Estenosis subglótica adquirida de origen traumático postintubación: a propósito de un caso

AUTORES

1. Ana Calabuig Adobes. Médico Adjunto Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Beatriz Borao Pallás. Cardióloga Pediátrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid, España.
3. Ana Cristina Galindo García. Médico Interno Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Ángel Sicilia Camarena. Médico de Urgencias Hospitalarias. Hospital de Barbastro. Huesca. España.
5. Yaiza Tormo Sempere. Médico Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. José María Errea Albiol. Médico de Urgencias Hospitalarias. Hospital de Barbastro. Huesca. España.

RESUMEN

Paciente de 14 años, con antecedente de ingreso en UCI-Pediátrica en periodo de lactante por tos ferina que requirió ventilación mecánica invasiva, acude al servicio de urgencias con dificultad respiratoria, con escasa respuesta a tratamiento broncodilatador. Se decide ingreso en planta y ante evolución tórpida se solicita fibroscopia donde se objetiva estenosis subglótica.

La estenosis subglótica es una limitación al paso del flujo del aire a nivel de la región delimitada entre cuerdas vocales y cricoides. Hasta en un 90% de los casos se trata de una patología adquirida y cuya incidencia se ha visto incrementada en los últimos años por el desarrollo asistencial de las Unidades de Cuidados Intensivos. Esta entidad debe ser sospechada en aquellos pacientes con dificultad respiratoria de vías altas que presenten una evolución o una respuesta a los tratamientos habituales inadecuada, sobre todo si presentan antecedente de intubación traqueal. El abordaje debe ser realizado por un equipo multidisciplinar, que en función de las características del paciente y del grado de obstrucción, optarán por tratamiento conservador, endoscópico o quirúrgico.

PALABRAS CLAVE

Laringoestenosis, intubación, broncoscopía, otolaringología, traqueostomía.

ABSTRACT

A 14-year-old patient, with a history of admission to the Pediatric Intensive Care Unit (PICU) during infancy due to pertussis requiring invasive mechanical ventilation, presents to the emergency department with respiratory distress and poor response to bronchodilator therapy. Hospital admission is decided, and due to a torpid clinical course, a bronchoscopy is performed, revealing subglottic stenosis.

Subglottic stenosis is a narrowing that limits airflow at the level between the vocal cords and the cricoid cartilage. Up to 90% of cases are acquired, and its incidence has increased in recent years due to advances in the care provided in Intensive Care Units. This condition should be suspected in patients with upper airway respiratory distress who show an inadequate response or evolution despite standard treatments, especially in those with a history of tracheal intubation. Management should be conducted by a multidisciplinary team, which, based on the patient’s characteristics and the degree of obstruction, may opt for conservative, endoscopic, or surgical treatment.

KEY WORDS

Laryngostenosis, intubation, bronchoscopy, otolaryngology, tracheostomy.

INTRODUCCIÓN

La estenosis subglótica es una limitación al paso del flujo del aire a nivel de la región delimitada entre cuerdas vocales y cricoides. Esta localización suele ser la más afectada en cuanto a las estenosis laríngeas debido a que se trata de la zona con menor calibre de la vía aérea infantil¹.

Pueden ser congénitas como consecuencia de hipoplasia del anillo cricoideo, sin embargo, el 90% de las estenosis subglóticas son adquiridas, (siendo la mayoría de ellas de origen traumático postintubación orotraqueal prolongada). Su incidencia se ha visto aumentada en relación con el desarrollo asistencial de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales y Pediátricos. Además, su aparición se ha visto relacionada con otros factores asociados como el tamaño del tubo endotraqueal seleccionado, el antecedente de infecciones asociadas a ventilación mecánica, intubaciones traumáticas o incluso a la presencia de reflujo gastroesofágico².

Aunque inicialmente estos pacientes pueden estar asintomáticos, pueden desarrollar de forma crónica dificultad respiratoria progresiva, disfonía, afonía o llanto débil. Así como ser más susceptibles a presentar compromiso respiratorio en relación con cuadros intercurrentes ³.

Sin embargo, en muchas ocasiones los síntomas pueden ser superponibles a otras entidades más frecuentes, precisando la realización de un adecuado diagnóstico diferencial con: laringitis aguda, traqueitis bacteriana, hemangioma, quiste subglótico, parálisis de cuerda vocal, anillos traqueales, compresiones vasculares extrínsecas…

En aquellos casos en los que sospechemos esta entidad dados los síntomas atípicos, la escasa respuesta al tratamiento dirigido o la excesiva duración del cuadro, es importante recoger en la anamnesis: antecedentes de intubación, prematuridad, episodios de dificultad respiratoria, laringitis recurrentes, descripción del tono de voz, estridor… Para poder establecer el grado de sospecha necesario para ampliar el estudio.

Para el diagnóstico, actualmente el gold standard es la endoscopia (laringoscopia o broncoscopia). Sin embargo, otras pruebas complementarias pueden ser útiles para conocer mejor el grado de la lesión, de forma que la radiografía cervical lateral permite medir el calibre de la vía aérea y de la estenosis subglótica. De la misma forma, la tomografía computarizada o la resonancia magnética, permiten realizar reconstrucciones del compromiso de la vía aérea que facilitan un conocimiento más preciso de la lesión de cara al abordaje quirúrgico⁴.

Para poder adecuar el tratamiento indicado en cada paciente, se recomienda el uso de la clasificación de Myer-Cotton para establecer el grado de obstrucción: grado I (estenosis <50%), grado II (compromiso del 51-70%), grado III (compromiso entre 71-99%) y grado IV (obstrucción total)¹.

Dada la prevalencia de esta patología, la evidencia en cuanto al manejo de estos pacientes es limitada y deberá invidualizarse en cada caso cual es el tratamiento más adecuado, mediante un equipo multidisciplinar que incluya neumología, otorrinolaringología, cirugía torácica y anestesia. Por lo general, en la mayoría de estudios recomiendan un manejo más conservador mediante tratamiento endoscópico en aquellos pacientes con obstrucción grado I y II, mientras que se reserva la cirugía para los grados III y IV. Sin embargo, en ocasiones pueden usarse técnicas endoscópicas en pacientes con obstrucción muy severa, previo a la intervención quirúrgica definitiva⁵.

La dilatación endoscópica (mediante laringoscopia o broncoscopia), presenta un menor riesgo de complicaciones (como la afectación de las cuerdas vocales). Sin embargo, presenta una mayor tasa de recidiva^5,6.

En los pacientes que han presentado recidivas a pesar de haber recibido tratamiento con dilatación endoscópica o en aquellos con un alto grado de obstrucción, se suele indicar cirugía reconstructora, que implica la resección de la estenosis laringotraqueal con una anastomosis primaria posterior. En algunos pacientes con un grado de obstrucción muy severo, que no son candidatos a cirugía reparadora, puede plantearse la realización de una traqueostomía paliativa^7,8.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 14 años que acude al servicio de urgencias por sensación de dificultad respiratoria. En la exploración destaca estridor inspiratorio, cianosis oral, disociación toraco-abdominal, tiraje supraesternal con espiración alargada, auscultación pulmonar de hipoventilación y saturación de oxígeno del 91%. Se pautan nebulizaciones con salbutamol pero ante discreta mejoría se decide ingreso.

Como antecedentes personales destaca un ingreso en la UCI Pediátrica al mes de vida por tos ferina, que precisó intubación durante 4 días.

En los últimos meses había presentado escasa ganancia ponderal, astenia con esfuerzos moderados. Además, durante la exploración destacaba una voz disfónica y tos estridulosa, que según la familia presentaba “desde siempre”.

Ante el cuadro descrito, se solicita interconsulta a Otorrinolaringología que realizó una fibroscopia (Imagen 1) y un TAC cervical (Imagen 2), observando estenosis subglótica grado III del 80% con aspecto cicatricial.

Al alta hospitalaria presenta mejoría del cuadro respiratorio intercurrente, pero persistencia de la disfonía y de la disnea a moderados esfuerzos, por lo que fue remitida a hospital de tercer nivel para intervención.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Aunque los principales síntomas (estridor, retracción intercostal y tos perruna) son superponibles a una laringitis u otros procesos intercurrentes respiratorios, la duración prolongada de los mismos o la escasa respuesta al tratamiento dirigido nos debe hacer sospechar esta entidad en un niño con antecedentes de intubación traqueal. Dado el aumento del desarrollo asistencial de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales y Pediátricos, la incidencia de la estenosis subglótica se está viendo aumentada y por ello debemos tenerla cada vez más presente a la hora de establecer el diagnóstico diferencial.

BIBLIOGRAFÍA

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8. Gelbard A, Donovan DT, Ongkasuwan J, et al. Disease homogeneity and treatment heterogeneity in idiopathic subglottic stenosis. Laryngoscope 2016;126:1390-6.

ANEXOS

Anexos:

Imagen 1: imagen por fibroscopia donde se aprecia una estenosis subglótica grado III del 80% con aspecto cicatricial.

Imagen 2: reconstrucción del TAC cervical de la estenosis subglótica.