Bomba intratecal de morfina para tratamiento de dolor pleural incoercible

AUTORES

1. María Blesa Miedes. MIR Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Diego Fernández Velasco. MIR Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
3. Carlos Franco Abad. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear. España.
4. Jaime Coromina Nestares. MIR Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Alba Pérez Millas. MIR Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
6. María Jiménez Trasobares. MIR Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

Las bombas intratecales de morfina constituyen una opción terapéutica eficaz en pacientes con dolor crónico intenso, especialmente en contextos de cáncer avanzado, donde el tratamiento convencional resulta insuficiente. Se presenta el caso de un paciente con mesotelioma pleural y dolor torácico severo, refractario a opioides sistémicos, en quien se implantó una bomba intratecal con cloruro mórfico. La intervención permitió una notable mejoría en el control del dolor, reducción de efectos adversos como estreñimiento y xerostomía, y una significativa mejora del descanso nocturno y la calidad de vida. Este abordaje refleja los principios fundamentales de la medicina paliativa, centrados en el alivio del sufrimiento y la preservación del confort y la dignidad del paciente, independientemente de su pronóstico oncológico.

PALABRAS CLAVE

Dolor oncológico, cuidados paliativos, morfina, manejo del dolor.

ABSTRACT

Intrathecal morphine pumps represent an effective therapeutic option for patients suffering from severe chronic pain, particularly in the context of advanced cancer where conventional treatments prove inadequate. We present the case of a patient diagnosed with pleural desmoplastic mesothelioma and refractory thoracic pain, unresponsive to systemic opioids, who underwent intrathecal morphine pump implantation. This intervention led to significant improvement in pain control, a reduction in opioid-related side effects such as constipation and xerostomia, and notably improved sleep and overall quality of life. This approach aligns with the core principles of palliative care, which prioritize the relief of suffering and the preservation of comfort and dignity, regardless of the patient’s oncological prognosis.

KEY WORDS

Neoplasm pain, palliative care, morphine, pain management.

INTRODUCCIÓN

Las bombas intratecales de morfina se utilizan principalmente en el manejo del dolor crónico intenso que no responde adecuadamente a tratamientos convencionales, como los medicamentos orales o sistémicos.

Están especialmente indicadas en pacientes con dolor grave y persistente, frecuente en contextos de cáncer avanzado o dolor neuropático refractario.

Este tipo de tratamiento consiste en la administración de morfina directamente en el espacio intratecal, lo que permite un alivio más eficaz y localizado del dolor con dosis mucho menores que las necesarias por otras vías. Como resultado, se reducen significativamente los efectos secundarios sistémicos, aunque su implementación requiere un manejo cuidadoso debido a los riesgos asociados al dispositivo implantado y sus indicaciones deben ser consideradas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 63 años, exfumador, con antecedentes médicos de hipertensión arterial (HTA) y antecedentes quirúrgicos de meniscectomía izquierda y cirugía por varices, que fue diagnosticado de mesotelioma desmoplásico pleural izquierdo en estadio III, con afectación desde T4 a T12.

El paciente acude a la Unidad del Dolor por dolor en hemitórax izquierdo de dos meses de evolución (inició en julio de 2024). Refiere dolor localizado en T8 izquierdo, con irradiación hacia la escápula del mismo lado. Describe un dolor basal con EVA de aproximadamente 6, que se intensifica hasta EVA 9 con mínimos esfuerzos, como hablar. Además, manifiesta despertares nocturnos frecuentes (2-3 veces por noche) para autoadministrarse medicación analgésica, lo que afecta significativamente su descanso y calidad de vida.

El paciente recibía como medicación analgésica en domicilio:

• Morfina MST: 150 mg/día (60 mg en el desayuno, 30 mg en la comida y 60 mg en la cena).
• Pregabalina: 75 mg-0 mg-75 mg.
• Metamizol: 1 g/8 h.
• Celecoxib: 200 mg/12 h.
• Diazepam: 5 mg en la cena.

Entre los efectos secundarios asociados al tratamiento con opioides, se observaron estreñimiento y xerostomía. Asimismo, el paciente refiere haber utilizado previamente otros analgésicos como dexketoprofeno y paracetamol, realizándose ajustes en la dosificación de morfina a lo largo del tratamiento.

Dada la ineficacia de la terapia analgésica convencional, se decide la implantación de una bomba intratecal para la administración de morfina. El procedimiento se realiza bajo anestesia general, siguiendo técnica estéril, con profilaxis antibiótica mediante cefazolina preoperatoria. El catéter se inserta en el espacio intratecal a nivel L2-L3 y se inicia la pauta con una infusión continua simple de cloruro mórfico a una dosis inicial de 0,5 mg/día.

Así, la pauta de tratamiento postoperatorio consiste en:

• Medicación intravenosa: Nolotil iv y paracetamol iv alternados cada 8 horas.
• Rescate: Cloruro mórfico 4 mg iv cada 24h/12h/8h o 6 horas, según fuera necesario.
• Lyrica: 75 mg-75 mg-75 mg vía oral.
• Diazepam: 5 mg en la cena.

En el postoperatorio inmediato, el paciente requirió ajuste analgésico inicial con cloruro mórfico y bupivacaína intratecal. A partir del segundo día, reportó una notable mejoría del dolor (EVA 1-4), permitiendo transición a tratamiento oral complementario. A los ocho días, refirió «mucha mejoría» del dolor, con necesidad ocasional de rescates, y se realizó un nuevo ajuste en la bomba a 0,66 mg/día.

Tratamiento actual:

• Analgesia: Nolotil, Paracetamol, Enantyum ocasional.
• Anticonvulsivantes: Lyrica 150 mg.
• Corticoterapia: Metilprednisolona y amoxicilina-clavulánico 1 g/8 h (se retira después del ciclo de antibióticos).

No obstante, persistió disnea leve, con sospecha de progresión metastásica pulmonar.

Parámetros clínicos:

• Oxigenación: Sat. O₂ 95% con oxígeno a 1,5 L/min.
• Dosis de corticoterapia aumentada.
• Se programó broncoscopia para evaluar la afectación pulmonar.

DISCUSIÓN

Los opioides carecen de un techo terapéutico definido, lo que permite aumentar progresivamente la dosis para lograr un adecuado control del dolor. Sin embargo, el uso de dosis elevadas puede conllevar efectos secundarios significativos que deterioran considerablemente la calidad de vida del paciente. Esta situación cobra especial relevancia en el contexto del dolor oncológico incoercible, que a menudo requiere altas concentraciones de opioides para ser aliviado. En estos casos, la implantación de una bomba intratecal de liberación controlada de morfina representa una alternativa eficaz, ya que permite la administración del fármaco directamente sobre los cordones posteriores de la médula espinal. De este modo, se actúa de forma focalizada sobre las metámeras responsables del dolor, estimulando directamente los receptores opioides espinales. Este enfoque no solo mejora el control del dolor, sino que también reduce los efectos adversos sistémicos, lo que se traduce en una mejor calidad de vida para el paciente, un objetivo especialmente prioritario en el ámbito de los cuidados paliativos^1,2.

El aumento en la supervivencia de pacientes con cáncer ha provocado que el control del dolor en este ámbito avance desde estrategias de corto plazo hacia un manejo crónico. La terapia intratecal, en pacientes seleccionados, ha demostrado ofrecer resultados muy beneficiosos en términos de control del dolor y reducción de efectos adversos, por los mecanismos comentados anteriormente³.

En el caso concreto de nuestro paciente, disminuyó el estreñimiento y la xerostomía y, sobre todo, mejoró mucho su descanso nocturno. Ya que previamente a la colocación de la bomba intratecal el paciente precisaba levantarse varias veces a lo largo de la noche para administrarse dosis extra de medicación, pues el dolor le despertaba.

CONCLUSIONES

El uso de una bomba intratecal de morfina permitió mejorar el control del dolor y reducir los efectos secundarios asociados a la administración sistémica de opioides, mejorando así la calidad de vida del paciente. Con independencia del estadio o pronóstico oncológico, resulta fundamental garantizar al paciente una calidad de vida óptima, en el que el adecuado control del dolor adquiere un papel central. Conforme a los principios de la medicina paliativa, el objetivo no es únicamente prolongar la vida, sino asegurar que esta transcurra con dignidad, confort y el menor grado de malestar posible, priorizando siempre el bienestar físico, emocional y espiritual del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cummings A, Orgill BD, Fitzgerald BM. Intrathecal Morphine. 2023 Sep 4. Intern. Treasure Island (FL): StatPearls.
2. Mercadante S. Opioid titration in cancer pain: a critical review. Eur J Pain. 2007 Nov;11(8):823-30.
3. Bruel BM, Burton AW. Intrathecal Therapy for Cancer-Related Pain. Pain Med. 2016 Dec;17(12):2404-2421.