Neurotoxoplasmosis en un paciente portador de VIH. Reporte de caso

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.14.46.001

 

 

AUTORES

1. Luis Arturo Toapanta Basantes. Médico Posgradista de Imagenología de la Universidad San Francisco de Quito-Ecuador. ORCID: 0009-0005-2586-7609
2. Sandra Paulina Morocho Lema. Médico Posgradista de Imagenología de la Universidad San Francisco de Quito, Ecuador. ORCID: 0009-0002-5656-0624
3. José Wellington Caicedo Coral. Médico Radiólogo del Hospital IEES Quito Sur Quito-Ecuador, Tutor de la Universidad San Francisco de Quito-Ecuador. ORCID: 0009-0001-8312-3406
4. Daniela Karina Guerrón Revelo. Médico Radiólogo Con Alta Especialidad En Neuroimagen, Tutor De La Universidad San Francisco De Quito-Ecuador. ORCID: 0009-0009-2793-6320

 

RESUMEN

Las enfermedades oportunistas en patologías que comprometen el sistema inmunológico representan un desafío significativo debido a sus complicaciones asociadas. En la actualidad, la pandemia del VIH continúa siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, tanto de forma directa como a través de infecciones oportunistas, responsables de la mayoría de los desenlaces fatales en estos pacientes.

Entre ellas, la toxoplasmosis cerebral es particularmente relevante, ya que constituye una de las principales causas de lesiones ocupantes de espacio en el sistema nervioso central en pacientes inmunocomprometidos. La resonancia magnética, especialmente con el uso de contraste, es una herramienta fundamental para la caracterización y localización precisa de estas lesiones, facilitando así un diagnóstico más certero.

En este artículo, se presenta el caso clínico de un paciente con antecedentes de VIH y toxoplasmosis cerebral, quien desarrolló un deterioro neurológico progresivo y un estado general comprometido. Dado que la toxoplasmosis cerebral es frecuente en pacientes con SIDA, un diagnóstico temprano tanto del VIH como de sus complicaciones neurológicas resulta esencial para optimizar el tratamiento y prevenir complicaciones potencialmente mortales.

Los hallazgos imagenológicos, en conjunto con la evaluación clínica y los estudios de laboratorio, permiten establecer diagnósticos diferenciales precisos, contribuyendo así a la instauración de un tratamiento oportuno y adecuado para los pacientes inmunocomprometidos con enfermedades oportunistas.

PALABRAS CLAVE

Toxoplasmosis, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, realce en anillo, resonancia magnética, linfoma.

ABSTRACT

Opportunistic diseases in pathologies involving the immune system represent a significant challenge due to their associated complications. Currently, the HIV pandemic continues to be one of the main causes of morbidity and mortality, both directly and through opportunistic infections, responsible for most of the fatal outcomes in these patients.

Among these, cerebral toxoplasmosis is particularly relevant, as it constitutes one of the main causes of space-occupying lesions in the central nervous system in immunocompromised patients. Magnetic resonance imaging, especially with the use of contrast, is a fundamental tool for the characterization and precise localization of these lesions, thus facilitating a more accurate diagnosis.

In this article, we present the clinical case of a patient with a history of HIV and cerebral toxoplasmosis, who developed progressive neurological deterioration and compromised general condition. Since cerebral toxoplasmosis is common in AIDS patients, early diagnosis of both HIV and its neurological complications is essential to optimize treatment and prevent life-threatening complications.

Imaging findings, in conjunction with clinical evaluation and laboratory studies, allow establishing accurate differential diagnoses, thus contributing to the establishment of a timely and adequate treatment for immunocompromised patients with opportunistic diseases.

KEY WORDS

Toxoplasmosis, acquired immunodeficiency syndrome, ring enhancement, MRI, lymphoma.

INTRODUCCIÓN

La toxoplasmosis cerebral es causada por el parásito “Toxoplasma gondii” que puede reactivarse en individuos inmunocomprometidos, como aquellos infectados por el VIH. La infección generalmente proviene de la reactivación de formas latentes del parásito¹. El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un retrovirus que provoca el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), una condición que compromete gravemente el sistema inmunológico del individuo. Durante la fase aguda de la infección por VIH, los pacientes pueden experimentar síntomas inespecíficos, como fiebre y adenopatías, que dificultan un diagnóstico temprano y preciso^2,3.

Entre las complicaciones asociadas al VIH/SIDA, la toxoplasmosis cerebral se destaca como una infección oportunista común, causada por el parásito Toxoplasma gondii. Esta patología puede manifestarse con síntomas similares a los del VIH, incluyendo fiebre y convulsiones, lo que complica aún más el proceso diagnóstico^4,5.

La prevalencia de toxoplasmosis cerebral en pacientes con VIH/SIDA en Ecuador es muy preocupante, en diferentes estudios se han reportado las siguientes prevalencias, en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil se encontró una prevalencia del 30%, en el Hospital de Infectología Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña la prevalencia fue del 68%, en el Hospital General Isidro Ayora de Loja se reportó un 21,04% de coinfección, con una mortalidad que alcanza entre el 11% y el 30%⁶.

Los síntomas neurológicos incluyen dolores de cabeza, convulsiones, déficits focales, y, en casos severos, puede llevar al coma y muerte. Los signos clínicos pueden variar dependiendo de la localización y extensión de las lesiones cerebrales^7,8,9.

El diagnóstico de la toxoplasmosis cerebral se basa en una combinación de síntomas clínicos, serología y neuroimágenes. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) siguen siendo herramientas fundamentales en la práctica clínica^1,6.

Los hallazgos en tomografía pueden ser los siguientes:

1. Número de lesiones: únicas o múltiples, redondeadas e hipodensas¹⁶.

2. Edema: se observa edema cerebral asociado a las lesiones, puede ser difuso¹⁶.

3. Efecto de masa: las lesiones pueden causar desplazamiento de estructuras cerebrales¹⁶.

4. Captación de contraste: Tras la administración de contraste intravenoso, las lesiones suelen mostrar un realce anular¹⁶.

5. Localización: estas lesiones se encuentran preferentemente en los ganglios basales y en los hemisferios cerebrales¹⁶.

 

La resonancia magnética (RM) se convierte en una herramienta fundamental para el diagnóstico de la toxoplasmosis cerebral ya que permite identificar lesiones características con realce en anillo, sin embargo, es crucial realizar un diagnóstico diferencial con el linfoma primario del sistema nervioso central que puede presentar lesiones similares, aunque con diferencias en tamaño y localización^11,12.

La importancia de estos hallazgos radica en la necesidad de un diagnóstico diferencial preciso entre la toxoplasmosis y el linfoma debido a que ambas condiciones pueden tener consecuencias clínicas significativas. Un diagnóstico adecuado permite implementar el tratamiento correcto y mejorar el pronóstico del paciente¹³.

Los hallazgos en resonancia magnética (RM) puede incluir:

1: Localización: lesiones supratentoriales múltiples, suelen localizarse en los ganglios basales, lóbulos frontales y pueden estar asociados con edema y efecto de masa^7,14.

2. Lesiones hipointensas en T1: las lesiones son hipointensas en imágenes T1, pero pueden mostrar hiperintensidad periférica, lo que ayuda a distinguir la toxoplasmosis del linfoma¹⁵. En T1, el «signo de la diana concéntrico» presenta un centro hipointenso con una periferia isointensa^7,14.

3. Lesiones hiperintensas en T2 y FLAIR: las lesiones suelen tener alta intensidad de señal en imágenes T2 y FLAIR, indicando un proceso diseminado hematógeno, a diferencia de otras condiciones como la tuberculosis, que puede mostrar un centro hipointenso rodeado de una cápsula isointensa, con el tratamiento, las lesiones tienden a cambiar de un patrón hiperintenso a isointenso, lo que sugiere una respuesta a la terapia^14,15.

4. Imágenes en difusión: Las lesiones muestran un aumento de la señal en las imágenes de difusión (DWI) y una disminución en el mapa de coeficiente de difusión aparente (ADC), observándose como áreas hipointensas en el mapa ADC, indicando edema y necrosis, lo que sugiere que el tejido está afectado por el proceso infeccioso, Los abscesos también pueden mostrar restricción en la difusión, pero a menudo presentan un patrón más definido con un centro hipointenso (necrosis)^14,15.

5. Realce en T1 con contraste: puede observarse un realce en forma de anillo (signo de la diana excéntrico), a menudo con un área circundante hipointenso que representa edema. El realce puede no ser evidente en pacientes que están bajo tratamiento inmunosupresor^5,14.

Entre los diagnósticos diferenciales se puede mencionar que las lesiones de toxoplasmosis presentan realce en anillo y edema circundante, mientras que, en el linfoma las lesiones son más homogéneas y con mayor realce central y los tuberculomas tienen un centro hipointenso con cápsula isointensa¹⁵.

El tratamiento de la toxoplasmosis cerebral generalmente implica el uso de pirimetamina y sulfadiazina, aunque se ha sugerido que el trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) puede ofrecer ventajas prácticas¹⁰.

Dada la relevancia clínica de estas condiciones y su impacto significativo en la salud del paciente, es esencial llevar a cabo un diagnóstico cuidadoso y preciso. Este artículo se centra en la evolución clínica de un paciente que presenta toxoplasmosis cerebral asociada al VIH/SIDA, con el objetivo de profundizar en la comprensión de esta patología y su manejo en el contexto de la infección por VIH⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un paciente masculino de 32 años que acude al Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Quito Sur debido a un cuadro clínico de 10 días de evolución, caracterizado por cefalea holocraneana de inicio progresivo, acompañada de debilidad generalizada, escalofríos y pérdida súbita de peso, sin un factor desencadenante aparente.

Como antecedente, el paciente refiere haberse realizado pruebas para VIH un mes antes, obteniendo un resultado positivo.

En la evaluación inicial, los signos vitales fueron los siguientes: presión arterial de 96/61 mmHg, frecuencia cardíaca de 145 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto y temperatura de 36 °C. Al examen físico, el paciente se encontraba somnoliento, desorientado, con una puntuación en la escala de Glasgow de 11/15, caquéctico, con leve palidez de tegumentos y taquicardia. El abdomen era depresible, con leve dolor a la palpación, sin signos de irritación peritoneal.

Dado su antecedente de VIH en fase SIDA (categoría C) y la alteración del estado de conciencia, se realizó una evaluación diagnóstica para identificar posibles causas infecciosas oportunistas. Los estudios de laboratorio evidenciaron lo siguiente:

• Toxoplasma IgG: 89.40 (reactivo, valor de referencia ≥3.0).
• Toxoplasma IgM: 0.04 (no reactivo, valor de referencia <0.83).
• HIV 1+2: 651.1
• PCR en líquido cefalorraquídeo: positiva para Toxoplasma gondii.

 

La resonancia magnética cerebral con contraste (Figuras 1 y 2) mostró múltiples lesiones hipointensas con realce en anillo tras la administración de contraste paramagnético, asociadas con edema vasogénico perilesional, hallazgos sugestivos de toxoplasmosis encefálica.

A pesar de la instauración del tratamiento correspondiente, el paciente presentó un progresivo deterioro neurológico, con mala evolución clínica y respuesta insuficiente a la terapia administrada. En los días posteriores, desarrolló insuficiencia respiratoria con un aumento en los requerimientos de oxígeno, evolucionando finalmente a un paro cardiorrespiratorio y fallecimiento.

 

DISCUSIÓN

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida es una enfermedad crónica transmisible, causada por dos retrovirus (VIH-1 y VIH-2) que producen sintomatología muy variada en relación a defectos de la inmunidad celular, el VIH daña el sistema inmunitario progresivamente lo que ocasiona una disminución o pérdida de la posibilidad de responder a una lesión causada por infecciones y ciertos tipos de cánceres, haciendo que la persona afectada sea susceptible a muchas enfermedades oportunistas, como es el caso del toxoplasmosis^1,2,3. Los pacientes HIV positivos y portadores de anticuerpos contra Toxoplasma gondii podrían desarrollar toxoplasmosis encefálica por la reactivación de una infección latente, el diagnóstico se confirma con un resultado positivo de T. Gondii en líquido cefalorraquídeo mediante PCR o con biopsia cerebral pero debido a que las lesiones son profundas (ganglios basales, regiones corticales y subcorticales de lóbulos temporal, frontal y parietal) son de difícil acceso y se prefieren las técnicas neuroimagen¹.

En el caso clínico descrito, considerando su antecedente de antecedente VIH en fase SIDA categoría C, se realizó una resonancia magnética contrastada, evidenciando múltiples lesiones típicas de toxoplasmosis, es decir, lesiones hipointensas con realce en anillo tras la administración de contraste paramagnético, distribuidas en el parénquima encefálico y acompañadas de edema vasogénico perilesional, que posteriormente se confirmó con PCR en líquido cefalorraquídeo, obtenida mediante punción lumbar.

La toxoplasmosis cerebral es una de las infecciones oportunistas más comunes en los pacientes con VIH, pueden desarrollar cuadros de encefalitis produciendo secuelas neurológicas importantes, alcanzando una elevada mortalidad^1,2. Ante la sospecha de la enfermedad se debe iniciar un tratamiento precoz hasta confirmar con las pruebas definitivas. La resonancia magnética es más sensible para detectar patrones sugestivos de toxoplasmosis lo que permite una diferenciación más oportuna de otras etiologías inflamatorias e infecciosas, de esta manera se inicia el tratamiento adecuado hasta obtener los resultados confirmatorios^14,15.

 

CONCLUSIÓN

La toxoplasmosis cerebral es una de las infecciones oportunistas más frecuentes en pacientes con SIDA y representa una causa importante de lesiones ocupantes de espacio en el sistema nervioso central, así como de crisis convulsivas. Su incidencia en pacientes con VIH es elevada y se asocia con una alta mortalidad.

La reactivación del Toxoplasma gondii a nivel cerebral ocurre en contextos de inmunosupresión y constituye una de las enfermedades prevalentes en esta población.

La resonancia magnética con contraste es una herramienta fundamental en la evaluación de la neurotoxoplasmosis. Los patrones de realce y la localización de las lesiones en las distintas estructuras cerebrales permiten orientar el diagnóstico con mayor precisión. En combinación con la evaluación clínica y los estudios de laboratorio, esto facilita un diagnóstico temprano y oportuno, lo que resulta clave para instaurar un tratamiento adecuado y mejorar el pronóstico del paciente.

 

APOYO FINANCIERO Y PATROCINIO

Ninguno.

 

CONFLICTOS DE INTERÉS

No existen conflictos de interés.

 

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ANEXOS

Figura 1.A. Se observa resonancia magnética en corte axial en secuencia FLAIR con información T2 en donde se evidencia una lesión hiperintensa heterogénea de bordes no definidos que infiltra el tálamo, el brazo posterior y núcleo lenticular adyacente, desplaza la línea media en forma insipiente.1.B. Se observa resonancia magnética en corte axial en secuencia FLAIR con información T2 una lesión de similares características en el hemisferio. izquierdo del cerebelo que infiltran el pedunculo cerebeloso medio.

 

Figura 2.C.D. Resonancia magnética en plano sagital en secuencia T1 con gadolinio, en donde se visualizan tres imágenes, nodulares con bordes definidos, heterogéneas, con realce en anillo al paso de contraste que compromete el tálamo derecho, hemisferio cerebeloso y lobulo parietal izquierdo.