Plan de cuidados de varón de 79 años con traumatismos leves tras atropello

AUTORES

1. Héctor Giménez Nivela. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Violeta Campillos Lázaro. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Claudia Rodrigo Perales. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca. España.
4. Isabel Lafragüeta Mateu. Graduada en Enfermería. Hospital de Jaca. Huesca. España.
5. Coral Nonay Cantalejo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Jorge Madre Martínez. Graduado en Enfermería.  Hospital General de Fuerteventura Virgen de la Peña. Las Palmas. España.

 

RESUMEN

En el siguiente artículo se trata el caso de un paciente que acude al hospital tras sufrir un atropello por una moto. El objetivo es analizar dicho caso clínico además de los hallazgos fortuitos. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos motores de búsqueda y bases de datos disponibles. Tras la búsqueda de información se analizaron los datos obtenidos en la entrevista junto con las pruebas complementarias y sus resultados, seguido de la valoración de enfermería según los patrones de Marjory Gordon, elaborando, por último, un plan de cuidados personalizado.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, accidente, sodio.

ABSTRACT

The following article deals with the case of a patient who comes to the hospital after being hit by a motorbike. The aim is to analyse this clinical case in addition to the incidental findings. The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators available search engines and databases. After the search for information, the data obtained in the interview were analysed together with the complementary tests and their results, followed by the nursing assessment according to Marjory Gordon’s patterns, and finally, a personalised care plan was drawn up.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, accident, sodium, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Paciente que acude a urgencias por contusiones múltiples en relación a atropello que ha sucedido cuando iba a cruzar un semáforo en verde y una moto le ha atropellado, haciéndole caer hacia atrás. Presenta traumatismo craneoencefálico (TCE) occipital a las 9h, con escaso sangrado activo y dolor en codo derecho. Refiere dudosa pérdida de conocimiento. No toma anticoagulantes. Acompañado por familiares que describen un leve deterioro cognitivo.

OBJETIVO

El siguiente artículo tiene como objetivo principal realizar un plan de cuidados de enfermería.

METODOLOGÍA

Como metodología se selecciona información relacionada con el caso clínico, disponible en bases de datos disponibles, utilizando palabras clave estandarizadas y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

A continuación, se describe información relevante para poder elaborar la valoración de enfermería y plan de cuidados

Antecedentes personales:

Diabetes mellitus tipo 2, HTA, dislipemia, Hiperuricemia. Incipiente deterioro cognitivo.

Medicación actual:

Eutirox 50 mcg: 1 al día.

Secalip Supra 160 mg: 1 al día.

Zyloric 100 mg: 1 al día.

Optovite B12 1000 mcg: 1 cada 7 días.

Pravastatina 20 mg: 1 al día.

Hidroferol 0,266 mg: 1 cada 15 días.

Metformina 850 mg: 2 al día.

Depakine Crono 300 mg: 1 al día.

Depakine Crono 500 mg: 1 al día.

Omnic Ocas 0,4 mg: 1 al día.

Prinivil 20 mg: 1 al día.

Alergias:

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración:
A continuación se detallan las constantes vitales: 178/88 mmHg, 70 p.m., 96% saturación de oxígeno basal.

BEG, COC, NH, NC.

Exploración neurológica: Paciente consciente y orientado en el tiempo y el espacio. Receptivo y perceptivo. Glasgow 4-5-6. Pupilas isocóricas y normorreactivas. No se detectan alteraciones del lenguaje. Exploración de pares craneales normales. No signos de focalidad neurológica. Fuerza en EESS 5/5. Fuerza en EEII 5/5. Exploración de la sensibilidad superficial y profunda: normal.

Exploración codo derecho: Edema y abrasión en parte posterior del codo. Impotencia funcional por el dolor. Dolor a la palpación de olécranon. Movilidad de muñeca y dedos conservada y no dolorosa. Exploración neurovascular distal sin alteraciones.

Herida incisa en región occipital, de aproximadamente 3 cm. Bordes regulares y fondo limpio. Apenas tiene sangrado activo en el momento de esta exploración. No hay indicios de infección. No lesión de estructuras profundas.

Pruebas complementarias

Rx: No se observan alteraciones osteoarticulares de evolución aguda.

Tratamiento recibido en urgencias:

Tramadol + Metoclopramida intravenoso (IV).

Limpieza de la herida con suero fisiológico y clorhexidina. Se realiza exploración de la misma bajo anestesia local con Mepivacaína 2%, sin objetivar cuerpos extraños en el fondo ni lesión de estructuras profundas, realizando aproximación de los bordes con agrafes y cura plana con Betadine.

Impresión diagnóstica:

Impresiona de contusiones múltiples y traumatismo craneoencefálico (TCE), además del hallazgo casual de hiponatremia.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN MARJORY GORDON¹

1. Percepción y manejo de la salud:

Acude por atropello con contusiones múltiples y TCE.

Antecedentes de DM2, HTA, dislipemia, hiperuricemia y deterioro cognitivo leve.

No toma anticoagulantes.

2. Nutricional-metabólico:

Dieta no especificada. Hiponatremia como hallazgo casual.

3. Eliminación:

Sin alteraciones descritas.

4. Actividad y ejercicio:

Movilidad conservada salvo en codo derecho por dolor. Glasgow 15.

5. Sueño y descanso:

Sin alteraciones descritas.

6. Cognitivo-perceptual:

Orientado en tiempo y espacio. No alteraciones neurológicas. Dolor en codo derecho y herida occipital con escaso sangrado.

7. Autopercepción-autoconcepto:

Leve deterioro cognitivo, según familiares.

8. Rol y relaciones:

No se observan signos de ansiedad o alteraciones emocionales.

9. Sexualidad-reproducción:

No referidos.

10. Afrontamiento y tolerancia al estrés:

No se observan signos de ansiedad o alteraciones emocionales.

11. Valores y creencias:

No se identifica alteración en este patrón.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^2-4

00206.-Riesgo de sangrado relacionado con traumatismo craneoencefálico y herida occipital debido al atropello.

Objetivo:

• El paciente no presenta signos de hemorragia activa y mantendrá estabilidad hemodinámica.

Intervenciones:

• Monitorizar constantes vitales y signos de sangrado.

• Vigilar estado neurológico (Glasgow, reactividad pupilar, nivel de conciencia).

• Educar al paciente y familia sobre signos de alarma (cefalea intensa, vómitos, alteración del nivel de conciencia).

• Controlar la herida y reforzar las curas.

NOC:

• 0409 – Coagulación sanguínea.

• 0909 – Estado neurológico.

• 1102 – Curación de la herida por primera intención.

NIC:

• 4010 – Prevención de hemorragias.

• 2620 – Monitorización neurológica.

• 3660 – Cuidados de heridas.

00085.-Deterioro de la movilidad física relacionada con dolor manifestado por conducta de defensa en codo derecho.

Objetivo:

• El paciente mejorará la movilidad del brazo afectado y controlará el dolor asociado.

Intervenciones:

• Evaluar el nivel de dolor mediante escala numérica.

• Aplicar medidas analgésicas (frío local, elevación del brazo).

• Fomentar el uso del brazo según tolerancia sin forzar movimientos.

• Educar sobre la importancia del reposo relativo y signos de alarma (aumento del dolor, inflamación severa, pérdida de movilidad).

NOC:

• 0208 – Movilidad.

• 1605 – Control del dolor.

NIC:

• 1410 – Manejo del dolor: agudo.

• 5612 – Enseñanza: ejercicio prescrito

• 1380 – Aplicación de frío/calor.

00004 – Riesgo de infección relacionado con herida en región occipital.

Objetivo:

• El paciente mantendrá la integridad cutánea sin signos de infección en la herida.

Intervenciones:

• Realizar curas con técnica aséptica.

• Aplicar antiséptico cutáneo en la herida y reforzar la necesidad de mantenerla limpia y seca.

• Educar sobre signos de infección (eritema, calor local, secreción purulenta, fiebre).

• Instruir sobre la necesidad de retirar los agrafes en 10-12 días en su Centro de Salud.

NOC:

• 1101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• 0703 – Control de infecciones.

NIC:

• 3660 – Cuidado de las heridas.

• 3609 – Conocimiento: manejo de heridas.

• 1842 – Conocimiento: control de la infección.

 

CONCLUSIÓN

Presenta buena tolerancia oral por lo que se inicia bipedestación y deambulación sin incidencias.

Se repite bioquímica, con sodio de control de 128 mEq/l, dada la buena evolución y el control de sodio se decide alta con control analítico en 1 mes por su Médico de Atención Primaria (MAP).

Tratamiento al alta:

– Mantener la herida limpia y seca.

– Curas diarias con Betadine.

– Curas en su centro de salud cada 48-72 horas y control iónico en 30 días, según cifras de sodio valorar cambiar tratamiento antihipertensivo.

– Retirada de agrafes en 10-12 días en su Centro de Salud.

– Analgesia habitual si dolor.paracetamol 1 gr cada 8h

– Control por su Médico de Atención Primaria.

– En el caso de empeoramiento de los síntomas deberá acudir a valoración médica.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Gordon M. Manual de diagnósticos de enfermería. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2016.
2. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.