamiento de los síntomas de la tendinopatía rotuliana8.
Un autor realizo un estudio aleatorizado comparando el uso de ondas de choque y placebo en pacientes con síntomas de tendinopatía de 3 a 12 meses de duración. El único beneficio encontrado fue una mejora subjetiva mientras que otros parámetros objetivos no mejoraron3.
Un estudio de cohorte prospectivo observacional examinó la utilidad de un vendaje de kinesiotape con una tira en Y facilitadora del músculo en el vasto medial del cuádriceps y una tira en I correctiva del tendón en el tendón rotuliano es eficaz para disminuir el dolor de la tendinopatía rotuliana9.
Otro estudio realizó la comparación del tratamiento quirúrgico frente al entrenamiento excéntrico. No se demostró ninguna ventaja del tratamiento quirúrgico en comparación con el entrenamiento de fuerza excéntrico. Por ello afirman que se debe realizar entrenamiento excéntrico durante 12 semanas antes de considerar la intervención quirúrgica3.
El cuestionario VISA-p se muestra fiable para evaluar la gravedad de la tendinopatía rotuliana. Por lo tanto, tiene potencial para ayudar en la clínica y en la investigacion10.
CONCLUSIONES
Como conclusión general, la tendinopatía rotuliana es un trastorno común y doloroso. Aunque se han descrito muchos métodos de tratamiento diferentes, no existe un consenso sobre el tratamiento óptimo para esta afección. El ejercicio y la carga del tendón se muestran como la mejor intervención para disminuir el dolor del tendón rotuliano y maximizar la función.
BIBLIOGRAFÍA
- Vang C, Niznik A. The effectiveness of isometric contractions compared with isotonic contractions in reducing pain for in-season athletes with patellar tendinopathy. Journal of Sport Rehabilitation 2021 Mar;30(3):512-515.
- Niering M, Muehlbauer T. Effects of Physical Training on Physical and Psychological Parameters in Individuals with Patella Tendinopathy: A systematic review and Meta-Analysis. Sports 2021 Jan;9(1):12.
- Rodriguez-Merchan EC. The treatment of patellar tendinopathy. J Orthop Traumatol. 2013 Jun; 14(2): 77–81.
- J Plaja. Analgesia por medios físicos. 1ª Ed. Interamericana. 2003.
- Kase K, Kase T, Wallis J. Clinical Therapeutic Applications of the KineoTaping Method. 2ª Edición. 2003.
- Lopez-Royo MP, Rios Diaz J, Galan-Diaz RM, Herrero P, Gomez-Trullen EM. A Comparative Study of Treatment Interventions for Patellar Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. Elsevier Archives of Physical Medicine and Rehabilitation Volume 102, Issue 5, May 2021, Pages 967-975.
- Breda SJ, Oei EHG, Zwerver J, Visser E, Waarsing E, Krestin GP, de Vos RJ. Effectiveness of progressive tendon-loading exercise therapy in patients with patellar tendinopathy: a randomised clinical trial. Br J Sports Med 2021 May; 55(9): 501–509.
- Warden SJ, Metcalf BR, Kiss ZS, Coock JL, Purdam CR, Benell KL, Crossley KM. Low-intensity pulsed ultrasound for chronic patellar tendinopathy: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Rheumatology, Volume 47, Issue 4, April 2008, Pages 467–471.
- Tamura K, Resnick PB, Hamelin BP, Oba Y, Hetzler RK, Stickley CD. The effect of Kinesio-tape® on pain and vertical jump performance in active individuals with patellar tendinopathy. Elsevier Journal of Bodyworl and Movement Therapies. Volume 24, Issue 3, July 2020, Pages 9-14.
- Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Harcourt PR, Wark JD. The VISA score: an index of severity of symptoms in patients with jumper’s knee (patellar tendinosis). Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. J Sci Med Sport 1998 Jan;1(1):22-8.
