Sangrado uterino anormal. Actualización práctica

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.13.49.001

 

AUTORES

1. María del Mar Rubio Arroyo. Hospital Universitario de Donostia, San Sebastián. España.
2. Paula Sancho Marquina. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. Irene Sancho Marquina. Centro de Salud Valdespartera, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. Eva Valle Blasco. Hospital de Alcañiz, Teruel. España.
5. Valentín Ruiz de Santaquiteria Torres. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El sangrado uterino anormal (SUA) es un motivo frecuente de consulta ginecológica que afecta a una de cada tres mujeres, especialmente durante la perimenopausia. El sangrado menstrual abundante (SMA) es su forma más común.

La etiología se clasifica según el sistema PALM-COEIN, que incluye causas estructurales (pólipos, adenomiosis, miomas, malignidad) y no estructurales (coagulopatías, disfunción ovulatoria, endometriales, iatrogénicas y no clasificadas). En la perimenopausia predomina la disfunción ovulatoria, que provoca un estímulo estrogénico sin oposición del gestágeno y una proliferación endometrial excesiva, lo que da lugar a un sangrado irregular.

El diagnóstico se basa en cinco pilares: anamnesis, exploración física, analítica, ecografía transvaginal y biopsia endometrial en casos seleccionados. La historia clínica debe recoger características del sangrado, así como antecedentes y síntomas asociados. La ecografía es la prueba de imagen de elección, mientras que la biopsia se reserva para pacientes con riesgo de patología endometrial.

El tratamiento debe individualizarse según la causa, gravedad, comorbilidades, deseo gestacional y preferencias de la paciente. El manejo inicial es generalmente médico. Las opciones incluyen tratamientos no hormonales (AINEs y ácido tranexámico), hormonales (DIU de levonorgestrel, anticonceptivos combinados y gestágenos) y antagonistas de la GnRH, indicados en miomas y endometriosis.

En conclusión, el SUA requiere un abordaje diagnóstico estructurado y un tratamiento personalizado basado en la mejor evidencia disponible.

PALABRAS CLAVE

Sangrado uterino anormal, menorragia.

ABSTRACT

Abnormal uterine bleeding (AUB) is a common reason for gynecological consultation, affecting approximately one in three women, particularly during the perimenopausal period. Heavy menstrual bleeding (HMB) is its most frequent presentation.

The etiology is classified according to the PALM-COEIN system, which includes structural causes (polyps, adenomyosis, leiomyomas, malignancy) and non-structural causes (coagulopathies, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenic, and not otherwise classified). In perimenopause, ovulatory dysfunction predominates, leading to unopposed estrogen stimulation and excessive endometrial proliferation, resulting in irregular bleeding.

Diagnosis is based on five key pillars: medical history, physical examination, laboratory tests, transvaginal ultrasound, and, in selected cases, endometrial biopsy. Clinical history should include bleeding characteristics, medical background, and associated symptoms. Transvaginal ultrasound is the imaging modality of choice, while biopsy is reserved for patients at risk of endometrial pathology.

Treatment should be individualized according to etiology, severity, comorbidities, reproductive goals, and patient preferences. Initial management is generally medical. Options include non-hormonal treatments (NSAIDs and tranexamic acid), hormonal therapies (levonorgestrel-releasing intrauterine device, combined hormonal contraceptives, and progestogens), and GnRH antagonists, indicated for fibroids and endometriosis.

In conclusion, AUB requires a structured diagnostic approach and personalized management based on the best available evidence.

KEY WORDS

Abnormal uterine bleeding, menorrhagia.

INTRODUCCIÓN

El sangrado uterino anormal (SUA) constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica ginecológica y se estima que una de cada tres mujeres lo presentará a lo largo de su vida¹. La transición a la menopausia representa un periodo de especial vulnerabilidad debido a los trastornos de la ovulación típicos de esta etapa y al aumento de causas estructurales como pólipos o miomas². Dentro del SUA, el sangrado menstrual abundante (SMA) es el más prevalente, suponiendo un 70% de las consultas en la perimenopausia^2,3,4.

METODOLOGÍA

El presente trabajo se ha desarrollado mediante una revisión bibliográfica de carácter no sistemático, orientada a recopilar y sintetizar la información más relevante y actual sobre el sangrado uterino anormal, con especial énfasis en su diagnóstico y manejo clínico.

Para ello, se realizó una búsqueda dirigida en fuentes bibliográficas de reconocido rigor científico, incluyendo protocolos clínicos, guías de práctica clínica y documentos de consenso elaborados por sociedades científicas y organismos sanitarios. Asimismo, se consultaron revisiones actualizadas disponibles en bases de datos biomédicas y plataformas especializadas.

La selección de la información se realizó atendiendo a criterios de actualidad, relevancia clínica y aplicabilidad en la práctica asistencial. Se priorizaron aquellos documentos que ofrecían recomendaciones basadas en la evidencia y que abordaban de manera integral los diferentes enfoques diagnósticos y terapéuticos del sangrado uterino anormal.

Finalmente, los datos recopilados fueron analizados de forma crítica y organizados temáticamente, con el objetivo de ofrecer una visión clara, estructurada y útil para la comprensión y abordaje de esta entidad clínica.

DESARROLLO

Características de un ciclo normal. Terminología estandarizada.

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) ha establecido los parámetros que definen un ciclo menstrual normal y recomienda el uso de una terminología estandarizada para describir el sangrado uterino anómalo (Figura 1). Se aconseja evitar términos como metrorragia, menorragia o sangrado disfuncional, debido a su imprecisión y a la variabilidad en su interpretación clínica^5,6.

Entre las alteraciones del patrón de sangrado, el SMA es el más frecuente y presenta una baja tasa de resolución espontánea (9,8%). En contraste, otras alteraciones como el sangrado intermenstrual pueden resolverse de forma espontánea en más de la mitad de los casos, una vez descartadas causas orgánicas⁷.

Etiología:

La FIGO clasifica las causas de sangrado uterino anormal en nueve categorías agrupadas bajo el acrónimo PALM-COEIN (Pólipo, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad o hiperplasia – Coagulopatía, Ovulatoria, Endometrial, Iatrógena, No clasificado)^5,6.

En la perimenopausia, la causa más frecuente de sangrado menstrual abundante es la disfunción ovulatoria (57,7%), seguida de los pólipos endometriales (16,2%), los miomas (12%) y la adenomiosis (4,9%)². En los ciclos anovulatorios el endometrio va a estar expuesto a un estímulo estrogénico prolongado sin la adecuada oposición de la progesterona. Este desequilibrio induce a una proliferación endometrial excesiva, caracterizada por un aumento del componente glandular y de la vascularización, acompañada de una estructura anómala con escaso soporte estromal. Como resultado, el endometrio se convierte en un tejido frágil, propenso a desgarros y hemorragias, lo que clínicamente se traduce en una descamación prematura e irregular².

Diagnóstico:

La evaluación diagnóstica de toda mujer con SUA consta de 5 partes: anamnesis, exploración física, analítica, ecografía y, en casos seleccionados, la toma de una muestra histológica⁸.

Anamnesis:

• Antecedentes médicos generales, trastornos de la coagulación y tratamientos farmacológicos.
• Patología estructural previa o actual, incluyendo antecedentes de pólipos, miomas, hiperplasia endometrial o intervenciones uterinas.
• Características del sangrado: tiempo de evolución, duración, periodicidad y cantidad. Para esta última, pueden utilizarse indicadores subjetivos como el tipo de protector, el uso de doble protección, la frecuencia de los cambios, la presencia de coágulos y la necesidad de cambios nocturnos. La percepción de la mujer de un incremento en la cuantía del sangrado menstrual es suficiente para iniciar el estudio.
• Síntomas asociados como dolor abdominal, astenia, dispareunia, leucorrea, epistaxis o tendencia a hematomas, que pueden orientar hacia etiologías específicas.

 

Exploración física: tiene como objetivo descartar patología estructural subyacente. Debe incluir una exploración general y ginecológica completa en búsqueda de causas estructurales del sangrado como desgarros vaginales, eritroplasia cervical, varices vulvares…

Analítica: Solicitar hemograma con perfil férrico y coagulación en caso de sangrados prolongados en el tiempo o cuando la anamnesis nos haga sospechar una coagulopatía subyacente. Es importante descartar un embarazo si la paciente se encuentra en edad fértil y ha mantenido relaciones sexuales recientes. Los análisis hormonales no se recomiendan de rutina, salvo que se sospeche alguna endocrinopatía. Su utilidad en la perimenopausia es controvertida, debido a la gran variabilidad hormonal en ese periodo.

Ecografía transvaginal: constituye la prueba de imagen de elección por su accesibilidad, coste-efectividad y capacidad diagnóstica. Presenta una alta sensibilidad y especificidad (96 y 86 %, respectivamente) en la detección de anomalías uterinas.

Biopsia endometrial: Reservada para los casos en los que se identifiquen factores de riesgo para el cáncer de endometrio o la hiperplasia endometrial;

• Alteración en la imagen endometrial.
• Fracaso terapéutico o síntomas persistentes.
• Edad ≥ 45 años.
• Situaciones de elevada exposición estrogénica como la nuliparidad, la obesidad o anovulación crónica (síndrome de ovario poliquístico, hipogonadismos…).
• Usuarias de tamoxifeno.
• Síndromes de predisposición genética (por ejemplo, Síndrome de Lynch o Cowden).

 

La muestra puede obtenerse mediante biopsia a ciegas con cánula de aspiración, biopsia dirigida por histeroscopia o un legrado uterino^7,8.

Tratamiento:

La elección del tratamiento debe basarse en una valoración individualizada que considere la etiología del sangrado, su severidad, la presencia de comorbilidades, la necesidad de anticoncepción, el deseo genésico y las preferencias de la paciente⁸.

En términos generales, el tratamiento médico constituye la primera línea terapéutica, mientras que la cirugía se reserva para los casos en los que el manejo farmacológico resulta ineficaz, está contraindicado o cuando la paciente solicita una solución definitiva. Asimismo, la cirugía histeroscópica será de elección en el tratamiento de pólipos y miomas submucosos sintomáticos^8,9. En el presente capítulo nos centraremos en el tratamiento médico del sangrado.

El abordaje farmacológico incluye opciones hormonales y no hormonales, cuya elección dependerá del perfil clínico y reproductivo de la paciente^8,9.

1. Tratamientos no hormonales:

Estas alternativas son especialmente adecuadas para mujeres con deseo genésico.

AINE (antiinflamatorios no esteroideos):

Los AINE reducen el sangrado al disminuir la producción de prostaglandinas vasodilatadoras a nivel endometrial. La evidencia clínica respalda el uso de ácido mefenámico y naproxeno, sin diferencias significativas en eficacia entre ambos. Su acción es rápida y aportan el beneficio añadido de mejorar la dismenorrea. Habitualmente se emplean como coadyuvantes de otros tratamientos más eficaces. Deben usarse con precaución en personas con alteraciones de la coagulación, hipertensión arterial, insuficiencia renal y los antecedentes de úlcera péptica o hemorragia digestiva¹⁰.

Ácido tranexámico:

Antifibrinolítico con indicación aprobada para el tratamiento del SMA. Su mecanismo de acción consiste en bloquear la conversión de plasminógeno a plasmina, evitando la degradación de la fibrina y la disolución del coágulo a nivel endometrial y miometrial. Su efecto clínico se observa 2-3 horas tras la administración. En la literatura no se ha reportado un aumento estadísticamente significativo de episodios tromboembólicos con su uso; no obstante, está contraindicado en pacientes con antecedentes de tromboembolismo venoso/arterial y debe emplearse con precaución en pacientes con alto riesgo trombótico y en uso concomitante con anticonceptivos combinados. Los efectos adversos más frecuentes asociados al ácido tranexámico son las molestias gastrointestinales y el dolor abdominal⁸. La dosis recomendada es de 1g (2 comprimidos de 500mg) cada 8 horas durante 5 días⁸.

2. Tratamientos hormonales:

DIU de levonorgestrel 52 µg:

Con indicación específica, el DIU LNG 52 µg constituye una de las opciones más eficaces para el control del sangrado, ofreciendo además 8 años de protección anticonceptiva.

Actúa induciendo una atrofia endometrial, lo que se traduce en una reducción del sangrado de hasta el 97% y la aparición de amenorrea en un 20–80% de las usuarias durante el primer año de uso. Asimismo, proporciona una notable mejoría de la dismenorrea, incluida la asociada a endometriosis y adenomiosis⁸.

Anticonceptivos hormonales combinados (AHC):

Efectivos por vía oral, transdérmica o vaginal, logran una reducción del sangrado entre 35–69%. El único preparado con indicación en ficha técnica para el tratamiento del SMA es el anticonceptivo oral cuatrifásico de valerato de estradiol y dienogest (26+2), que consigue una reducción del sangrado del 87–89%^7,8.

Esquema de Dosificación (Cuatrifásico):

El envase de 28 comprimidos suele estructurarse con dosis variables para imitar el ciclo fisiológico:

• 2 comprimidos amarillo oscuro: 3 mg de valerato de estradiol.
• 5 comprimidos rosa: 2 mg de valerato de estradiol y 2 mg de dienogest.
• 17 comprimidos amarillo claro: 2 mg de valerato de estradiol y 3 mg de dienogest.
• 2 comprimidos rojos: 1 mg de valerato de estradiol.
• 2 comprimidos blancos: placebo (sin principio activo).

 

Anticonceptivos solo gestágenos:

Con eficacia en la reducción del sangrado, presentan una elevada tasa de discontinuación por la irregularidad del patrón menstrual que pueden inducir ⁸.

Gestágenos cíclicos:

Útiles especialmente en ciclos anovulatorios, permiten regular y organizar el crecimiento endometrial ⁹. Los tres fármacos más utilizados son el acetato de medroxiprogesterona, la noretisterona y la progesterona natural micronizada, siendo este último de elección por su versatilidad de administración (vía oral o vaginal) y su perfil más favorable cardiovascular y mamario⁸.

Pueden prescribirse en pautas largas de ≥21 días o restringidos a la segunda mitad del ciclo. Ambas son útiles para regular las reglas, pero la mayor reducción de la cantidad del sangrado la obtendremos con la pauta larga (50% vs. 30%)^7,8.

3. Antagonistas de la GnRH:

Constituyen un tratamiento efectivo que, en la actualidad, dispone de dos indicaciones específicas: el manejo de los síntomas moderados o severos asociados a los miomas uterinos y el tratamiento sintomático de la endometriosis en mujeres en edad reproductiva. Estos fármacos proporcionan una respuesta clínica rápida y, a diferencia de los agonistas de la GnRH, se administran por vía oral y no producen el efecto flare-up inicial. Su acción es dosis-dependiente, lo que permite modular la aparición e intensidad de los efectos adversos, mejorando así su tolerabilidad frente a los agonistas. Todos han demostrado reducir el volumen de los miomas, si bien la magnitud del efecto varía en función del compuesto y la dosis¹¹.

Entre las contraindicaciones de los antagonistas de la GnRH se incluyen^{12 -14}:

• Embarazo, deseo genésico próximo (suprimen la función ovárica y podrían afectar al desarrollo fetal) o lactancia.
• Sangrado vaginal de etiología desconocida.
• Osteoporosis o alto riesgo de pérdida de densidad mineral ósea.
• Fenómenos de hipersensibilidad al fármaco.
• Si se administra terapia hormonal concomitante (add-back) se deben tener en cuenta las contraindicaciones relacionadas con la misma.

 

En la actualidad existen tres antagonistas de la GnRH (elagolix, linzagolix y relugolix), de los cuales los dos últimos están comercializados en España en el momento de la redacción de este documento.

• Relugolix 40 mg diarios, en combinación fija con estradiol 1 mg y noretisterona 0,5 mg como terapia add-back. Esta asociación mantiene los niveles séricos de estradiol entre 20 y 50 pg/mL, un rango equivalente al fisiológico de la fase folicular temprana del ciclo menstrual. Dichos niveles son suficientes para controlar los síntomas asociados a miomas uterinos o endometriosis, al tiempo que minimizan los efectos adversos del hipoestrogenismo, lo que permite su uso continuado a largo plazo. Además, este régimen aporta efecto anticonceptivo a partir del primer mes de tratamiento¹⁴.

• Linzagolix, disponible en dosis de 100 mg o 200 mg en monoterapia¹³:

• 100 mg: también permite un uso prolongado al inducir una supresión parcial del eje hipotálamo–hipófisis–ovario, manteniendo niveles estrogénicos dentro del rango fisiológico.
• 200 mg: requiere añadir terapia add-back a partir de los seis meses para prevenir los efectos adversos derivados del hipoestrogenismo.

 

Puntos clave:

• Se define sangrado uterino anormal como cualquier desviación de los parámetros considerados como normales según la clasificación de la FIGO. Debe utilizarse la nomenclatura estandarizada.
• La clasificación etiológica de la FIGO PALM-COEIN agrupa causas estructurales y no estructurales en nueve categorías, siendo la causa ovulatoria la más frecuente en la transición a la menopausia.
• El proceso diagnóstico de todo sangrado uterino anormal debe incluir una anamnesis detallada, exploración física, ecografía transvaginal, analítica y la obtención de una muestra histológica en aquellos casos que presenten factores de riesgo de patología endometrial maligna o premaligna.
• La elección del tratamiento debe basarse en la etiología, la severidad del sangrado, la necesidad de anticoncepción, el deseo reproductivo y las preferencias de la paciente. El tratamiento médico constituye generalmente la primera línea terapéutica, reservándose el tratamiento quirúrgico para el fracaso del tratamiento médico, la presencia de causas estructurales como pólipos o la sospecha de malignidad.

 

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ANEXOS

Figura 1. Características del ciclo menstrual normal. Terminología estandarizada de las alteraciones del sangrado según la FIGO. Licencia: http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/