Tratamiento conservador de la rizartrosis

AUTORES

1. Celia Burón Iglesias. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La rizartrosis denomina a la artrosis u osteoartrosis localizada en la articulación trapecio-metacarpiana, siendo la segunda localización de artrosis más frecuente de la mano y afectando con mayor prevalencia a mujeres a partir de la cuarta década de la vida. El principal síntoma es el dolor, aunque también aparece rigidez, deformidad y alteraciones en la capacidad funcional, limitando los movimientos de agarre y pinza fina de la mano.

Se diagnostica mediante exploración física y estudio radiológico, pudiendo clasificarse en cuatro estadios en función de la gravedad.

El tratamiento es fundamentalmente conservador, a través de fisioterapia, uso de férulas, educación y protección de la articulación y tratamiento farmacológico, y, solo cuando éste no es efectivo, se realiza tratamiento quirúrgico. Los principales objetivos, en cualquier caso, son el control del dolor y el mantenimiento de la función.

PALABRAS CLAVE

Rizartrosis, osteoartrosis, fisioterapia, tratamiento conservador.

ABSTRACT

Rhizarthrosis refers to osteoarthritis or osteoarthritis located in the trapeziometacarpal joint. It is the second most common type of osteoarthritis in the hand, affecting women in their forties and older with a higher prevalence. The main symptom is pain, although stiffness, deformity, and impairment of functional capacity may also occur, limiting the hand’s grasp and fine-tune pincer movements.

It is diagnosed through physical examination and radiological studies and can be classified into four stages based on severity.

Treatment is primarily conservative, with physical therapy, splints, joint education and protection, and pharmacological treatment. Surgery is performed only when this is ineffective. The main objectives, in all cases, are pain control and maintenance of function.

KEY WORDS

Rhizarthrosis, osteoarthrosis, physical therapy, conservative treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

La artrosis u osteoartrosis es una patología articular crónica y degenerativa muy frecuente que afecta al conjunto de la articulación, produciendo la destrucción de cartílago articular, la alteración y remodelación del hueso subcondral y la inflamación de la membrana sinovial, lo que genera dolor de tipo mecánico como síntoma principal acompañado de rigidez, deformidad, crepitaciones, limitación de la movilidad e, incluso, impotencia funcional. La artrosis de la mano afecta principalmente a las articulaciones interfalángicas distales y proximales y a la articulación trapecio-metacarpiana, siendo más frecuente en mujeres a partir de la cuarta década de la vida^1,2.

Se denomina rizartrosis a la afectación de la articulación trapecio-metacarpiana, siendo la segunda localización más frecuente de la artrosis de mano y la primera del carpo. Suele darse de forma bilateral, aunque afecta con mayor frecuencia y gravedad a la mano dominante^1,2.

La anatomía de la articulación trapecio-metacarpiana dota al pulgar de un amplio rango de movimiento, permitiendo el movimiento de oposición y la realización de la pinza de la mano, a costa de perder estabilidad. Esta inestabilidad es compensada mediante un complejo sistema ligamentoso, cuya alteración puede ser un factor desencadenante de la rizartrosis³.

EVOLUCIÓN NATURAL Y CLÍNICA^4,5:

En un primer momento, la carga excesiva sobre la articulación va a generar la instauración de una sinovitis y un consiguiente deterioro de las superficies articulares, con la formación de osteofitos. Para evitar el exceso de carga sobre la articulación, el primer metacarpiano se subluxa radial y dorsalmente, disminuye el espacio entre primer y segundo metacarpianos y la articulación metacarpofalángica se dispone en hiperextensión, reduciendo de forma progresiva la funcionalidad de la mano.

La rizartrosis produce dolor como síntoma principal, que se caracteriza por ser un dolor de tipo mecánico, localizado en la base del pulgar, generalmente episódico, progresivo y de larga evolución, que aumenta al realizar determinados movimientos como oposición y pinza fina.

Con el avance de la enfermedad el dolor se acompaña de inflamación, rigidez y deformidad, produciendo pérdida de la capacidad funcional en mayor o menor medida.

DIAGNÓSTICO^1,4,5

El diagnóstico de la rizartrosis se realiza inicialmente por la clínica y se confirma mediante examen radiológico.

En la exploración física se valora la localización y las características del dolor, la presencia de deformidades y la funcionalidad del pulgar. El dolor se localiza a nivel de la articulación trapecio-metacarpiana y aumenta con el movimiento y la compresión. La presencia de crepitación y dolor mediante el test de Grind o prueba de cizallamiento, consistente en la compresión articular y la realización de movimientos de flexión, extensión y circunducción, pone de manifiesto la presencia de rizartrosis. Las alteraciones anatómicas y deformidades aparecen con el avance de la enfermedad, siendo característica la subluxación del primer metacarpiano, cuya base se dispone en posición dorsal y radial, y el denominado “pulgar en Z”, en el que se compensa la aducción del metacarpiano con una hiperextensión de la articulación metacarpofalángica y flexión de la interfalángica. A nivel funcional se pierde de forma progresiva la capacidad de pinza fina.

El estudio radiológico confirmará la presencia y el grado de rizartrosis. En la radiografía simple podremos observar, en mayor o menor medida:

• disminución del espacio articular, generalmente asimétrico.
• esclerosis de hueso subcondral.
• presencia de osteofitos.
• anomalías auriculares, como subluxaciones.
• calcificación de cartílago hialino.

CLASIFICACIÓN^3,5:

La estratificación de la rizartrosis permite establecer la gravedad y la progresión de la enfermedad y ayuda a establecer el tratamiento más adecuado.

La clasificación más utilizada es la desarrollada por Eaton y Glickel, que modifica la propuesta con anterioridad por Eaton y Litter, y que se basa en los hallazgos radiológicos encontrados al realizar una proyección lateral del pulgar. Establecen cuatro estadios en la progresión de la rizartrosis:

• Estadio 1: únicamente se aprecia un ligero ensanchamiento articular, sin alteración condral, como consecuencia de la sinovitis.
• Estadio 2: aparece un leve estrechamiento del espacio articular, esclerosis subcondral y presencia de osteofitos de tamaño inferior a 2 mm.
• Estadio 3: se observa ya un estrechamiento importante del espacio articular, esclerosis subcondral, subluxación del primer metacarpiano y presencia de osteofitos de tamaño superior a 2 mm.
• Estadio 4: a los signos del estadio 3 se suma la afectación de la articulación trapecio-escafoidea.

El Índice Radiológico de la Artrosis del Pulgar (ThOA) permite una cuantificación de la rizartrosis y su correlación con la clínica, fácilmente reproducible.

TRATAMIENTO CONSERVADOR:

Es la primera línea de tratamiento de la rizartrosis y tiene como objetivos principales disminuir el dolor y mejorar la función.

La base del tratamiento conservador comprende educación funcional y protección de la articulación, cinesiterapia mediante un programa de ejercicios progresivo e individualizado, uso de férulas y farmacología analgésica y antiinflamatoria.

El tratamiento farmacológico se utiliza con el fin de producir analgesia y reducir la inflamación. Se recomienda el uso de AINES o corticoides orales, en cortos periodos de tiempo y en episodios agudos, y la aplicación de infiltraciones intraarticulares de corticosteroides o ácido hialurónico^3,5.

El uso de férulas, que pueden ser de descanso o de trabajo, es eficaz para disminuir el dolor y prevenir el avance de la enfermedad, sobre todo en los estadios iniciales, además de ayudar a mantener la función al evitar la deformidad en aducción del pulgar^4,5.

El concepto de educación funcional y protección articular fue introducido por Cordery en 1965 y tiene como fin reducir el estrés al que se ve sometida la articulación. En presencia de rizartrosis la función de la mano puede verse gravemente afectada y dificultar la realización de la pinza, comprometiendo la realización de AVDs como alimentación, higiene, vestido, escritura… Se debe realizar un análisis adecuado de la forma en que el paciente realiza sus actividades habituales, viendo si supone un estrés articular y un aumento de la sintomatología, para luego realizar las modificaciones necesarias y/o introducir dispositivos de ayuda^5,6.

Respecto a la cinesiterapia no existe un programa de ejercicios establecido y protocolizado, si bien la terapia manual y el ejercicio terapéutico disminuye el dolor, aumenta la fuerza general de agarre y de pinza y mejora la capacidad funcional. Las movilizaciones suaves y tracciones ayudan a disminuir el dolor y mejorar la función, mientras que los ejercicios de fuerza, con un trabajo centrado en la eminencia tenar, mejoran la fuerza de agarre, pinza y de oposición del pulgar. Otras técnicas, como la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), pueden ayudar a mejorar la estabilidad de la articulación, mejorando los síntomas y reduciendo el estrés a que se ve sometida la articulación^5,7.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO^3,5,8:

Cuando el tratamiento conservador fracasa y existe dolor e incapacidad funcional, se recurre al tratamiento quirúrgico. Existen diversas técnicas que pueden emplearse, encontrando disminución del dolor y mejoras en la capacidad funcional, si bien no se encuentran diferencias de eficacia entre ellas.

La trapeciectomía, descrita por Gervis en 1949, fue la primera técnica en utilizarse, si bien genera inestabilidad y disminuye la fuerza, por lo que solo se utiliza en casos de artrosis muy avanzada en pacientes con baja solicitación funcional y con mucho dolor. Actualmente se utiliza la trapeciectomía con interposición de tejido y la trapeciectomía con reconstrucción ligamentosa. La artroplastia con colocación de prótesis ha dado buenos resultados, aunque la técnica es más exigente.

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