Tendinopatía de Aquiles y vuelta a la competición.

9 septiembre 2022

AUTORES

Diego Martínez León, fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
Ana Judith Botaya Audina, fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
Mª Isabel Ledesma San Juan, fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
Ana Luis Monesma, enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Borja Luis Molina Lasheras, fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
Julia Romeo Velilla, fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La tendinopatía aquílea puede causar la ausencia a largo plazo de la competición, y muestra altas tasas de recurrencia. Es importante que la decisión para volver al deporte se haga con cuidado, en base a criterios claramente delimitados. La falta de criterios bien definidos dificulta la decisión de volver a la competición y la hace dudosa entre los deportistas con tendinopatía aquílea, e impide la comparación de las tasas de tiempos de recuperación para la competición entre los distintos estudios.

PALABRAS CLAVE

Tendinopatía de Aquiles, vuelta a la competición.

ABSTRACT

Achilles tendinopathy can cause long-term absence from competition, and shows high rates of recurrence. It is important that the decision to return to sport is made carefully, based on clearly defined criteria. The lack of well-defined criteria makes the decision to return to competition difficult and uncertain among athletes with Achilles tendinopathy, and prevents comparison of rates of recovery time to competition between different studies.

KEY WORDS

Achilles tendinopathy, return to play.

DESARROLLO DEL TEMA

Las tendinopatías son lesiones complicadas y frecuentes tanto en deportistas como en pacientes de mediana edad con sobrepeso sin precedentes de aumento de la actividad física. El término “tendinopatía” se refiere a una condición clínica caracterizada por dolor, hinchazón y limitación funcional de los tendones y estructuras cercanas, debido al fallo crónico de la respuesta de reparación. Las tendinopatías dan lugar a una morbilidad importante y, en la actualidad, solo existen modelos de intervención de evidencia limitada¹.

La tendinopatía aquílea es una lesión por sobreuso del tendón de Aquiles. Esta lesión es frecuente entre atletas, especialmente aquellos que practican deportes de carrera y salto. Entre deportistas de atletismo de élite, el 43% sufrían síntomas en la actualidad o las habían sufrido previamente, con la prevalencia más alta (83%) en corredores de media distancia. La mayoría de los atletas dicen haber notado un descenso en su rendimiento dado a esta patología. Sin embargo, la tendinopatía aquílea no es una lesión puramente deportiva, dado que el 65% de las lesiones diagnosticadas no están relacionadas con el deporte. A pesar de nuestra mejor comprensión de la lesión, sigue siendo una lesión muy frecuente y tediosa².

Los atletas sintomáticos a menudo continúan practicando deporte y la lesión progresará si no se le presta la debida atención. Una recuperación completa puede llevar un año o más y el riesgo de recidiva es alto, especialmente cuando la vuelta a la competición es precipitada. Si los síntomas de dolor y rigidez son reconocidos y tratados desde el primer momento, la gravedad de la lesión puede reducirse, con un efecto menor en el rendimiento deportivo y un tiempo más corto de recuperación completa³.

La etiopatogenia sigue sin estar clara, pero es considerada multifactorial, y se ha postulado una interacción entre factores intrínsecos y extrínsecos. Cambios en el patrón de entrenamiento, mala técnica, lesiones previas, calzado y factores ambientales, como entrenar en superficies duras, resbaladizas o inclinadas, son factores extrínsecos que pueden predisponer al atleta. Sin embargo, han sido reportados como factores de riesgo intrínsecos también la disfunción del gastrocnemio-sóleo, edad, peso corporal y altura, pie cavo, varo del antepié marcado y la inestabilidad lateral del tobillo. Otros factores pueden jugar un papel importante en la etiopatogenia de las tendinopatías como algunos fármacos (es decir, fluoroquinolonas, en particular, ciprofloxacina y corticosteroides), desequilibrio en la actividad de las MMP (metaloproteasa) en respuesta a lesiones repetidas o tensión mecánica, enfermedades metabólicas como por ejemplo, la diabetes, o predisposición genética^4,5.

VUELTA A LA COMPETICIÓN:

Debe iniciarse un retorno gradual y progresivo a la actividad después de completar la rehabilitación de manera que el paciente esté libre de dolor realizando ejercicio de impacto y actividades específicas del deporte. Hasta un 80% de los que sufren tendinopatía aquílea en la porción media puede volver a sus actividades normales al año con pocos o ningún síntoma. Hay que tener en cuenta el grado de actividad del paciente, puesto que el entrenamiento excéntrico puede ser menos efectivo en pacientes sedentarios. Se deben establecer objetivos realistas con los atletas, teniendo en cuenta que la recuperación es lenta y con una alta propensión a la recurrencia⁶.

Las tasas de recurrencia son más altas en aquellos con cortos períodos de recuperación (menos de 10 días), estas alcanzan del 27% al 44% de futbolistas con tendinopatía aquílea. Se deben considerar al volver a la actividad el grado de lesión tendinosa, grado de recuperación, dolor y deterioro, y los datos demográficos de los pacientes, incluida la participación en deportes. El deportista debe ser seguido de cerca para detectar síntomas tanto durante como después de la actividad. En la vuelta a la actividad es determinante que el deportista no tenga síntomas al día siguiente del entrenamiento⁷.

CRITERIOS PARA LA VUELTA A LA COMPETICIÓN:

En una revisión sistemática sobre los criterios para la vuelta a la competición, Habets et al. 2017⁸ establecieron los siguientes criterios:

Nivel de dolor.
Nivel de recuperación funcional.
Recuperación de la fuerza muscular.
Recuperación del rango de movimiento.
Nivel de resistencia de la pierna afectada.
Opinión médica.
Factores psicosociales.
Propiedades anatómicas o fisiológicas del complejo musculotendinoso.

El nivel de dolor se presenta como un criterio importante para la vuelta a la competición. El nivel de dolor se define de manera ambigua, antes de la vuelta algunos lo definen como no debe haber dolor, mientras que otros, utilizaron términos como leve molestia o ningún dolor intenso. Otros especificaron que el nivel de dolor durante las actividades diarias no debe exceder 2 sobre 10 en una escala NPRS⁹ antes de permitir al deportista volver a los entrenamientos. Otros definieron el nivel máximo de dolor antes de la vuelta a la competición en actividades deportivas en 3 sobre 10 en una escala NPRS.

No hay duda de que el dolor, en particular el dolor o rigidez matutina, es un síntoma importante de tendinopatía. El dolor o rigidez matutina se considera una herramienta clínica útil como indicador de recuperación y ha sido incluido como parte del cuestionario del Victorian Institute of Sports Assessment -Achilles (VISA-A), que se considera una herramienta válida y fiable para evaluar los síntomas de la tendinopatía aquílea. Sorprendentemente, ningún estudió define ausencia de dolor o rigidez matutino como criterio. El cuestionario VISA-A tampoco es muy utilizado como indicador. Puede ser útil investigar el posible papel de la VISA-A a la hora de decidir el retorno a la competición.

Con respecto a fuerza, los estudios hablan de equilibrio de fuerza y flexibilidad o de cuando se haya recuperado toda la fuerza. Se describió la pantorrilla como el grupo muscular relevante y solo el estudio de Silbernagel et al. 2007¹⁰ definió que la pantorrilla debe cumplir el índice de simetría del 90% con respecto a la contralateral, como referencia para volver a la competición. Tampoco a nivel médico se dispone de una valoración basada en la evidencia para tomar la decisión. Tampoco existe una comparación de tasas de recuperación entre distintos tipos de intervenciones.

En un estudio anatómico de Zhou et al. 2019¹¹ utilizaron elastografía de onda cortante (SWE) para examinar la correlación entre las propiedades de los gastrocnemios y el tendón de Aquiles. Concluyeron que la SWE se puede utilizar para cuantificar las propiedades elásticas regionales del tendón de Aquiles y gastrocnemio. También encontraron una correlación significativa entre el módulo elástico del tendón de Aquiles y el módulo elástico del gastrocnemio medial, pero no para el lateral. Estos hallazgos sugirieron que un aumento en la tensión del músculo gastrocnemio medial puede aumentar la tensión del tendón de Aquiles. Quizá la elastografía sería una buena opción para utilizar como criterio de medición de las propiedades anatómicas.

Hablando de los factores psicosociales, Slagers et el. 2021¹² investigaron los factores psicosociales durante la rehabilitación de pacientes con tendinopatía aquílea y su asociación con la severidad, actividad deportiva, y la satisfacción con el nivel de actividad y la función del tendón. Los resultados mostraron que estaban asociados con la severidad, la función, la participación y la satisfacción, la preparación, la confianza para la vuelta al deporte y el catastrofismo. La kinesiofobia y la exigencia de los jugadores de volver al nivel previo a la lesión, fueron asociadas con la participación en el deporte y la satisfacción.

CONCLUSIÓN

El dolor, la fuerza y el rango de movimiento son importantes en la recuperación, pero seguimos sin tener unos criterios clínicamente relevantes y refutados para decidir la vuelta a la competición. La terminología es ambigua y las comparaciones entre tratamientos son escasas. La utilización de pruebas como la elastografía podrían complementar nuestra valoración, sin olvidarnos del factor psicosocial. Es deber de los fisioterapeutas también reconocer aquellos pacientes que no están preparados psicológicamente, que tienen kinesiofobia o son catastrofistas en cuanto al dolor para la vuelta a la competición.

BIBLIOGRAFÍA

1. Aicale R, Oliviero A, Maffulli N. Management of Achilles and patellar tendinopathy: what we know, what we can do. J Foot Ankle Res. diciembre de 2020;13(1):59.

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3. Full symptomatic recovery does not ensure full recovery of muscle‐tendon function in patients with Achilles tendinopathy – PMC [Internet]. [citado 6 de agosto de 2022]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2658968/

4. Teitz CC, Garrett WE, Miniaci A, Lee MH, Mann RA. Tendon problems in athletic individuals. Instr Course Lect. 1997;46:569-82.

5. Aicale R, Tarantino D, Maccauro G, Peretti GM, Maffulli N. Genetics in orthopaedic practice. J Biol Regul Homeost Agents. abril de 2019;33(2 Suppl. 1):103-117. XIX Congresso Nazionale S.I.C.O.O.P. Societa’ Italiana Chirurghi Ortopedici Dell’ospedalita’ Privata Accreditata.

6. Nonsurgical Management of Midsubstance Achilles Tendinopathy – PubMed [Internet]. [citado 6 de agosto de 2022]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28257671/

7. Silbernagel KG, Crossley KM. A Proposed Return-to-Sport Program for Patients With Midportion Achilles Tendinopathy: Rationale and Implementation. J Orthop Sports Phys Ther. noviembre de 2015;45(11):876-86.

8. Habets B, van den Broek AG, Huisstede BMA, Backx FJG, van Cingel REH. Return to Sport in Athletes with Midportion Achilles Tendinopathy: A Qualitative Systematic Review Regarding Definitions and Criteria. Sports Med. marzo de 2018;48(3):705-23.

9. Numeric Pain Rating Scale – Physiopedia [Internet]. [citado 7 de agosto de 2022]. Disponible en: https://www.physio-pedia.com/Numeric_Pain_Rating_Scale

10. Full symptomatic recovery does not ensure full recovery of muscletendon function in patients with Achilles tendinopathy – Buscar con Google [Internet]. [citado 7 de agosto de 2022]. Disponible en: https://www.google.com/search?q=Full+symptomatic+recovery+does+not+ensure+full+recovery+of+muscletendon+function+in+patients+with+Achilles+tendinopathy&rlz=1C1ASUM_enES805ES805&oq=Full+symptomatic+recovery+does+not+ensure+full+recovery+of+muscletendon+function+in+patients+with+Achilles+tendinopathy&aqs=chrome.0.69i59.774j0j4&sourceid=chrome&ie=UTF-8

11. Zhou J, Yu J, Liu C, Tang C, Zhang Z. Regional Elastic Properties of the Achilles Tendon Is Heterogeneously Influenced by Individual Muscle of the Gastrocnemius. Appl Bionics Biomech. 2019;2019:8452717.

12. Slagers AJ, van Veen E, Zwerver J, Geertzen JHB, Reininga IHF, van den Akker-Scheek I. Psychological factors during rehabilitation of patients with Achilles or patellar tendinopathy: a cross-sectional study. Physical Therapy in Sport. 1 de julio de 2021;50:145-52.

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