AUTORES
- Yolanda Goded Bajén. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Andrea Becerra Aineto. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Sector III. Zaragoza. España.
- Cristina Sánchez Robles-Tre. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Sector III. Zaragoza. España.
- Eva Campos Picontó. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Sector III. Zaragoza. España.
- Sara Patricia Canales Villa. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Sector III. Zaragoza. España.
- Laura Letona Barrios. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Sector III. Zaragoza. España.
RESUMEN
El síndrome aórtico agudo (SAA) es una entidad clínica que consta de tres patologías, la disección aórtica, el hematoma intramural y la úlcera penetrante. La disección aórtica es la más frecuente, la cual produce un dolor torácico brusco, intenso y desgarrador con irradiación a región interescapular. En cuanto al diagnóstico se basa en la clínica junto con las pruebas complementarias entre las que destaca el ecocardiograma transesofágico, el cual nos ayuda a saber la localización para la posterior clasificación. Para esta entidad tenemos dos clasificaciones, la de DeBakey y la de Stanford, las dos estratifican entre aorta ascendente y descendente lo cual nos servirá para diferenciar el mejor tratamiento de manera urgente, siendo para la aorta ascendente el tratamiento quirúrgico y la aorta descendente el tratamiento médico, ambas requiriendo un seguimiento y tratamiento crónico.
PALABRAS CLAVE
Disección aórtica, síndrome aórtico agudo, dolor torácico.
ABSTRACT
Acute aortic syndrome (AAS) is a clinical entity that consists of three pathologies: aortic dissection, intramural hematoma, and penetrating ulcer. Aortic dissection is the most common, which causes sudden, intense, and tearing chest pain that radiates to the interscapular region. Diagnosis is based on clinical findings along with complementary tests, including transesophageal echocardiography, which helps us determine the location for subsequent classification. For this entity, we have two classifications: DeBakey’s and Stanford’s. Both of them stratify between ascending and descending aorta, which will help us to differentiate the best urgent treatment. For ascending aorta, surgical treatment is required and for descending aorta, medical treatment is required, both requiring chronic monitoring and treatment.
KEYWORDS
Aortic disecction, acute aortic syndrome, chest pain.
DESARROLLO DEL TEMA
El síndrome aórtico agudo es una entidad clínica la cual se caracteriza por la rotura de las capas íntima y medias aórticas, presenta una elevada morbimortalidad y consta de 3 entidades clínicas, el hematoma intramural que representa el 15%, la úlcera penetrante el 5% y la disección aórtica la más frecuente representa el 80%, siendo la aorta ascendente la más frecuentemente afectada en el 60% de los casos.
DISECCIÓN AÓRTICA:
La disección aórtica es la entidad más frecuente, presenta una interrupción de la capa media por una hemorragia intramural, la cual provoca una separación de las capas de la pared aórtica y posteriormente forma una luz verdadera y una falsa con o sin comunicación. En un 10% de los casos, la disección aórtica puede ocurrir a partir de un hematoma intramural, el cual es seguido por una rotura aórtica. Otras complicaciones pueden ser un taponamiento cardiaco, regurgitación de la válvula aórtica…
Epidemiología:
La incidencia es de aproximadamente 3-5/100000 en países occidentales y ha ido aumentando en las siguientes décadas. El pronóstico se ha visto peor en las mujeres por tener una presentación atípica y por lo tanto retraso en el diagnóstico.
Clasificación de la disección aórtica:
En la clasificación de la disección aórtica aparecen diferentes escalas, entre las que destacan la DeBakey y la de Standford.
En cuanto a la clasificación DeBakey se diferencian 3 tipos, dependiendo de la localización de afectación de la aorta:
- Tipo I: La disección se localiza en toda la aorta.
- Tipo II: la disección se limita a la aorta ascendente.
- Tipo III: Se inicia distalmente a la arteria subclavia izquierda:
- Tipo IIIA: afectación de la aorta torácica.
- Tipo IIIB: afectación de la aorta toracoabdominal.
Por otro lado, tenemos la clasificación de Standford, la cual es mas sencilla, ya que en esta clasificación se diferencian 2 tipos según la localización de afectación de la aorta:
- Tipo A: La disección afecta a la aorta ascendente.
- Tipo B: La disección afecta a la aorta toracoabdominal.
También se puede diferenciar según el tiempo de evolución, en aguda la cuál es dentro de los primeros 14 días; subaguda, en este caso el tiempo va desde los 15 días hasta los 90 días, y por último la afectación crónica, que en este grupo la afectación es en aquella que se prolonga más de 90 días.
La clasificación más empleada es la de Stanford ya que es la más sencilla. Dentro de ella la mortalidad de los pacientes con el tipo A duplica la mortalidad de los individuos que presenta el tipo B, siendo también las complicaciones cardíacas más frecuentes.
Factores de riesgo:
La hipertensión es el factor de riesgo más importante de disección aórtica aguda y está presente en el 75% de los pacientes.
Otros factores de riesgo:
- Trauma torácico previo.
- Usuarios de drogas por vía parenteral, sobre todo cocaína y anfetaminas.
- Cirugía cardiaca previa.
- Enfermedades de la válvula aórtica.
HEMATOMA INTRAMURAL:
Es una colección hemática en la capa media, producida por una rotura espontánea de la capa adventicia, más frecuente en la aorta descendente y en ancianos.
ÚLCERA AÓRTICA PENETRANTE:
Lesión aterosclerótica ulcerada que penetra en la lámina elástica interna, favoreciendo un hematoma en la capa media de la pared aórtica, más frecuentes en pacientes ancianos, hipertensos y en la aorta torácica descendente.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Estas son las principales manifestaciones clínicas que describimos posteriormente.
- Dolor típico.
- HTA.
- Asimetría de pulsos.
- Síntomas compresivos de estructuras adyacentes.
- Sangrado por ruptura de la pared arterial.
- Síntomas isquémicos migratorios (insuficiencia aórtica aguda, infarto agudo de miocardio, síncope, accidente cerebrovascular agudo).
El dolor torácico retroesternal o interescapular abrupto e intenso, de características lancinante, desgarrador, pulsátil y migratorio que se extiende hacia la espalda, se presenta en el 90% de los pacientes. Los síntomas son indicativos de la zona del desgarro y pueden cambiar conforme a la progresión. La aorta ascendente presenta un dolor retroesternal irradiado al cuello, garganta, mientras que si afecta a la aorta descendente presenta un dolor a nivel interescapular o en el abdomen.
Dentro de las manifestaciones cardiológicas se encuentran: La insuficiencia aórtica, la cual está presente en el 76% de las disecciones de aorta ascendente. La isquemia miocárdica es infrecuente, aunque dada su similitud en las pruebas complementarias con un síndrome coronario agudo, puede provocar retraso o confusión en el diagnóstico. El derrame pericárdico es también una complicación frecuente de la disección de aorta ascendente.
El síncope es un síntoma que puede aparecer más frecuente en los pacientes con disección aórtica ascendente, este síntoma se asocia a mayores complicaciones como taponamiento cardiaco y por lo tanto a una mayor mortalidad hospitalaria.
Las manifestaciones neurológicas pueden ser el único síntoma e incluso pueden enmascarar al SAA. El ictus isquémico y el accidente isquémico transitorio son las manifestaciones más frecuentes y están las dos asociadas a la disección tipo A.
En cuanto a los síntomas gastrointestinales es importante mantener un alto nivel de sospecha de isquemia mesentérica en pacientes con disección aórtica aguda y dolor abdominal, que también puede reflejar en valores analíticos elevación de lactato.
La insuficiencia renal puede ser consecuencia de una hipoperfusión prolongada o de participación en la disección de las arterias renales.
La principal causa del derrame pericárdico tiene relación con causas inflamatorias, ya que este sea una consecuencia de hemorragia aórtica hacia el mediastino es raro y potencialmente mortal ya que los pacientes no llegan al hospital.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
La palidez, sudoración y taquicardia son signos clínicos que sugieren alto nivel de gravedad.
Es importante la medición de la tensión arterial en ambos brazos y ambas piernas, ya que la progresión de la disección puede evolucionar hacia arterias braquiales. Conforme la disección avanza surgen nuevos síntomas más característicos de la evolución de la localización. El signo clínico más importante es la ausencia, disminución o asimetría de pulsos periféricos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
En un paciente con dolor torácico hay que descartar un síndrome coronario agudo, una de las primeras pruebas complementarias a realizar es un electrocardiograma, donde la ausencia de datos de isquemia aguda en un paciente con dolor torácico de gran intensidad y la presencia de signos de hipertrofia ventricular izquierda han de hacer pensar en un síndrome aórtico agudo.
Otra de las pruebas básicas es una radiografía de tórax, en la que un ensanchamiento mediastínico es un signo característico, también en derrame pleural y desplazamiento del esófago y la tráquea a la derecha y hacia delante. Una radiografía de tórax normal no debe retrasar la realización de pruebas de imagen aórticas definitivas.
En la analítica de la disección aórtica podemos observar en las primeras horas una elevación de los D-dímeros, el cual no se eleva en el hematoma intramural ni úlcera penetrante. Si existe disección de coronarias puede infartarse el territorio implicado y por lo tanto elevación de las enzimas cardiacas de necrosis.
En cuanto a las pruebas de imagen, tenemos el Ecocardiograma transesofágico, tomografía computarizada (TC) torácica con contraste y la resonancia magnética (RM), la elección de la prueba de imagen dependerá de la disponibilidad, la situación hemodinámica del paciente y las posibles contraindicaciones.
El ecocardiograma transtorácico tiene una alta sensibilidad y especificidad entorno al 80% y 96% en la disección de aorta proximal, siendo de escasa utilidad en otros segmentos, la podemos emplear como primera técnica diagnóstica, ya que si ofrece un diagnóstico positivo nos ayuda en la rapidez de la implantación del tratamiento.
La RM permite valorar la anatomía completa de la aorta, la insuficiencia valvular aórtica y la extensión a vasos periféricos, pero en situaciones de urgencias se suele descartar por ser un estudio largo en el tiempo.
Las nuevas TC torácicas helicoidales presentan niveles de sensibilidad y especificidad superiores y muestras la extensión de la disección a regiones arteriales periféricas como troncos supraaórticos o arterias renales, es más precisa en la anatomía antes de la intervención quirúrgica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Es importante dada la similitud de la sintomatología con otras patologías hacer un buen diagnóstico diferencial.
- El dolor torácico habría que diferenciar entre infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, neumotórax espontáneo.
- El dolor abdominal puede confundirse con un cólico renal y biliar, obstrucción intestinal, isquemia mesentérica.
- Dolor de espalda hay que diferenciarlo de un cólico renal, hernia discal, procesos tumorales.
- Déficit o asimetría de pulsos, hay que valorar embolias por otras causas y isquemia arterial aguda de otra patología.
- A nivel neurológico tenemos el accidente isquémico cerebrovascular primario agudo y síndrome de la cola de caballo.
TRATAMIENTO:
Tratamiento agudo:
El tratamiento en el momento agudo se basa en el control del dolor, frecuencia y tensión arterial, para en control del dolor utilizaremos preferiblemente cloruro mórfico y para el control de la frecuencia y tensión arterial utilizaremos betabloqueantes intravenosos, generalmente el labetalol, por la necesidad de un control estricto. Están contraindicados el diazóxido y la hidralazina dado que pueden aumentar el desgarro, los anticoagulantes y el balón de contrapulsación aórtica.
Tratamiento definitivo:
El tratamiento de la disección aórtica tipo A, la cirugía urgente es el tratamiento de elección de cara a salvar la vida del paciente y evitar posibles complicaciones futuras.
En el caso de la disección de tipo B en general el tratamiento suele ser médico, como hemos comentado anteriormente control del dolor, la frecuencia cardiaca y la tensión arterial, todo esto con una estrecha vigilancia, se recomienda el tratamiento intravascular en aquellas disecciones complicadas.
El tratamiento del hematoma intramural seguiría el mismo esquema de tratamiento que en la disección aórtica, si es de tipo A requiere de un tratamiento quirúrgico urgente y de tipo B de tratamiento médico.
En cuanto al caso de la úlcera penetrante, nuestro objetivo es evitar la ruptura de la aorta y la progresión a una disección aórtica. Las indicaciones para realizar la intervención son dolor recurrente y refractario.
Tratamiento crónico:
Control de los factores de riesgo cardiovascular y la tensión arterial, siempre debe incluirse un betabloqueante al tratamiento antihipertensivo, así como revisiones periódicas con pruebas de imagen, con un control más estricto a los 6 meses y posteriormente durante los siguientes 3 años, siempre se debe realizar con la misma técnica y tomando las medidas de igual manera.
CONCLUSIÓN
La disección aórtica es la entidad más frecuente del síndrome aórtico agudo, siendo esta entidad poco frecuente, pero importante dado que las complicaciones se desarrollan rápidamente y el desenlace puede ser fatal.
La clínica típica es un dolor torácico retroesternal e interescapular, agudo, lancinante, desgarrador, sin embargo, los síntomas son diversos y pueden pasar desapercibidos, por lo que es importante un alto nivel de sospecha.
A pesar de los avances científicos en las técnicas diagnósticas y de tratamiento, las tasas de mortalidad y morbilidad siguen siendo elevadas, hay que conseguir mejorar nuestra capacidad de intuir con la sospecha clínica y comprender esta entidad clínica.
Importante el control de los factores de riesgo cardiovascular, tratamiento crónico y seguimiento estrecho con las pruebas de imagen para vigilar la evolución de estos pacientes.
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