Tratamiento del tabaquismo. Una revisión enfermera desde atención primaria

AUTORES

1. Rocío Pedrola Foz. Enfermera en Hospital de Día Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
2. Milagros de la Caridad Horrutiner Cobos. TCAE en Hospital de Día Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
3. Silvia Marina Sánchez Vergara. Enfermera en Hospital de Día Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
4. Jairo Romero Ruiz. TCAE en Hospital de Día Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
5. Natalia Huguet Gracia. TCAE en Hospital de Día Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
6. Laura Mediel Cabeza. Enfermera en Hospital de Día Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.

RESUMEN

El tabaquismo es una adicción crónica que evoluciona en recaídas. Se trata de un importante problema de salud pública por ser la principal causa evitable de enfermedad, discapacidad y muerte prematura en el mundo. Es un problema sanitario que las autoridades han abordado a través de diversas estrategias, como incluir la asistencia al tabaquismo dentro de la cartera de servicios de Atención Primaria. En este sentido, enfermería tiene un importante papel y debe sentir como una responsabilidad su detección y tratamiento. El abordaje dependerá del nivel motivación en el que se encuentre la persona fumadora para dejar de fumar.

PALABRAS CLAVE

tabaquismo, atención primaria, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Tobacco addiction is a chronic addiction which evolves into relapses. It’s an important public health problem since it’s the main evitable cause of illness, disability and premature death in the world. It’s a health issue which authorities have tackled through several strategies, such as including the assistance to tobacco addiction in the service portfolio of the primary health care. In this regard, nursing has an important role and must feel responsible for its diagnosis and treatment. The approach will depend on the level of motivation in which the smoker is to quit.

KEY WORDS

Tobacco addiction, primary health care, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) el tabaquismo es un trastorno mental y del comportamiento debido al consumo de tabaco¹.

La epidemia del tabaquismo es la principal causa evitable de enfermedad, discapacidad y muerte prematura en el mundo, siendo considerado un problema de salud pública^2,3. Mata a más de 8 millones de personas al año, de las cuales aproximadamente 7 millones son consumidores directos y 1,2 millones son fumadores pasivos⁴. Igualmente, en España, el tabaquismo es la primera causa de muerte evitable. Cada año fallecen alrededor de 50.000 personas consecuencia de su consumo^4,5.

El tabaco contiene nicotina, una de la sustancia psicoactiva más adictivas que existen, responsable de la dependencia física^6,7. La interrupción, reducción o abandono del consumo produce la disminución de los niveles de dopamina, noradrenalina y cortisol. Si esto sucede, la persona experimentará un conjunto de signos y síntomas denominados síndrome de abstinencia⁷.

Sus principales manifestaciones clínicas son inquietud, irritabilidad, dificultad de concentración, disforia, ansiedad e insomnio. Otro síntoma característico, que aparece por la falta de liberación de dopamina, es el craving o deseo irrefrenable de volver a consumir tras 8 – 12 horas sin hacerlo⁷, para experimentar la recompensa que produce y evitar el síndrome de abstinencia⁶.

Además de la nicotina, el humo del tabaco contiene más de 4.000 sustancias químicas. Entre las cuales señalar el monóxido de carbono, los gases irritantes y los alquitranes⁸. Los tejidos y órganos de las personas fumadoras sufren hipoxia, consecuencia de que la afinidad del monóxido de carbono por la hemoglobina es más de 270 veces superior a la del oxigeno. Los gases irritantes son responsables de patologías respiratorias y los alquitranes de la génesis de procesos cancerígenos de distinta localización⁸.

En definitiva, las personas fumadoras tienen un riesgo incrementado de sufrir enfermedades tumorales, pulmonares, cardiovasculares e incluso diabetes^2,3,7,8. Además, la exposición al humo del tabaco ambiental también incrementa el riesgo de padecer determinadas patologías tanto agudas como crónicas, siendo los niños especialmente vulnerables⁸.

La OMS y el Banco Mundial afirman que, una de las medidas coste–efectivas para combatir la morbilidad y mortalidad asociadas al consumo de tabaco es ofreciendo ayuda para dejar de fumar, lo que también incluye el acceso farmacológico^9,10.

En nuestro país la cartera de servicios de Atención Primaria de Salud incluye la asistencia al tabaquismo¹¹. Actualmente se dispone de intervenciones efectivas de ayuda para dejar de fumar¹¹, bien individuales o bien grupales. Existe consenso de que éstas deben brindar apoyo psicosocial y farmacológico, pues se obtienen mejores resultados⁶. Así́ mismo, las terapias grupales multicomponente obtienen mejores resultados que las individuales¹⁰.

Respecto al tratamiento farmacológico, se utiliza el tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN) y/o el tratamiento no nicotínico (TNSN) ¹². El 4 de abril de 2024 se publicó en el boletín oficial de estado (BOE) la autorización y bases para que los profesionales de enfermería puedan recetar vareniclina y citisiniclina en sus consultas a las personas que desean dejar de fumar⁴.

En la intervención psicosocial habitualmente se utiliza un enfoque cognitivo– conductual. La persona, tras analizar su situación, desarrollará estrategias y habilidades de afrontamiento que le ayudarán a modificar sus pautas de comportamiento y abstenerse del consumo de tabaco⁶.

OBJETIVOS

Objetivo general: disminuir la morbimortalidad asociada al consumo de tabaco promoviendo el abandono del hábito tabáquico en la población desde la consulta de enfermería de Atención Primaria.

Objetivo específico: realizar una revisión bibliográfica actualizada acerca de las intervenciones de enfermería eficaces para ayudar a la población a dejar de fumar y evitar recaídas.

METODOLOGÍA

Analizado el tema de estudio y delimitado el problema, se realizó una búsqueda de artículos en las bases de datos bibliográficas Cuiden, Pubmed, Cochrane, Scielo y Dialnet. Las palabras clave empleadas fueron cuidados de enfermería, dejar de fumar, enfermería, tabaco, abandono tabáquico, hábito tabáquico y atención primaria; utilizando el operador booleano AND para construir la estrategia de búsqueda.

De los artículos encontrados inicialmente, se hizo una selección en función del título, idioma y año de publicación. Los artículos utilizados para la realización del trabajo se han seleccionado en función de la adecuación de su contenido al tema de estudio.

También se ha utilizado Google y Google Académico para consultar otros textos y guías relevantes en la materia, entre las cuales la publicada por la semFYC y el BOE.

RESULTADOS

Las características básicas de Atención Primaria hacen de este nivel asistencial el escenario perfecto para la captación de la persona fumadora, abordaje clínico y seguimiento^10,13.

Se considera fumadora a toda persona que haya consumido cualquier cantidad de cigarrillos en el último mes, incluso uno. Tiene que transcurrir al menos un año sin fumar para que se le considere exfumadora⁹. El médico/a, el enfermero/a y demás profesionales de la sanidad desempeñan un papel importante en el cribado e intervención breve sobre el consumo de tabaco y deben coordinar los esfuerzos⁵.

Se ha demostrado que las intervenciones que combinan apoyo psicosocial y tratamiento farmacológico obtienen mejores resultados⁶. Respecto al tratamiento farmacológico, se utiliza el tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN) y/o el tratamiento no nicotínico (TNSN)¹². De forma reciente, los profesionales de enfermería pueden recetar vareniclina y citisiniclina en sus consultas a las personas que desean dejar de fumar⁴.

Actualmente todos los programas sanitarios de ayuda para dejar de fumar se fundamentan en el Modelo transteorico de cambio de Prochaska y DiClemente¹⁴. Este modelo considera que la persona fumadora pasa por una serie de etapas hasta que toma la decisión de dejar de fumar y lo lleva a cabo^9,15.

Se debe identificar en qué fase se encuentra la persona fumadora y en función de ésta, realizar una intervención adaptada con el objetivo de precipitar el cambio a la siguiente etapa. Para valorarlo se utiliza el cuestionario original de Prochaska. La intervención que el profesional sanitario realice se considerará un éxito ante cualquier cambio de fase^5,9,15.

Las etapas que se suceden en el proceso de dejar de fumar de Prochaska y DiClemente son^5,9,15:

1. Fase de precontemplación: la persona no es consciente de los peligros que entraña fumar y no se plantea dejarlo en los próximos 6 meses. En esta etapa se encuentran aproximadamente el 35% de las personas fumadoras.
2. Fase de contemplación: reconoce los peligros de su conducta y se plantea dejar de fumar en los próximos 6 meses. Aproximadamente el 50% de las personas fumadoras se encuentran en esta fase.
3. Fase de preparación: la persona se propone seriamente dejar de fumar en los próximos 30 días e idea planes específicos para conseguirlo. En esta fase se encuentran el 15% restante.
4. Fase de acción: la persona deja de fumar y lleva a cabo los planes pensados; dura 6 meses tras el abandono del tabaco.
5. Fase de mantenimiento: la persona se mantiene sin fumar más de 6 meses, si lo hace durante más de un año, se considera exfumador/a.

Las recaídas también forman parte del proceso y no deben ser entendidas como un fracaso. Habitualmente son necesarios varios intentos antes de conseguir el cambio^5,9,15.

Se propone una intervención conductual distinta en función de la disposición de la persona que fuma a abandonar el hábito, basada en la estrategia de las 5Aes (Averiguar, Aconsejar, Apreciar, Ayudar y Acordar)^5,9,15.

1. Averiguar: el consumo y registrarlo en la historia clínica (Ask).
2. Aconsejar: a todos los fumadores dejar de fumar (Advice).
3. Apreciar: la disposición para hacer el intento en menos de 1 mes (Assess).
4. Ayudar: a dejar de fumar al paciente interesado (Assist).
5. Acordar: seguimiento (Arrange) ^5,9,15.

Intervención en la persona fumadora que no quiere dejarlo:

El consejo breve se debe realizar cada vez que la persona fumadora acuda a consulta por cualquier otro motivo. Su duración es de 1 – 2 minutos y tras averiguar si fuma, se le debe aconsejar de forma sistemática dejarlo: como “su enfermero/a le aconsejo que deje de fumar, es lo mejor que puede hacer por su salud y nosotros podemos ayudarle”. El mensaje debe ser claro, positivo y personalizado^5,8,11. Esta intervención guarda relación con las tres primeras etapas de la regla de las “5As”¹⁵.

Posteriormente se realizará una intervención intermedia en aquellas personas que contemplen la idea de dejar de fumar o que se encuentran en fase de preparación. Para ello se programarán las sesiones de 10-30 minutos y se reforzará la idea de dejar de fumar¹⁵. Se realizará cada vez que la persona acuda a consulta y no quiera dejar de fumar, con el objetivo de motivar a hacerlo¹¹. El objetivo de esta intervención es ayudar a la persona fumadora a establecer un plan para abandonar el hábito y fijar una fecha a partir de la cual modificará su conducta hacia la deshabituación¹⁵.

Durante estas sesiones se recomienda seguir los principios de comunicación de la entrevista motivacional: mostrar empatía, favorecer la discrepancia, manejar la resistencia y apoyar la autoeficacia⁹. También es útil explorar la importancia o motivación que tiene la persona para dejar de fumar y la confianza en sí misma para lograrlo (autoeficacia) ^9,11.

Entregar material informativo en consulta también puede resultar útil, como es una lista de motivos por los cuales dejar de fumar y los beneficios que se obtienen en la salud al abandonar el tabaco¹¹.

Intervención en la persona fumadora que quiere dejarlo:

Cuando la persona quiere dejar de fumar y acepta la ayuda profesional se realizará el consejo avanzado¹¹. En este caso, se valorará exhaustivamente el problema y se llevará a cabo el plan de cesación o intervención psicosocial⁹. Esta intervención también está dirigida a todas las personas que sufren recaídas. La duración de estas sesiones será de 30 minutos aproximadamente y podrá realizarse de forma individual o grupal¹⁵.

En la valoración se utilizará el test de Fagerström para determinar el grado de dependencia a la nicotina⁹. Resulta relevante averiguar cuál es la motivación que tiene la persona para dejar de fumar, para lo cual se puede utilizar el test de motivación de Richmond y el test de Henri Mondor¹⁶. Se debe registrar la historia de consumo y el riesgo cardiovascular, así como identificar apoyos y dificultades del entorno^9,16.

Se explicarán las actividades que debe realizar la persona antes del día D, proporcionando material de apoyo. El día D es el día elegido por el individuo para dejar de fumar, dentro de los siguientes 30 días desde que acude a consulta¹¹. Algunas de estas actividades son realizar una lista con los motivos por los que dejar fumar¹⁶ y un autorregistro del consumo para identificar situaciones de riesgo y posibles alternativas^9,16. También se recomienda llevar a cabo técnicas de desautomatización para facilitar el proceso¹⁶. Así mismo se explicaran los síntomas del síndrome de abstinencia y posibles alternativas^9,16 que ayudarán a la persona a mantenerse en su propósito, haciendo especial hincapié en las respiraciones profundas para paliar el craving^9,11,16.

El tabaquismo es una enfermedad crónica y es importante realizar una atención continuada y seguimiento hasta consolidar el nuevo hábito. Se debe realizar seguimiento del proceso con el objetivo de reforzar la motivación del paciente y continuar asesorándole. Actualmente se realizan cinco sesiones de apoyo tras el día D (1a semana, 2a semana, 1o mes, 2 – 3 meses y al año), pudiendo ser en consulta o mediante llamada telefónica. Conviene realizar en consulta, al menos, la sesión de la primera semana y la del primer mes^9,11.

Durante estas sesiones puede resultar útil mostrar las distintas sensaciones que posiblemente experimente la persona cuando deje de fumar y durante cuánto tiempo pueden persistir. La palabra del paciente es suficiente para validar la abstinencia. La cooximetría se utiliza como refuerzo positivo o en estudios de investigación⁹.

También se debe controlar la tensión arterial y el peso. Es muy frecuente ganar entre 2 – 4 kg durante el proceso, lo que preocupa a muchas personas e incluso es motivo de recaída. En este sentido, los consejos dietéticos pueden ser útiles, pero se debe tener en cuenta que lo primero es dejar de fuma⁹.

CONCLUSIONES

• En nuestro medio el tabaquismo es una de las principales causas de muerte evitables y de enfermedades prevenibles.
• Los profesionales sanitarios tienen un papel muy importante en la lucha contra el tabaquismo y la morbimortalidad que el problema genera. Ofrecer ayuda para dejar de fumar es una de las medidas más eficaces para combatir la situación.
• La deshabituación tabáquica se trata de un proceso prolongado en el tiempo y que solo puede conseguirse con motivación y sentimiento de autoeficacia.
• Las intervenciones intensivas de enfermería sobre la deshabituación tabáquica realizadas en Atención Primaria son muy efectivas si se realizan sobre personas motivadas para dejar de fumar. Aunque parece ser que todavía hacen falta más estudios para comprobar de forma concluyente cual es el porcentaje de éxito que se obtiene con la intervención enfermera.
• Es importante aprovechar de forma oportunista las consultas que realice la persona fumadora a Atención Primaria, para realizar intervenciones sobre el tabaquismo.
• Dejar de fumar sin ayuda es un proceso complejo y al tratarse de una patología crónica, a menudo necesita de repetidas intervenciones e invitaciones al abandono.

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