AUTORES
- Ani Khachatryan Sirakanyan. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Marta Mur Irízar. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- David Guallar García. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Nuria Céspedes Fanlo. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Lorien Bovio Albasini. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Laura Herrero Martin. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
La fisiología del recién nacido es inmadura y cambiante, y esto tiene importantes implicaciones para su manejo anestésico. Dada la inmadurez de su sistema respiratorio, con una caja torácica flexible y un parénquima pulmonar más rígido, hay mayor tendencia al colapso pulmonar. A nivel cardiovascular, la transición de un sistema circulatorio cerrado a uno abierto redunda en que si no se da este cambio de forma óptima puede darse a lugar un síndrome de hipertensión pulmonar persistente. Todavía se discute si la anestesia general puede tener efectos deletéreos en un sistema nervioso en desarrollo, y actualmente se recomiendan las menores dosis posibles. Es importante tener en cuenta la mayor facilidad que tienen los recién nacidos para la pérdida de calor, así como mayor riesgo de hipoglucemia y deshidratación, es por ello por lo que cada vez más las nuevas guías abogan por tiempos de ayuno menos restrictivos.
PALABRAS CLAVE
Neonato, fisiología, anestesia, sistema respiratorio, sistema circulatorio, sistema nervioso, temperatura, ayuno.
ABSTRACT
Neonatal physiology is dynamic and immature, presenting significant challenges from an anaesthetic perspective. Due to their more compliant thoracic wall and less elastic lungs, neonates are prone to lung collapse. From a cardiovascular standpoint, the transition from fetal to postnatal circulation is critical; failure in this process can result in persistent pulmonary hypertension. The potential deleterious effects of general anaesthesia on the developing nervous system remain a topic of debate, though the current consensus emphasizes administering the lowest effective dose. Additionally, neonates are at greater risk of hypothermia, hypoglycemia, and dehydration, which is why recent guidelines advocate for less restrictive preoperative fasting times.
KEY WORDS
Neonate, physiology, anaesthesia, respiratory system, circulatory system, nervous system, temperature, fasting.
INTRODUCCIÓN
Una de las tareas más desafiantes para todo anestesiólogo es proveer una técnica anestésica segura para un paciente recién nacido.
Hay que tener una noción profunda de la fisiología del recién nacido, su especial farmacocinética y farmacodinamia así como su anatomía. Una de las características de su fisiología es lo rápidamente cambiante que es en comparación a los adultos, por lo que debemos tener el conocimiento y las herramientas adecuadas para anticiparnos a estos cambios1.
OBJETIVO
La anestesiología pediátrica sigue siendo una esfera en desarrollo, y presentan especial distinción el grupo poblacional de los neonatos. El objetivo del presente escrito fue realizar una revisión acerca de las características principales de la fisiología del neonato y, con ello, entender su aplicación en su manejo anestésico.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una revisión mediante Pubmed©, utilizando los términos de “neonate”, “physiology”, y “anesthesia”, conformando con los conectores algoritmos de búsqueda de: “neonates AND anesthesia AND physiology”. Los criterios de inclusión fueron artículos recientes desde el año 2015, en humanos, y que se enfocarán en los términos fisiológicos y anestésicos del paciente neonato. Finalmente se han utilizado para la presente revisión un total de 6 artículos. Los resultados se discutirán a continuación.
RESULTADOS
SISTEMA RESPIRATORIO:
El sistema respiratorio tiene que someterse a un cambio fisiológico muy importante en el paso de la vida fetal a neonatal en segundos. La caja torácica del neonato es flexible para poder pasar por el canal del parto, con poca calcificación de los huesos1.
Por otra parte, los pulmones de los recién nacidos están llenos de alveólos inmaduros con escasa elastina, lo que los hace rígidos y difíciles de inflar1.
Esta combinación de pared torácica flexible junto a pulmones rígidos redunda en una mayor tendencia al colapso pulmonar1.
En respiración espontánea, los neonatos compensan su mecánica pulmonar inmadura con respiraciones rápidas sin pausa espiratoria1.
Por ello es común que se hagan ejercicios de reclutamiento alveolar tras cada periodo de apnea, y se mantenga un valor de PEEP óptimo durante la ventilación mecánica1.
Curiosamente, si se relativiza según el peso corporal, la CRF suele ser constante desde el nacimiento hasta la edad adulta1, lo que sucede es que los neonatos se desaturan mucho más rápido a pesar de una adecuada preoxigenación con FiO2 100% ya que su tasa de consumo de oxígeno según su peso es el doble que en el caso de un adulto1.
Los neonatos tienen hasta 2 veces más ventilación alveolar que un adulto, hecho que se aprovecha en las inducciones inhalatorias1.
Los neonatos son respiradores nasales obligados, y presentan mayor incidencia de obstrucción de la vía aérea bajo anestesia general por la combinación de una lengua relativamente más grande y una vía aérea con un tejido más blando y colapsable1.
Durante un periodo de hipoxia, los recién nacidos presentan un aumento breve de la ventilación (como en el caso de los adultos) seguido por una fase de depresión de la actividad ventilatoria cuando se someten a hipoxemia, esto puede explicarse por la inmadurez de sus centros respiratorios en el sistema nervioso central (SNC)1.
La anestesia general puede ser un factor de riesgo de apnea postoperatoria en niños prematuros menores de 60 semanas de edad postconcepcional1. Este riesgo se aumenta más con la anemia (hematocrito <30%)1.
SISTEMA CIRCULATORIO:
El sistema circulatorio también experimenta cambios notables después del nacimiento al pasar a la vida extrauterina. Como sabemos, se pasa de un sistema de circulación fetal cerrado donde ambos ventrículos bombean en paralelo a uno en serie donde se separa por un lado la circulación sistémica asumida por el ventrículo izquierdo principalmente y la circulación pulmonar asumida a su vez por el ventrículo derecho1.
También, como sabemos, existen 3 cortocircuitos fetales:
- Foramen oval.
- Conducto venoso.
- Conducto arterioso.
Los cuales dejarán de funcionar en un periodo estrecho tras el nacimiento1.
En el caso de que no se produzca de forma adecuada esta transición en la circulación al pasar a la vida extrauterina, se establece de forma patológica una circulación fetal persistente, resultando en una hipertensión pulmonar (HTP) persistente neonatal1. Esta se caracteriza por:
- Hipoxia profunda.
- Provocada por shunt derecha-izquierda.
- Isquemia ventricular derecha.
- Compromiso hemodinámico1.
Se puede dar por múltiples causas:
- Hipoxia al nacimiento.
- Aspiración de meconio.
- Sepsis.
- Hernia diafragmática congénita1.
El tratamiento es de soporte mediante intubación orotraqueal (IOT) y ventilación mecánica. El uso del óxido nítrico inhalado (INO) entre 1-30 ppm se ha convertido en uno de los principales tratamientos para HTP persistente neonatal1. En los pacientes que no respondan bien al INO, se ha visto que el mantenimiento de circulación extracorpórea podría lograr una supervivencia del 90%, siendo la mortalidad de la HTP en torno al 50%1.
En cuanto al corazón, hay que tener en cuenta que el miocito del recién nacido presenta una forma más acortada y con organización citoplásmica más desorganizada1:
- Mayor dependencia de calcio extracelular.
- Desequilibrio de madurez del sistema parasimpático vs simpático, lo que conduce a una reducción de la frecuencia cardíaca (FC) con la estimulación.
- Objetivo de FC en neonatos 120-180 lpm.
- La presión arterial sistólica en un neonato normal varía entre 65 y 85 mmHg.
En cuanto a la transfusión de hemoderivados, para la transfusión de concentrados de hematíes se ha visto una estrategia restrictiva parece ser más segura2.
- Hb < 7 g/dL en pacientes hemodinámicamente estables.
- Hb < 8 g/dL en caso de hemorragia aguda/cardiopatía/cirugía cardíaca u ortopédica3.
- En pacientes con cardiopatía congénita cianótica no corregida, se recomienda mantener los niveles de Hb entre 7-9 g/dL. Se ha visto que una Hb por encima de 9 g/dL tampoco reporta beneficios2.
El volumen para transfundir suele ser en torno a 10-20 mL/kg en neonatos2.
En cuanto a las plaquetas, se proponen los siguientes límites, aunque todavía están por definir según las diferentes guías3:
- <20.000/mcL plaquetas en procedimientos invasivos menores, como una biopsia de médula ósea o la inserción de un catéter venoso central.
- <50.000/mcL para cirugías mayores no cardíacas en pacientes sin coagulopatías.
- Para los casos de cirugía cardíaca todavía los límites siguen siendo controvertidos, y se propone la franja de 75 000 – 100.000/mcL plaquetas3.
Para la administración de plasma fresco congelado y crioprecipitados, se aconseja el uso de tests viscoelásticos para su guía3.
El volumen para transfundir de cada hemoderivado se podría resumir en lo siguiente:
- Concentrados de hematíes: 10-15 ml/kg (las guías europeas son más restrictivas respecto al volumen a infundir). Producen un aumento de Hb de 2-3 g/dL.
- Plaquetas: 5-10 ml/kg. Aumentan las plaquetas en 50 000- 100 000/mL.
- Plasma fresco: 10-15 ml/kg.
- Crioprecipitados: 1-2 U/kg.
SISTEMA NERVIOSO:
El sistema nervioso del recién nacido todavía es inmaduro, si bien se sabe que las vías de dolor ya están bien interrelacionadas según los cambios neurohormonales que se dan desde etapas tempranas de la gestación1.
Las reacciones del neonato al dolor son bastante sensibles1. Últimamente también se está viendo que en los recién nacidos podría haber ya un grado de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral, con relación a cambios con la presión arterial y la concentración parcial en sangre de dióxido de carbono y oxígeno1.
Tampoco hay que olvidar que las dosis altas de oxígeno son tóxicas para los recién nacidos, pudiéndose dar la retinopatía del prematuro, lo cual también se relaciona con esta inmadurez del sistema nervioso1.
Uno de los temas más controvertidos en la anestesia pediátrica es el riesgo de neurotoxicidad que puede acarrear someter a un cerebro todavía en desarrollo a una anestesia general. Como es evidente, no se disponen de muchos estudios experimentales que estudien la neurotoxicidad de la anestesia en niños. En el 2019 se realizó un estudio aleatorizado y prospectivo en niños expuestos a una dosis corta de anestesia general (menor de 1 hora) y no se evidenciaron cambios en su neurodesarrollo a los 5 años4. Sin embargo, en neonatos este tema sigue en estudio y se recomienda exponer a los pacientes al mínimo tiempo anestésico.
TERMORREGULACIÓN:
Es un punto importante mencionar el manejo del control de la temperatura en el neonato, ya que su sistema de termorregulación difiere de forma notoria respecto a los niños más grandes y al adulto1.
Hay varios factores que provocan que la pérdida de calor en el neonato se dé de forma más acusada, entre los que se encuentran:
- Desequilibrio en la relación superficie/peso corporal (aumento).
- Tejidos subcutáneos poco aislantes.
- En este punto cabe mencionar la función de la grasa marrón como una de las principales fuentes de termogénesis en el recién nacido.
- Incapacidad de producir termogénesis mediante el temblor1.
Se ha visto que los anestésicos, ya sean volátiles o intravenosos, favorecen esta disminución en la incapacidad de producir calor con el temblor1.
Es perentorio mantener un nivel de temperatura para disminuir la pérdida de calor en el perioperatorio. Tampoco es necesario excederse en esto, es suficiente con el mantenimiento de una temperatura neutra, alrededor de 37ºC1. Para ello utilizamos distintos métodos en el quirófano:
- Uso de calentadores (radiadores o de aire).
- Calentamiento de soluciones intravenosas.
- Calentamiento de sueros para irrigación1.
- Uso de barreras mecánicas.
MEDIO INTERNO:
Hay que tener en cuenta que el recién nacido tiene un porcentaje de agua corporal mucho mayor que un adulto (75% respecto a 60%), lo cual es aún más acusado en el caso de los nacidos pretérmino, que llegan hasta el 80% de agua corporal, siendo la mitad de su peso el agua extracelular1.
Comparado con su peso, los neonatos también mayor volumen sanguíneo respecto a los adultos, en torno a 85 ml/kg1.
El requerimiento de fluidos en el neonato es de aproximadamente 150 ml/kg/día1.
La tasa de filtrado glomerular es baja y no se llega a normalizar hasta los 2 años de vida1.
Los neonatos y en especial los prematuros son especialmente susceptibles a la hipoglucemia, ya que las reservas de glucógeno se desarrollan en las últimas semanas del embarazo1.
Los neonatos son más susceptibles a la deshidratación, por ello es perentorio un manejo fino de su medio interno. Dentro de esto, hay que tener en cuenta las pautas del ayuno preoperatorio en la población pediátrica5.
- Líquidos claros 2 horas.
- Leche materna 4 horas.
- Leche de fórmula 6 horas.
- Leche no humana 6 horas.
- Comidas ligeras 6 horas.
- Comida sólida/nutrición enteral 8 horas.
En algunas guías se especifica que en niños menores de 6 meses se pueden dar líquidos claros hasta 1 hora antes (y en muchas otras guías en todos los niños, sin diferenciar por edad); y también se bajan las horas de leche materna a 3 horas6.
CONCLUSIONES
- El organismo del recién nacido condiciona una fisiología más cambiante respecto al adulto, con lo cual es muy importante entender y adelantarnos a estos cambios para realizar un manejo anestésico seguro en este grupo de población.
- Los neonatos presentan mayor tendencia al colapso pulmonar, por lo que es de suma importancia el manejo adecuado de su vía aérea para la oxigenación y ventilación, realizando maniobras de reclutamiento con el mantenimiento de una PEEP óptima.
- Se pueden tomar líquidos claros hasta 1-2 horas antes de la cirugía, teniendo en cuenta que en los neonatos habrá que mantener una suplementación con glucosa a la fluidoterapia para prevenir la hipoglucemia (1-2.5%).
- Son muy aplicables las inducciones inhalatorias en los neonatos dado su aumento de ventilación alveolar, aunque hay que tener en cuenta que pueden producir mayor bradicardia.
- No existen datos determinantes que demuestran que la anestesia general pueda ser neurotóxica en el cerebro del neonato, aunque se recomienda la menor exposición posible.
BIBLIOGRAFÍA
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- Kuan CC, Shaw SJ. Anesthesia for Major Surgery in the Neonate. Vol. 38, Anesthesiology Clinics. W.B. Saunders; 2020. p. 1–18.
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