Gangrena de Fournier: desafíos en el diagnóstico y tratamiento de una emergencia urológica letal en pacientes diabéticos. A propósito de un caso clínico

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.90.75.002

AUTORES

1. Luis Eduardo Martínez Salazar. Universidad Católica de Cuenca. Unidad Académica de Salud y Bienestar. Carrera de Medicina. Cuenca, Ecuador.
2. Byron Rubén Martínez Salazar. Universidad Católica de Cuenca. Unidad Académica de Salud y Bienestar. Carrera de Medicina. Cuenca, Ecuador.
3. Juan Andrés Bernal Vásquez. Médico General. Universidad Católica de Cuenca. Cuenca, Ecuador.

RESUMEN

La gangrena de Fournier es una fascitis necrosante infecciosa de rápida progresión que afecta el perineo y los genitales, con alta mortalidad si el diagnóstico y tratamiento se retrasan. Se presenta el caso de un hombre de 58 años con diabetes mellitus tipo 2 no controlada, diagnosticado con gangrena de Fournier. Se evidenció infección grave con Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae BLEE, requiriendo antibióticos de amplio espectro y múltiples desbridamientos quirúrgicos. La diabetes es la comorbilidad más común en estos pacientes. El diagnóstico temprano es clave, apoyado en herramientas como LRINEC y estudios de imagen. El tratamiento óptimo combina cirugía agresiva con antibióticos dirigidos a cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y anaerobios. La intervención rápida mejora la supervivencia y reduce complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Gangrena de Fournier, fascitis necrosante, desbridamiento quirúrgico, diabetes mellitus, inmunosupresión.

ABSTRACT

Fournier’s gangrene is a rapidly progressing necrotizing fasciitis affecting the perineum and genitals, with high mortality if diagnosis and treatment are delayed. This case involves a 58-year-old man with uncontrolled type 2 diabetes mellitus, diagnosed with Fournier’s gangrene. A severe infection with extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae was detected, requiring broad-spectrum antibiotics and multiple surgical debridements. Diabetes is the most common comorbidity in these patients. Early diagnosis is crucial, supported by tools like LRINEC and imaging studies. Optimal treatment involves aggressive surgery and antibiotics targeting gram-positive cocci, gram-negative bacilli, and anaerobes. Rapid intervention improves survival and reduces complications.

KEY WORDS

Fournier’s gangrene, necrotizing fasciitis, surgical debridement, diabetes mellitus, immunosuppression.

INTRODUCCIÓN

La gangrena de Fournier (GF) es una forma aguda de fascitis necrosante de tejidos blandos, infecciosa, de rápida progresión y potencialmente mortal, afecta los genitales externos, el perineo y la región abdominal¹. Generalmente se presenta en hombres, pero también puede afectar a mujeres y niños². Aunque es una afección poco frecuente, la gangrena de Fournier tiene una mortalidad elevada si se retrasa el diagnóstico y el tratamiento, lo que la convierte en una emergencia urológica³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un paciente masculino de 58 años, grupo sanguíneo ORH+, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 sin tratamiento ni controles regulares. Acude con sintomatología urinaria y cuadro de infección severa, diagnosticándose gangrena de Fournier. El paciente se encuentra consciente, orientado, afebril e hidratado, con un puntaje en la escala de Glasgow de 15/15. Signos vitales: temperatura 36.5°C, presión arterial 95/52 mmHg, frecuencia cardíaca 72 lpm, frecuencia respiratoria 19 rpm y saturación de oxígeno del 80%. Se evidencia la presencia de una vía central en la yugular derecha. En la región inguinal se observan gasas con secreciones en el área suprapúbica, bilateralmente en la ingle, cubriendo la base del pene y el escroto. Se reporta ausencia del testículo derecho, pérdida de escroto y prepucio, así como presencia de secreción purulenta en la zona afectada. Debido a esto, se instauró terapia empírica con meropenem y vancomicina, manteniéndose ambos antibióticos hasta obtener los resultados del cultivo.

Los análisis sanguíneos revelaron leucocitosis (17.80 × 10⁹/L), trombocitosis (555,000/mm³), hiponatremia leve (sodio 129.9 mmol/L) e hiperpotasemia (5.68 mmol/L). La glucosa fue de 82 mg/dL, con función renal conservada (creatinina 0.61 mg/dL, nitrógeno ureico en suero 12 mg/dL). Los parámetros de coagulación estuvieron dentro de los valores normales (TP 12.6 s, TTP 29.9 s). La proteína C reactiva (PCR) estuvo elevada (108 mg/L), mientras que el ácido láctico fue de 1.1 mmol/L y la procalcitonina de 0.08 ng/mL. El cultivo resultó negativo a las 120 horas de incubación, por lo que se continuó con la terapia empírica.

Como parte del control glicémico, se inició insulina glargina a una dosis de 12 UI administrada 30 minutos antes del desayuno. Adicionalmente, se administró fluidoterapia con cloruro de sodio al 0.9% a 80 cc/h, así como analgesia con tramadol 50 mg IV cada 8 horas, ketorolaco 30 mg IV según necesidad, y metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas para el control de los síntomas gastrointestinales.

Se realizaron múltiples desbridamientos quirúrgicos para el control de la infección, con manejo multidisciplinario por infectología, cirugía general y endocrinología para optimizar el control metabólico y prevenir complicaciones. Sin embargo, a pesar del tratamiento con antibióticos de amplio espectro, la fluidoterapia y las intervenciones quirúrgicas repetidas, el paciente no mostró mejoría y falleció.

DISCUSIÓN

La gangrena de Fournier tiene una incidencia aproximada de 2 casos por cada 100,000 varones al año, lo que la convierte en una afección poco común. Su frecuencia en mujeres es aún menor, con una proporción de 10 hombres afectados por cada caso en mujeres. Este trastorno representa entre el 0.02 % y el 0.09 % de las hospitalizaciones en cirugía. Se ha determinado que la edad en la que suele manifestarse es alrededor de los 51 años. Hasta ahora, no se han identificado patrones estacionales ni áreas geográficas con mayor prevalencia de la enfermedad⁴.

El análisis de diversas investigaciones confirma que la diabetes mellitus tipo 2 es una de las comorbilidades más relevantes en pacientes con gangrena de Fournier. En el estudio realizado por Lombardo T, el 32.8 % de los pacientes presentaban diabetes mellitus tipo 2, mientras que el 26.6 % tenían múltiples comorbilidades⁵. De manera similar, Díaz y colaboradores reportaron que la diabetes fue la enfermedad de base más común, afectando al 50 % de los casos, seguida de la desnutrición, que estuvo presente en un 35 %, según registros⁶.

Calderón et al. identificaron una prevalencia aún mayor de diabetes mellitus tipo 2, con el 72.7 % de los pacientes afectados. Además, el 95.4 % de los individuos analizados presentaban al menos una comorbilidad significativa, con la mayoría (81.3 %) acumulando entre una y tres enfermedades concomitantes. Desde el punto de vista microbiológico, se confirmó que la gangrena de Fournier tiene una etiología predominantemente polimicrobiana, con el hallazgo de cultivos positivos para Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis y Staphylococcus aureus⁷.

Para confirmar el diagnóstico de la gangrena de Fournier, es esencial identificar a los pacientes en riesgo y reconocer los signos clínicos tempranos apoyándose en exámenes de laboratorio y estudios de imagen puesto que las primeras manifestaciones cutáneas suelen ser sutiles⁸. Herramientas como el LRINEC pueden ser útiles para guiar el proceso diagnóstico. El tratamiento clave consiste en desbridamiento quirúrgico extenso y oportuno junto con el uso de antibióticos de amplio espectro, lo que mejora de manera significativa el pronóstico^8,9.

Dado que la infección es habitualmente polimicrobiana, Auerbach sugiere que el tratamiento antibiótico debe cubrir una amplia gama de patógenos, incluyendo cocos grampositivos como estreptococos y estafilococos, así como bacilos gramnegativos como coliformes y Pseudomonas. También es fundamental la cobertura para anaerobios como Bacteroides y Clostridium. En este sentido, el esquema recomendado combina un antibiótico activo contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), como vancomicina o linezolid, junto con un carbapenémico o un inhibidor de beta-lactamasa para garantizar una cobertura de amplio espectro¹⁰.

El manejo definitivo requiere no solo la optimización del tratamiento antibiótico, sino también una intervención quirúrgica agresiva. Es fundamental que el tejido necrótico sea retirado hasta alcanzar áreas viables, asegurando la eliminación completa de cualquier foco infeccioso residual. La combinación de un abordaje antimicrobiano adecuado y un tratamiento quirúrgico oportuno es clave para mejorar el pronóstico en estos pacientes¹¹.

CONCLUSIÓN

La gangrena de Fournier es una infección grave y de rápida progresión, con alta mortalidad, que afecta principalmente a hombres con factores de riesgo como diabetes e inmunosupresión. El diagnóstico temprano, basado en la identificación de signos clínicos y apoyado por herramientas como el sistema LRINEC, es clave para mejorar el pronóstico. El tratamiento incluye desbridamiento quirúrgico agresivo y antibióticos de amplio espectro, aunque a menudo implica una considerable pérdida de tejido, lo que puede requerir cirugía reconstructiva. Una intervención rápida es esencial para reducir complicaciones y mejorar la supervivencia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lewis G, Majeed M, Olang C, Patel A, Gorantla V, Davis N, et al. Fournier’s gangrene diagnosis and treatment: A systematic review. Cureus. 2021;13(10):e18948. Disponible en: http://dx.doi.org/10.7759/cureus.18948
2. Sorensen M, Krieger J, Rivara F, Broghammer J, Klein M, Mack C, et al. Fournier’s Gangrene: population based epidemiology and outcomes. J Urol. 2009;181(5):2120–6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2009.01.034
3. Voelzke B, Hagedorn J. Presentation and diagnosis of Fournier gangrene. Urology. 2018;114:8–13. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2017.10.031
4. Chernyadyev S, Ufimtseva M, Vishnevskaya I, Bochkarev Y, Ushakov A, Beresneva T, et al. Fournier’s gangrene: literature review and clinical cases. Urol Int. 2018; 101: 91-97. Disponible en: https://doi.org/10.1159/000490108
5. Lombardo T. Estudio clínico-epidemiológico sobre gangrena de Fournier en un hospital de Luanda. Enero de 2016 a diciembre de 2021. MediSur. 2022;20(3):515-526. Disponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180071585015
6. Díaz A, Cobos E, Hernández P, Cruz Y, Hernández N. Caracterización clínica de pacientes con gangrena de Fournier del Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto”, 2008-2018. Revista Información Científica. 2021;100(4). Disponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=551768187006
7. Calderón W, Camacho J, Obaíd M, Moraga J, Bravo D, Calderón D. Tratamiento quirúrgico de la gangrena de Fournier. Rev. cir. 2021; 73(2): 150-157. Disponible en: 10.35687/s2452-45492021002748
8. Zambrano J, Ramos A, Durán V, Avellan R, Quiroga A, Moreira M. Gangrena de Fournier. Etiología, diagnóstico y tratamiento. Anatomía Digital. 2024;7(4.1):6–26. Disponible en: http://dx.doi.org/10.33262/anatomiadigital.v7i4.1.3245
9. Zhang K, Shi C, Chen S, Wei W. Progress in Multidisciplinary Treatment of Fournier’s Gangrene. Infect Drug Resist. 2022;15:6869-80. Disponible en: https://doi.org/10.2147/IDR.S390008
10. Auerbach J, Bornstein K, Ramzy M, Cabrera J, Montrief T, Long B. Fournier Gangrene en el Departamento de Emergencias: Dilemas Diagnósticos, Tratamientos y Perspectivas Actuales. Acceso Abierto Emerg Med. 2020;12:353-364. Disponible en: https://doi.org/10.2147/OAEM.S238699
11. Escudero A, Cala J, Belén M, Tomasone S, Carlino V, Abularach R, et al. Conceptos Para La Identificación Y Abordaje De La Gangrena De Fournier. Rev Colomb Cir. 2022; 37: 653-664. Disponible en: https://doi.org/10.30944/20117582.930

ANEXOS