AUTORES
- Paola Navarro Lago. Facultativo Especialista en Anestesiología y Reanimación en Hospital Reina Sofía, Tudela. España.
- Miriam Royo Álvarez. Facultativo Especialista en Medicina Intensiva en Hospital Reina Sofía, Tudela. Navarra, España.
- Mercedes Vicente de Vera Bueno. Médico en Hospital Universitario Joan XXlll. Tarragona. España.
- Javier Moreira Calderón. Médico en Hospital Universitario Joan XXlll, Tarragona. España.
- Ainara Baines García. Facultativo Especialista en Aparato Digestivo en Hospital Reina Sofía, Tudela. España.
- Antonio Martín Rubio. Médico Adjunto de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Reina Sofía de Tudela. Navarra, España.
RESUMEN
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que afecta la transmisión neuromuscular, caracterizada por debilidad muscular fluctuante y fatiga. La anestesia en estos pacientes representa un desafío, especialmente por el riesgo de depresión respiratoria y sensibilidad a relajantes musculares. La anestesia espinal hipobárica surge como una alternativa segura y eficaz en procedimientos quirúrgicos seleccionados.
La anestesia hipobárica permite un control direccional del bloqueo, lo que resulta especialmente útil en pacientes con compromiso respiratorio. Al evitar el uso de anestesia general y relajantes neuromusculares, se reduce el riesgo de crisis miasténicas y de ventilación mecánica postoperatoria. Además, se ha observado una recuperación más rápida y menor incidencia de complicaciones neuromusculares.
PALABRAS CLAVE
Miastenia gravis, anestesia raquídea, hernia supraumbilical.
ABSTRACT
Myasthenia gravis is an autoimmune disease that affects neuromuscular transmission and is characterized by fluctuating muscle weakness and fatigue. Anesthesia in these patients is challenging, especially due to the risk of respiratory depression and sensitivity to muscle relaxants. Hypobaric spinal anesthesia is emerging as a safe and effective alternative for selected surgical procedures.
Hypobaric anesthesia allows directional control of the block, which is especially useful in patients with respiratory compromise. By avoiding the use of general anesthesia and neuromuscular relaxants, the risk of myasthenic crises and postoperative mechanical ventilation is reduced. Furthermore, faster recovery and a lower incidence of neuromuscular complications have been observed.
KEY WORDS
Myasthenia gravis, spinal anesthesia, supraumbilical hernia.
INTRODUCCIÓN
Se ha descrito el uso de anestesia espinal para la reparación de hernias umbilicales empleando anestésicos locales de alta baricidad y colocando al paciente en posición de Trendelenburg para que el bloqueo alcance un nivel T6 o superior pero, esta técnica puede comprometer gravemente la función respiratoria del paciente tras el inadecuado bloqueo de los músculos intercostales y el diafragma, por lo que no suele usarse en pacientes con obesidad o enfermedades respiratorias crónicas, que son quienes más se beneficiarían de una anestesia regional debido al mayor riesgo de presentar vía aérea difícil y complicaciones respiratorias postoperatorias tras una anestesia general.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 81 años, con antecedentes personales de HTA, dislipemia, obesidad (IMC 33), enfermedad pulmonar obstructiva crónica con agudizaciones frecuentes, disnea de moderados esfuerzos y miastenia gravis. En tratamiento con enalapril/hidroclorotiazida, mestinon 180 mg, sinvastatina y symbicort.
Se programa para reparación de hernia supraumbilical. A su llegada a quirófano se monitoriza presión arterial no invasiva, ECG y SatO2. A continuación se coloca en sedestación y se realiza punción raquídea en espacio L3-L4. Se administran 3.6 mg de bupivacaína hipobara al 0.1% y 10 microgramos de fentanilo. Se mantuvo al paciente sentado durante cinco minutos para que el bloqueo ascendiera y se fijará en torno a la metámera T4. Pasado ese tiempo, se colocó al paciente en decúbito supino, se colocaron gafas nasales a 3l/min y se proporcionó ansiolisis con 1 mg midazolam. La intervención se desarrolló adecuadamente y sin incidencias.
No hubo problemas para llevar a cabo la adecuada técnica quirúrgica atribuibles al menor bloqueo motor que conlleva las bajas dosis de bupivacaína de la anestesia hipobara, el paciente no refirió dolor ni sensación subjetiva de falta de aire, ni se objetivaron signos ni síntomas de insuficiencia respiratoria.
DISCUSIÓN
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que afecta a la placa neuromuscular. Se produce por la presencia de anticuerpos IgG contra los receptores de acetilcolina, presentes en la membrana postsináptica. Estos son destruidos o inactivados, produciendo una disminución de la transmisión neuromuscular caracterizada por debilidad muscular variable que únicamente afecta a la musculatura estriada y que aparece tras la realización de actividad física1.
En pacientes miasténicos, tanto los bloqueadores neuromusculares despolarizantes como los no despolarizantes pueden producir respuestas impredecibles o exageradas. Esto conlleva el riesgo de depresión respiratoria prolongada y necesidad de ventilación mecánica. La anestesia regional elimina este riesgo al permitir procedimientos quirúrgicos sin necesidad de anestesia general, intubación ni parálisis2.
En procedimientos quirúrgicos que implican la pared abdominal alta, la opción habitual suele ser la anestesia general, ya que permite un control completo del campo quirúrgico, la relajación muscular adecuada y la manipulación del contenido intraabdominal si es necesario. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de vía aérea difícil o con enfermedades que comprometen la función respiratoria, como en el caso de los pacientes con miastenia gravis, EPOC severo, obesidad mórbida o antecedentes de intubaciones complicadas, el uso de anestesia general puede suponer un riesgo significativo1,3.
Por estas razones, cuando sea técnicamente viable y el tipo de cirugía lo permita, la anestesia locorregional debe ser considerada como una alternativa más segura. Estas técnicas permiten evitar la manipulación de la vía aérea, preservan la respiración espontánea sin necesidad de usar relajantes musculares y reducen significativamente el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias.
La anestesia locorregional es una gran opción a valorar en pacientes con miastenia gravis. El anestésico local ha de ser de tipo amida, ya que el metabolismo de los anestésicos de tipo éster puede estar alterado con la toma de anticolinesterásicos1,4.
La anestesia espinal usada habitualmente (isobara o hiperbara) puede comprometer la función respiratoria al bloquear la metámera T6 o superiores, y con ello, el bloqueo de los músculos intercostales y el diafragma que conlleva a una disminución en el volumen espiratorio forzado el primer segundo (FEV1), en la capacidad vital forzada (FVC) y en el flujo espiratorio forzado 25-75, lo cual en el paciente con alto riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias no sería recomendable1,4.
La anestesia espinal hipobara a dosis bajas consigue una analgesia suficiente con mínimo bloqueo motor, escasa repercusión hemodinámica y menor incidencia de complicaciones. Se trata de una técnica a tener en cuenta en individuos subsidiarios de desarrollar complicaciones respiratorias1.
CONCLUSIONES
Priorizar siempre la seguridad del paciente. Plantearnos las posibles complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, individualizado para cada paciente y técnica anestésica, y según ello, decidir la mejor estrategia a seguir.
La anestesia locorregional es de elección en pacientes con miastenia gravis siempre que sea posible.
Para confirmar la gran utilidad de la anestesia espinal hipobara con baja dosis de bupivacaína en cirugía reparadora de hernias supraumbilicales en pacientes con alto riesgo respiratorio, es necesario diseñar estudios comparativos aleatorizados de calidad que nos permitan comparar los efectos en los resultados perioperatorios de las diferentes técnicas anestésicas en una muestra significativa de pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
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