Escondido a simple vista: síndrome de nefropatía tubulointersticial asociada a uveítis

AUTORES

1. Martina Marrero Afonso. Facultativo Especialista de Área en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
2. José Javier Jaulín Pueyo. Facultativo Especialista de Área en Pediatría, Hospital de Barbastro. Huesca, España.
3. Silvia Jade Cáceres Barrera. Médico Interno Residente en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
4. Alicia Frías Herrero. Médico Interno Residente en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
5. José Andrés Martínez García. Médico Interno Residente en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
6. Álvaro Abad Mur. Médico de Atención Primaria en Centro de Salud de La Almunia de Doña Godina. Zaragoza, España.

RESUMEN

El síndrome NTIU (nefropatía tubulointersticial asociada a uveítis) es una entidad infrecuente, con unos 500 casos descritos en la literatura desde finales del pasado siglo. Se estima que uno de cada 50 casos de uveítis bilateral en la edad pediátrica se debe a esta entidad; por lo que resulta fundamental conocer sus particularidades fisiopatológicas, diagnósticas y terapéuticas. A continuación, se presenta el caso de un paciente de 10 años con síntomas oculares, cuyo estudio permite detectar alteraciones analíticas no esperadas inicialmente y que cambian el manejo de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Pediatría, nefrología, uveítis, nefritis, síndrome NTIU.

ABSTRACT

TINU (tubulointerstitial nephropathy and uveitis) syndrome is a very rare condition, with just over 500 cases described in the literature since the late 20th century. It is estimated that one in every 50 cases of bilateral uveitis in pediatric patients is due to this syndrome; making it essential to understand its pathophysiological, diagnostic, and therapeutic aspects. We present the case of a 10-year-old patient with ocular symptoms, whose study reveals unexpected analytical alterations that change the management of the disease.

KEY WORDS

Pediatrics, nephrology, uveitis, nephritis, TINU syndrome.

INTRODUCCIÓN

Desde su descripción en 1975 por Dobrin et al, se han publicado alrededor de 500 casos de nefritis tubulointersticial asociada a uveítis (NTIU). Predomina en mujeres adolescentes, con una media de edad de 15 años, y su mecanismo patogénico es desconocido, aunque se ha relacionado un mayor riesgo asociado a ciertos haplotipos (HLA DQA1*01, HLA DQB1*05 y HLA DRB1*01), al consumo de fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos), a la infección por virus Ebstein Barr o a ciertas enfermedades autoinmunes ^{1, 2}.

Para el diagnóstico de este síndrome se utilizan criterios clínicos, analíticos o histológicos de uveítis bilateral y nefritis túbulo-intersticial. El pronóstico del síndrome NTIU se considera favorable en la mayoría de casos, aunque se han descrito recaídas durante o tras la retirada del tratamiento.

A continuación, se presenta el caso de un paciente de 10 años con síntomas oculares, cuyo estudio permite detectar alteraciones analíticas no esperadas inicialmente y que cambian el manejo de la enfermedad.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Un paciente varón de 10 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, acude a Urgencias por clínica de enrojecimiento ocular y fotofobia bilateral de dos semanas de evolución, asociando prurito ocular, lagrimeo y sin presentar alteraciones en la agudeza visual. Ha recibido tratamiento con antihistamínico tópico durante 3 días. No refiere antecedente traumático, de cuerpo extraño, ni sintomatología catarral asociada.

Dada la evolución tórpida se solicita valoración oftalmológica, que muestra signos de uveítis aguda anterior bilateral (hiperemia conjuntival con inyección ciliar, Tyndall ++, sinequias posteriores y precipitados queráticos gruesos) con estudio de fondo de ojo sin alteraciones. Ante estos hallazgos, se inicia tratamiento tópico con corticoide y ciclopléjico. Dada la asociación de uveítis con patología renal, se amplía el estudio analítico en el que se detecta disminución del filtrado glomerular estimado con elevación de α-1-microglobulina asociada, por lo que se deriva a nefrología pediátrica.

Al inicio del seguimiento se solicitan otras pruebas (serológicas, despistaje de tuberculosis, inmunoglobulinas, complemento y autoinmunidad) con el objetivo de descartar patología infecciosa, inflamatoria o autoinmune. Se realiza estudio de HLA, en el que se objetivan los haplotipos de riesgo para NTIU (HLA DQA1*01, HLA DQB1*05 y HLA DRB1*01). Con este diagnóstico de sospecha, se inicia tratamiento con prednisona oral. El paciente presenta una respuesta parcial al mismo, por lo que ante persistencia de afectación renal y criterios clínicos de Mandeville incompletos, se decide realización de biopsia renal. En esta se confirma nefritis túbulo-intersticial con daño tubular agudo en resolución y atrofia tubular focal (figura 1).

Durante los meses posteriores, el paciente presenta múltiples reagudizaciones coincidiendo con el descenso de prednisona oral, así como efectos secundarios derivados de este tratamiento, por lo que se decide iniciar terapia con micofenolato de mofetilo. En controles subsiguientes el paciente presenta función renal estable con uveítis inactiva.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

LA NTIU es una patología infrecuente, aunque se estima que 1 de cada 50 casos de uveítis en edad pediátrica³ se debe a esta entidad. La mayoría de datos sobre la misma provienen de series de casos, por lo que la información disponible es limitada y no existen guías de manejo estandarizadas.

Los criterios diagnósticos más utilizados son los criterios de Mandeville⁴ (figura 2), que se basan en características clínicas de uveítis y características clínicas, analíticas e histológicas de nefritis intersticial aguda. De esta forma clasifica el diagnóstico en definitivo, probable o posible.

Las manifestaciones oftalmológicas más comúnmente descritas son las propias de la uveítis anterior bilateral no granulomatosa, siendo los síntomas más frecuentes el dolor ocular, la hiperemia conjuntival y la fotofobia. La presentación de la uveítis puede tener lugar desde 2 meses antes hasta 12 meses después de la afectación renal (siendo hasta en un 65% de los casos posterior a la misma).

Por otro lado, la afectación renal que se traduce en una nefritis intersticial aguda cursa con síntomas inespecíficos (fiebre, malestar, anorexia, mialgias) y alteraciones analíticas variadas (elevación de creatinina sérica, elevación de beta-2-microglobulina, proteinuria, hematuria o glucosuria). La ausencia de marcadores específicos de esta enfermedad, así como la posibilidad de intervalo de larga duración entre la aparición de las manifestaciones oculares y renales dificultan el diagnóstico precoz y adecuado seguimiento de estos pacientes.

El tratamiento más utilizado en los casos de NTIU es la terapia inmunomoduladora con corticoide oral (prednisona o prednisolona, a dosis de 1-1.5mg/kg/día). El ajuste del tratamiento, así como el descenso progresivo del mismo hasta su retirada dependen de la evolución clínica de cada paciente⁵. En general, el pronóstico renal de la NTIU es considerado favorable en contraste con la enfermedad ocular (que muestra altas tasas de recurrencia, hasta en el 70% de los casos), aunque se describen recaídas con la suspensión o descenso del tratamiento. Otras alternativas de tratamiento a largo plazo incluyen el uso de azatioprina, micofenolato de mofetilo o metotrexato⁶.

Como conclusiones, debería monitorizarse la función renal en pacientes diagnosticados de uveítis anterior dada su posible asociación, así como realizarse exámenes oftalmológicos en pacientes que cursen con nefritis intersticial aguda. A pesar de tratarse de una entidad infrecuente, sería preciso llevar a cabo estudios más amplios con el objetivo de establecer guías de manejo estandarizadas para los pacientes afectos de NTIU.

BIBLIOGRAFÍA

1. Amaro D, Carreño E, Steeples LR, Oliveira-Ramos F, Marques-Neves C, Leal I. Tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome: a review. Br J Ophthalmol. 2020; 104(6): 742-747.
2. Okafor LO, Hewins P, Murray PI, Denniston AK. Tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome: a systematic review of its epidemiology, demographics and risk factors. Orphanet J Rare Dis. 2017; 12(1): 128.
3. Southgate G, Clarke P, Harmer MJ. Renal outcomes in tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Nephrol. 2023; 36(2): 507-519.
4. Mandeville JTH, Levinson RD, Holland GN. The tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Surv Ophthalmol. 2001; 46(3): 195-208.
5. Clive DM, Vanguri VK. The Syndrome of Tubulointerstitial Nephritis With Uveitis (TINU). Am J Kidney Dis. 2018; 72(1): 118-128.
6. Yıldırım R, Bilge NŞY, Kaşifoğlu T. Tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome; an underrecognized entity. Ulus Romatol Derg. 2022; 14(3): 146–149.

ANEXO

Fotografías y tablas:

Figura 1. Imágenes de microscopía óptica de cortes histológicos de biopsia renal del paciente – tinción hematoxilina-eosina. Signos de nefritis aguda con infiltrado inflamatorio intersticial mononuclear y atrofia tubular.

Figura 2. Criterios diagnósticos de Mandeville. Adaptado de Mandeville et al⁴.