Diarrea, revisión de la etiología y el manejo desde atención primaria

 

AUTORES

1. Raquel Ruberte Carrasco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza, España.
2. Marta Blasco Gómez. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Centro de Salud Delicias Sur (Zaragoza, España). Zaragoza, España.
3. Paula Carbonell Hernáiz. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Centro de Salud Delicias Norte (Zaragoza, España). Zaragoza, España.
4. Cristina Tomás Grasa. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Centro de Salud Delicias Sur (Zaragoza, España).
5. Alba Lucía Bernad Ansó. Médico Interno Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
6. María Reyna Flores Ponce. Médico Interno Residente de Neumología. Hospital Royo Villanova. (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

Las deposiciones diarreicas son un síntoma clínico frecuente en Atención Primaria que puede variar desde un cuadro autolimitado hasta manifestaciones de enfermedades graves. Su presentación abarca desde episodios agudos, generalmente de origen infeccioso, hasta formas crónicas relacionadas con trastornos inflamatorios, funcionales o sistémicos.

Dado su impacto en la calidad de vida del paciente y la carga que representa para los sistemas de salud, es esencial un enfoque diagnóstico y terapéutico eficiente en este nivel de atención. Este artículo explora las principales causas de la diarrea, las herramientas para su diagnóstico y las estrategias terapéuticas recomendadas, con énfasis en un manejo centrado en el paciente y la optimización de los recursos disponibles en Atención Primaria.

PALABRAS CLAVE

Diarrea, diarrea aguda, diarrea crónica, atención primaria.

ABSTRACT

Diarrhoeal stools are a common clinical symptom in Primary Care and can range from self-limiting to manifestations of severe disease. Its presentation ranges from acute episodes, usually of infectious origin, to chronic forms related to inflammatory, functional or systemic disorders.

Given its impact on patient quality of life and the burden it represents for healthcare systems, an efficient diagnostic and therapeutic approach at this level of care is essential. This article explores the main causes of diarrhoea, diagnostic tools and recommended therapeutic strategies, with emphasis on patient-centred management and optimisation of available resources in Primary Care.

KEY WORDS

Diarrhoea, acute diarrhoea, chronic diarrhoea, primary care.

DESARROLLO DEL TEMA

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF, hay alrededor de dos mil millones de casos de enfermedad diarreica a nivel mundial cada año, fundamentalmente en los países en desarrollo¹.

En estos países las principales causas suelen ser infecciosas por mal estado de la comida, del agua y la escasa higiene. En España son más raras estas causas, aunque no inexistentes, por lo que este artículo se centrará en los diagnósticos más probables en relación con las características de la población en España.

Se define el término “diarrea” al aumento en la frecuencia de las deposiciones: más de tres al día, acompañada de una disminución de la consistencia haciendo que éstas sean más pastosas o líquidas. Este proceso puede durar, según la causa, desde tres días a, incluso, semanas.

La escala de Bristol explica, de forma gráfica, los tipos de consistencia que pueden llegar a tener las heces. La diarrea suele estar clasificada a partir del tipo 4-5 al 7 de la escala (Ver Tabla 1 del Anexo)¹.

A veces, la diarrea puede contener productos patológicos como sangre, moco, pus y alimentos no digeridos; datos que harán enfocar el motivo y, así, las pruebas diagnósticas a realizar.

Desde Atención Primaria (AP), normalmente, son los primeros profesionales que diagnostican y se hacen cargo del manejo de la diarrea. Por lo que es importante tener un esquema de los diagnósticos diferenciales en función de lo que cuente el paciente y saber qué pruebas se pueden solicitar desde la consulta de AP para agilizar cualquier trámite posterior.

FISIOPATOLOGÍA:

La alteración puede producirse a nivel de la digestión por problemas pancreáticos, por disminución de la superficie de absorción o cuando la capacidad de absorción intestinal queda superada.

De acuerdo a las características clínicas la diarrea se clasifica en acuosa, grasa y hemática².

La diarrea acuosa puede producirse por tres mecanismos (ver tabla 2 del Anexo):

1. La diarrea osmótica se produce por la presencia en el intestino distal de un soluto no absorbido que aumenta la carga osmótica y arrastra líquido a la luz intestinal. Generalmente se trata de hidratos de carbono simples pequeños como lactosa, glucosa o sacarosa, osmóticamente muy activos, que son malabsorbidos. Debido a esto mejorará con el ayuno y el volumen de heces secretado está en torno a los 200 mL cada 24 horas.
2. La diarrea secretora, como su nombre indica, se produce por una mayor secreción de agua y electrólitos como el sodio, potasio, cloro y bicarbonato hacia la luz intestinal, que supera la capacidad de absorción a través de la activación del AMP-cíclico. Por lo tanto, la cantidad de heces secretadas es mayor en este tipo y la respuesta al ayuno es inexistente. Un ejemplo clásico es la gastroenteritis asociada a enterotoxinas bacterianas aunque también puede deberse a la acción de hormonas.

 

El método exacto para diferenciar la secretora de la osmótica es la determinación de la brecha osmótica en heces fecales que se calcula al sustraer a 290 mOsm/kg el doble de la suma del sodio y de potasio medidos en una muestra de heces (290-2 [Na+ + K+]). Una brecha mayor de 125 mOsm/kg sugiere un componente osmótico mientras que una menor a 50 mOsm/kg tipifica a la diarrea secretora. Como es sabido, este método es poco utilizado en la práctica diaria.

1. Las alteraciones de la motilidad por exceso suele ser de naturaleza funcional, como la diarrea crónica inespecífica o el síndrome del colon irritable, que producen diarrea por aceleración del tránsito y disminución de la absorción del agua, pero no hay mecanismos de malabsorción. La hipomotilidad que se genera produce un sobrecrecimiento bacteriano, provocando desconjugación de sales biliares y una diarrea secretora.

 

La diarrea grasa se define como aquella con un contenido graso mayor a 14 grs/día y relacionada con maldigestión o malabsorción. Característicamente las heces suelen flotar en el agua, además son brillantes y espumosas, sin embargo estos datos macroscópicos no dan el diagnóstico con certeza. La causa más frecuente de maldigestión es la pancreatitis crónica por insuficiencia pancreática, mientras que la malabsorción se debe más frecuentemente a enteropatía del intestino delgado (enfermedad celíaca, linfoma intestinal, enfermedad de Whipple, etc). En estos casos se recomienda realizar la cuantificación de D-xilosa en orina o en sangre, pues una D-xilosa baja sugiere que el trastorno se encuentra en la pared intestinal y por tanto se requiere de una biopsia intestinal. Si la D-xilosa es normal sugerirá digestión deficiente y se debe excluir enfermedad pancreática.

El último tipo de diarrea es la inflamatoria y se produce por un proceso inflamatorio originado por lesiones en la mucosa cuyo resultado es una disminución de la superficie de absorción intestinal. Las deposiciones se caracterizan por tener moco y/o restos hemáticos macro o microscópicos así como la presencia de leucocitos. Los ejemplos más conocidos son las enfermedades inflamatorias intestinales (EII): enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, y los procesos infecciosos bacterianos o parasitarios (Giardia, Cryptosporidium) que son mucho más frecuentes es países subdesarrollados.

No obstante, frecuentemente la diarrea está causada o mantenida por más de un mecanismo de los mencionados.

La otra clasificación que se puede hacer de la diarrea es atendiendo al tiempo que dura la misma³:

• AGUDA: generalmente dura 1-2 días y es autolimitada.
• PERSISTENTE: dura entre 2-4 semanas.
• CRÓNICA: por lo menos dura hasta 4 semanas o más. La característica de la diarrea crónica es que los síntomas pueden ser continuos o pueden aparecer y desaparecer.

 

CAUSAS:

Las causas de la diarrea son muy diversas, puede deberse a la ingesta de alimentos que contengan agentes infecciosos, bacterias o virus. Por presencia de parásitos en nuestro organismo, en los adultos lo más frecuente es la infestación por anquilostoma o el Ascaris lumbricoides y, en niños, las lombrices (Ver tabla 3 del Anexo).

Otras diarreas son provocadas por intolerancia a alimentos o componentes de estos, siendo muy importante en este grupo el papel de la autoinmunidad. En este grupo destacan la celiaquía y la intolerancia a la lactosa o la fructosa, la alergia a la proteína de la leche de la vaca y la gastroenteritis eosinofílica.

Si el problema viene dado en el páncreas o a nivel hepatobiliar, habrá alteraciones en la absorción de las grasas dando como resultado la esteatorrea. Por ejemplo destaca la fibrosis quística, colestasis crónica, resección del íleon terminal…

Otras veces el paciente tiene aumento del tránsito intestinal por alteraciones hormonales tales como el hipertiroidismo o la diabetes mellitus; o incluso por situaciones relacionadas con el estrés como el síndrome de intestino irritable.

Las alteraciones estructurales, al igual que los tumores neurohormonales, son menos frecuentes pero también las debemos tener en cuenta en el diagnóstico diferencial en el caso de que las causas más comunes no sean diagnosticadas.

SÍNTOMAS ASOCIADOS:

El hecho fundamental es el aumento en el número de las deposiciones y la disminución de la consistencia. Pero también pueden asociarse otros síntomas⁴:

• Dolor abdominal.
• Necesidad urgente de ir al baño.
• Fiebre.
• Náuseas y vómitos.
• Intolerancia a la comida.
• Fiebre.
• Deshidratación.
• Sangre en heces.
• Moco en heces.

 

La deshidratación es una complicación grave en la diarrea. En los adultos se observarán signos tales como el aumento de sed, oliguria, astenia, coloración oscura de la orina, sequedad de mucosas (mucosa bucal, ojos…), sequedad en la piel, mareos o síncopes… Hay que actuar con la mayor brevedad posible, y evitar llegar a este punto si se realiza un diagnóstico y tratamiento dirigido y precoz que, cuando el tratamiento ambulatorio no es efectivo, se realiza en medios hospitalarios.

DIAGNÓSTICO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA:

Las posibilidades diagnósticas son muchas y para que el abordaje sea práctico debe estar basado principalmente en ser capaces de distinguir los pacientes con probable diarrea funcional o diarrea de origen orgánico, para ello hay que realizar una buena historia clínica².

• Antecedentes personales: diabetes mellitus, patología tiroidea, neoplasias, cirugías previas, alergias, hospitalizaciones previas…
• Antecedentes familiares: enfermedad inflamatoria intestinal, celíaca o neoplasias.
• Tratamiento actual.
• Viajes recientes, profesiones que tengan contacto con animales, guarderías…
• Otras enfermedades o consumo de alimentos: enfermedades de transmisión sexual, consumo de cafeína, edulcorantes, alcohol…

 

Después de la historia clínica hay que preguntar al paciente sobre las características de la diarrea:

• Tiempo de duración.
• Número de deposiciones en 24h y aspecto de las mismas.
• Si se asocia al consumo de algún alimento o producto en concreto.
• Síntomas derivados: dolor abdominal, síntomas anorrectales…
• Pérdida de peso.
• Presencia de factores agravantes y estrés.

 

Es muy importante detectar los síntomas de alarma que orientarán hacia un proceso neoformativo o patología que requiera actuación inmediata como son: el síndrome constitucional, fiebre persistente, presencia de adenopatías, alteraciones en el sueño, deposiciones con sangre.

El siguiente paso es realizar una serie de determinaciones iniciales como es una bioquímica general con iones séricos, albúmina, colesterol, función renal y hepática, hemograma, velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR), metabolismo del hierro y función tiroidea.

En los casos que sugiera una enfermedad celíaca se podría solicitar en una analítica de sangre inmunoglobulinas como la IgA y los anticuerpos antitransglutaminasa.

El segundo paso es realizar coprocultivo y estudio de parásitos, así como determinación de toxina de Clostridium difficile en casos de consumo de antibióticos previos. Si sospechamos la posibilidad de una EII sería muy útil valorar los niveles de calprotectina fecal.

Estos pasos previos enfocarán a una diarrea de tipo funcional o con criterios orgánicos y, por lo tanto, a elegir las siguientes pruebas diagnósticas.

Si el diagnóstico se enfoca hacia algo orgánico o inflamatorio está indicada la solicitud de una colonoscopia con o sin la toma de biopsias, que dará información macroscópica y microscópica de las lesiones observadas en la mucosa del colon.

El escáner, la resonancia magnética, la gammagrafía o la cápsula endoscópica son pruebas más específicas que normalmente se solicitan desde las consultas de Digestivo, una vez derivado al paciente, para ampliar el estudio y hacer un diagnóstico más exhaustivo (Ver Algoritmo 1 en Anexo).

 

TRATAMIENTO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA:

El tratamiento de la diarrea depende del diagnóstico y de su severidad. Desde Atención Primaria nos haremos cargo de la diarrea aguda.

El objetivo principal es el reemplazamiento de las pérdidas de agua y electrolitos. Si es leve se realiza tratamiento ambulatorio con líquidos, electrolitos y glucosa. La solución que propone la OMS consta de 1000 cc de agua, 20 gr de glucosa, 3,5 gr de cloruro sódico, 2,5 gr de bicarbonato sódico y 1, 5 gr de cloruro potásico) o suero oral que podemos recetar desde nuestra consulta⁵.

En las diarreas agudas de origen infeccioso se recomienda suspender temporalmente la ingesta de alimentos con lactosa porque se produce un déficit transitorio de lactasa y, por ello, no se digiere correctamente, aumentando así la cantidad de deposiciones y la no remisión completa de la enfermedad.

Los antibióticos como tratamiento de la diarrea es un tema controvertido por lo que hay casos muy específicos en los que sí están indicados⁵:

• Afectación clínica severa, patología subyacente grave o ancianos.
• Infección por Shigella, C. difficile y V. cholerae.
• Parasitosis: giardiasis y amebiasis.
• Portadores de prótesis (ortopédicas, vasculares o cardíacas).
• Enterocolitis de transmisión sexual: gonococia, Chlamydia, sífilis, herpes simple.

 

Los tratamientos antibióticos que con más frecuencia se usan son el Trimetoprim/sulfametoxazol en dosis de 160/800 mg/12 h o Ciprofloxacino 500 mg/12 h durante una semana. Hay que tener en cuenta el riesgo de complicaciones y resistencias de las cepas bacterianas que encontremos en el coprocultivo, para así realizar una correcta elección del antibiótico correcto.

Se desaconseja el uso de agentes antidiarreicos como loperamida, codeína o difenoxilato si se sospecha un proceso enteroinvasivo por el peligro de aumentar la capacidad invasiva o por la posibilidad de desarrollar un íleo paralítico o megacolon tóxico.

Los probióticos son tratamientos que desde hace unos años están muy en boga. Son micoorganismos vivos que confieren un beneficio a nivel digestivo siempre y cuando se administren en las cantidades adecuadas. Las especies que más se utilizan son Lactobacillus y Bifidobacterium⁶.

El término prebiótico es mucho más reciente y son sustancias de la dieta, fundamentalmente polisacáridos y oligosacáridos, que el huésped no puede digerir. Los más utilizados son la oligofructosa, inulina, lactulosa y galacto oligosacáridos⁶.

El tratamiento con ambos ayuda a la flora intestinal a estar más proactiva para hacer frente a las alteraciones infecciosas, de motilidad o inflamatorias a las que se está sometiendo. Normalmente se suelen pautar durante 2 meses en pauta descendente, por ejemplo, durante un mes tomar un comprimido cada 24 horas, y al segundo mes: quince días tomar un comprimido al día, luego otros quince días tomar un comprimido cada dos días y suspender. Si el tratamiento ha sido efectivo se puede dejar al paciente que los tome siempre y cuando le sean necesarios siguiendo la misma pauta.

 

CONCLUSIONES

La diarrea es un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria, con una etiología diversa que abarca causas infecciosas, inflamatorias, funcionales y sistémicas. Un enfoque diagnóstico basado en la duración del cuadro, los síntomas acompañantes y los factores de riesgo del paciente permite diferenciar entre formas agudas y crónicas, facilitando su manejo.

El tratamiento debe centrarse en la rehidratación adecuada, con soluciones de rehidratación oral como primera línea en la mayoría de los casos. El uso de antibióticos y otros tratamientos específicos debe reservarse para situaciones bien indicadas, evitando el uso indiscriminado que puede contribuir a la resistencia antimicrobiana. En casos de diarrea crónica, la identificación de enfermedades subyacentes, como enfermedad inflamatoria intestinal o síndrome de intestino irritable, es clave para optimizar el manejo y mejorar la calidad de vida del paciente.

Desde la perspectiva de la salud pública, es fundamental reforzar las estrategias de prevención, incluyendo la higiene, la vacunación y la educación sanitaria, para reducir la prevalencia en la población. En este sentido, el rol del médico de Atención Primaria es esencial para el abordaje integral de la enfermedad, promoviendo un manejo basado en la mejor evidencia disponible y en la optimización de los recursos del sistema de salud.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Farthing M, Salam M, Lindberg G, Dite P, Khalif I, et al. Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología: Diarrea aguda en adultos y niños, una perspectiva mundial.
2. Argüelles Arias F, Carmona Soria I, Caunedo Álvarez A, Jiménez García VA, Romero Gómez M. Abordaje diagnóstico de la diarrea crónica en adultos. SAPD. 2015; 38.
3. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Symptoms & Causes of Diarrhea. [Internet]. [Consultado Ene 2025] Disponible en: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-digestivas/diarrea/sintomas-causas
4. Angós Musgo R. Diarrea. Clínica Universidad de Navarra. [Internet]. [Consultado Ene 2025]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/diarrea
5. Universidad Industrial de Santander. Guía para diagnóstico y manejo de enfermedad diarreica aguda en adultos. [Internet]. [Última revisión Nov 2018; consultado en Ene 2025]. Disponible en: https://www.uis.edu.co/intranet/calidad/documentos/bienestar_estudiantil/guias/GBE.104.pdf
6. Guarner F, Sander ME, Eliakim R, Fedorak R, Gangl A, Garisch J, et al. Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología: Probióticos y prebióticos. Disponible en: https://cpncampus.com/biblioteca/files/original/0d6c59a17aef85507819ed296d782bd4.pdf
7. Asociación Española de Gastroenterología. https://www.aegastro.es/

 

ANEXOS

Tabla I: Asociación Española de Gastroenterología⁷

 

Tabla II: Diferencias entre la diarrea osmótica y secretora. Sociedad Andaluza de Patología Digestiva²

 

Tabla III: Etiología de la diarrea. Sociedad Andaluza de Patología Digestiva²

 

 

Algoritmo I: Abordaje diagnóstico de la diarrea. Sociedad Andaluza de Patología Digestiva²