Caso clínico: manejo de un paciente con caídas de repetición

AUTORES

1. Isabel Nuria Tejero Cabrejas. Residencia Romareda IASS. Zaragoza, España.
2. María Vanesa Ferrández Aznar. Enfermera Oftalmología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Shara Rabah-Bouzidi Monreal. Residencia IASS Romareda. Zaragoza, España.
4. Natalia López Martin. Residencia Romareda IASS, Zaragoza, España.
5. Teresa Ciprés Alastuey. Residencia Romareda IASS, Zaragoza, España.
6. Mónica Elvira Domínguez. Enfermera Hemodiálisis del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza, España.

RESUMEN

Mujer de 89 años con antecedentes de artrosis generalizada, cardiopatía no filiada, insuficiencia cardiaca previa, colelitiasis e hipoacusia leve. Presenta dolores articulares en manos y rodillas, caídas sin pérdida de conocimiento atribuidas a debilidad muscular, y síndrome postcaída con ansiedad y miedo a salir a la calle. Intervenciones: Se implementó un plan de cuidados basado en NANDA, NIC y NOC, que incluyó sesiones psicológicas domiciliarias para reducir la ansiedad, ejercicios de equilibrio y fortalecimiento con fisioterapia, y modificaciones ambientales (eliminación de obstáculos, instalación de pasamanos). Se promovió la ingesta de calcio/vitamina D y se coordinó apoyo social. Resultados esperados: Disminución del riesgo de caídas, mejora del equilibrio y la movilidad, reducción de la ansiedad y mayor confianza en las actividades diarias.

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, planificación de atención al paciente, accidentes por caídas.

ABSTRACT

An 89-year-old woman with a history of generalized osteoarthritis, unaffiliated heart disease, previous heart failure, cholelithiasis and mild hypoacusis. She presents with joint pain in hands and knees, falls without loss of consciousness attributed to muscle weakness, and post-fall syndrome with anxiety and fear of going outside. Interventions: A care plan based on NANDA, NIC and NOC was implemented, including home psychological sessions to reduce anxiety, balance and strengthening exercises with physical therapy, and environmental modifications (removal of obstacles, installation of handrails). Calcium/vitamin D intake was promoted and social support was coordinated. Expected results: Decreased risk of falls, improved balance and mobility, reduced anxiety and increased confidence in daily activities.

KEY WORDS

Nursing care, patient care planning, accidental falls.

INTRODUCCIÓN

Las caídas en personas mayores constituyen un problema de salud relevante debido a su alta frecuencia y las consecuencias que generan, tanto a nivel físico como psicológico. Se estima que cerca del 30% de los adultos mayores de 65 años sufren al menos una caída al año, un riesgo que aumenta significativamente en mayores de 80 años¹.

En pacientes con condiciones como artrosis, debilidad muscular o enfermedades cardiovasculares, el riesgo de caídas se incrementa debido a alteraciones en el equilibrio y la movilidad². Además, las caídas recurrentes pueden derivar en el síndrome post caída, caracterizado por miedo a caer, ansiedad y una reducción en las actividades diarias, lo que contribuye al deterioro funcional y a la pérdida de autonomía³.

La polimedicación, frecuente en este grupo, también puede agravar el riesgo, especialmente con medicamentos que afectan el sistema nervioso o cardiovascular. Por ello, el manejo de las caídas requiere un enfoque integral que combine intervenciones físicas, psicológicas y ambientales para garantizar la seguridad y mejorar la calidad de vida⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 89 años de edad, mujer, que acude a la consulta externa de Geriatría por cuadro de dolores articulares, de un mes de evolución, sin signos inflamatorios acompañantes, localizados sobre todo en la mano derecha y rodillas, con leve repercusión en las actividades de la vida diaria -AVD- (baño y subir escaleras) y en las actividades instrumentales de la vida diaria -AIVD- (dificultad para salir a la calle, realizar compras y tareas del hogar). Asociado a todo ello presenta 4-5 episodios de caídas.

Las caídas suceden sin pérdida de conocimiento, no presentan síntomas que avisen de la caída ni acompañantes, y suceden indistintamente en el domicilio o en la calle. La paciente las asocia con debilidad en las piernas. No ha presentado secuelas físicas tras ninguno de los episodios, pero presenta un síndrome postcaída con ansiedad, miedo a salir a la calle y deterioro funcional secundario.

Antecedentes personales: Artrosis generalizada, principalmente de manos, rodillas y columna cervical. Colelitiasis. Cardiopatía no filiada, con episodio previo de insuficiencia cardiaca congestiva sin ingreso hospitalario. Hipoacusia leve que no dificulta la conversación normal. Utiliza gafas.

Antecedentes farmacológicos: Seguía tratamiento con digoxina, hidroclorotiazida, naproxeno, gluconato cálcico y paracetamol.

​​Funcional: Escala Funcional de la Cruz Roja 2/5 (camina con ayuda de bastón), índice de Barthel 100/100, independiente para la ABVD y AIVD.

Mental: MEC 32, no semiología depresiva, presenta cierto grado de ansiedad.

Social: Vive sola, en piso bajo. Apoyo informal de una prima y vecina. Ayuda social durante 2 horas a la semana.

Exploración física:

• TA 120/100, decúbito y bipedestación.
• Consciente y orientada, bien nutrida, hidratada y perfundida.
• Cabeza y cuello sin hallazgos patológicos.
• Auscultación cardiaca: tonos arrítmicos, soplo sistólico II/IV.
• Auscultación pulmonar y abdomen: normales.
• Extremidades inferiores sin signos de TVP, edemas bimaleolares en ambos tobillos.
• Aparato locomotor: limitación dolorosa de la rotación externa de la cadera izquierda y dolor con la flexión de la rodilla izquierda. En las manos, signos artrósicos con nódulos de Heberden y Bouchard y dolor a la movilización de las articulaciones. Hallux valgus en ambos pies, no alteraciones cutáneas en los pies.

Exploración neurológica: Normal.

Marcha: Independiente con bastón, arrastrando los pies, algo inestable, presenta braceo.

Test de Tinetti: equilibrio: 8 puntos; marcha: 11 puntos.

Pruebas complementarias:

• Rx de tórax: cardiomegalia, prominencia de cavidades izquierdas.
• Rx de caderas: disminución del espacio articular y protrusión acetabular del lado izquierdo.
• Rx de rodillas: disminución del espacio articular de compartimentos femororrotulianos y calcificaciones vasculares. Imagen que sugiere una necrosis avascular en el cóndilo medial de la rodilla derecha.
• Rx columna cervical: desmineralización difusa.
• Rx de manos: cambios degenerativos en las articulaciones MCF e interfalángicas.

Acciones realizadas:

Las caídas en personas mayores no son una enfermedad en sí mismas, pero están frecuentemente asociadas a condiciones como la osteoporosis, la pérdida de masa muscular (sarcopenia) y la disminución de la densidad ósea, cambios fisiológicos propios del envejecimiento que incrementan el riesgo de eventos adversos. En el caso de esta paciente, se identificaron factores de riesgo como la debilidad muscular, la artrosis generalizada y el síndrome post caída, caracterizado por ansiedad y miedo a caer, lo que limita su movilidad y autonomía.

En primer lugar, se priorizó el tratamiento del componente psicológico, ya que el miedo a caer perpetúa un ciclo de inactividad, aumento de la ansiedad y mayor riesgo de caídas. Para ello, se programaron tres sesiones domiciliarias con una terapeuta ocupacional y/o psicóloga, estructuradas de la siguiente manera:

1. Primera sesión: Educación al paciente y resolución de dudas. Se explicó a la paciente la naturaleza de las caídas, sus factores de riesgo y las medidas preventivas, fomentando un espacio para expresar sus temores e inseguridades. Esta intervención buscó empoderar a la paciente y aumentar su confianza en la gestión de su seguridad.
2. Segunda sesión: Reducción de la ansiedad. Se enseñaron técnicas de relajación, como respiración diafragmática y visualización guiada, para disminuir el miedo a salir a la calle y realizar actividades cotidianas. Se trabajó en un entorno seguro para reforzar la sensación de control.
3. Tercera sesión: Introducción a ejercicios de movilidad y equilibrio. Se instruyó a la paciente en ejercicios básicos, como estiramientos suaves y fortalecimiento de tobillos, adaptados a sus limitaciones por artrosis y debilidad muscular. Estas actividades se diseñaron para mejorar la estabilidad y reducir el riesgo de caídas.

Durante estas visitas domiciliarias, se realizó una evaluación exhaustiva del entorno para identificar y mitigar riesgos de caídas. Se recomendó la eliminación de obstáculos como alfombras sueltas, la mejora de la iluminación en áreas clave y la reubicación de muebles que dificulten la movilidad. Además, se aconsejó la instalación de dispositivos de apoyo, como pasamanos en pasillos, un asiento elevado en el baño y una silla con apoyabrazos en el comedor, para facilitar las actividades de la vida diaria y minimizar el riesgo de caídas.

Además, se promovió una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, en coordinación con el equipo médico, para optimizar la salud ósea, considerando el diagnóstico de osteoporosis subyacente. Una vez completadas las sesiones psicológicas y ambientales, se inició un programa de fisioterapia domiciliaria con un fisioterapeuta especializado.

Finalmente, se coordinó con los servicios sociales para incrementar el apoyo informal (prima y vecina) y explorar la posibilidad de aumentar las horas de ayuda domiciliaria, asegurando un soporte continuo que permita a la paciente mantener su independencia en un entorno seguro.

Plan de cuidados⁵:

En este proceso, se aplicará una serie de NICs y NOCs adecuados a la prevención del riesgo de caídas.

Riesgo de caídas relacionado con debilidad muscular, alteraciones del equilibrio y artrosis generalizada

NOC: Prevención de caídas (1909).

NIC:

1. Prevención de caídas (6490).
   • Evaluar el entorno domiciliario para identificar riesgos (alfombras, iluminación deficiente, ausencia de pasamanos).
   • Enseñar a la paciente a solicitar ayuda en caso de inestabilidad.
   • Asegurar el uso de calzado antideslizante y dispositivos de apoyo (bastón).
2. Terapia de ejercicios de equilibrio (0222).
   • Instruir en ejercicios específicos como apoyo unipodal, estiramientos y fortalecimiento de tobillos.
   • Supervisar la realización de ejercicios para garantizar seguridad y eficacia.
3. Vigilancia de la seguridad (6654).
   • Monitorizar alteraciones físicas (debilidad, inestabilidad) que puedan aumentar el riesgo de caídas.
   • Revisar periódicamente el entorno para detectar nuevos peligros.
   • Ajustar el nivel de supervisión según el estado funcional de la paciente.

Ansiedad relacionada con síndrome post caída y miedo a nuevas caídas:

NOC: Control de la ansiedad (1402).

NIC:

1. Disminución de la ansiedad (5820).
   • Enseñar técnicas de relajación (respiración diafragmática, visualización guiada).
   • Fomentar la verbalización de miedos relacionados con las caídas.
   • Crear un entorno tranquilo y seguro durante las sesiones terapéuticas.
2. Apoyo emocional (5270).
   • Escuchar activamente las preocupaciones de la paciente sobre su seguridad.
   • Reforzar la autoestima mediante el reconocimiento de sus capacidades funcionales.
   • Facilitar sesiones con un terapeuta para abordar la ansiedad.
3. Manejo del entorno (6486).
   • Identificar y eliminar obstáculos en el domicilio (muebles mal ubicados, suelos resbaladizos).
   • Instalar dispositivos de apoyo (pasamanos, asientos elevados en el baño).
   • Asegurar un ambiente domiciliario que promueva confianza y seguridad.

Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor articular por artrosis y debilidad muscular:

NOC: Movilidad (0208).

NIC:

1. Fomento del ejercicio (0200).
   • Diseñar un programa de ejercicios de baja intensidad adaptado a la artrosis y capacidad física.
   • Enseñar técnicas para prevenir lesiones durante el ejercicio (calentamiento, posturas correctas).
   • Integrar el programa de ejercicios en la rutina semanal de la paciente.
2. Terapia de ejercicios de equilibrio (0222).
   • Enseñar ejercicios para mejorar la estabilidad (inclinaciones controladas, fortalecimiento de piernas).
   • Supervisar la ejecución para evitar dolor o lesiones articulares.
   • Ajustar los ejercicios según la tolerancia de la paciente.
3. Manejo del dolor (1400).
   • Evaluar el dolor articular antes y después de las actividades físicas.
   • Coordinar con el equipo médico para optimizar el tratamiento analgésico (ej., ajustar naproxeno o paracetamol).
   • Enseñar técnicas no farmacológicas (compresas frías/calientes, posturas de reposo).

Miedo relacionado con caídas recurrentes y pérdida de independencia:

NOC: Control del miedo (1404).

NIC:

1. Disminución de la ansiedad (5820).
   • Aplicar técnicas de relajación para reducir el miedo (respiración controlada, mindfulness).
   • Facilitar la expresión de temores relacionados con la pérdida de autonomía.
   • Reforzar estrategias de afrontamiento para mejorar la confianza.
2. Educación para la salud (5510).
   • Enseñar medidas preventivas contra caídas (uso adecuado del bastón, calzado seguro).
   • Informar sobre la importancia de mantener la actividad física para preservar la independencia.
   • Proporcionar recursos sobre apoyo psicosocial (grupos de apoyo, servicios sociales).
3. Apoyo emocional (5270).
   • Validar las emociones de la paciente respecto a las caídas y el miedo a perder independencia.
   • Reforzar logros en las actividades diarias para aumentar la confianza.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tinetti ME, Kumar C. The patient who falls: «It’s always a trade-off». JAMA. 2010;303(3):258-66. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20085954/
2. Ambrose AF, Paul G, Hausdorff JM. Risk factors for falls among older adults: a review of the literature. Maturitas. 2013;75(1):51-61. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23523272/
3. Lach HW, Parsons JL. Impact of fear of falling in long term care: an integrative review. J Am Med Dir Assoc. 2013;12(6):410-6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23602257/
4. de Jong MR, Van der Elst M, Hartholt KA. Drug-related falls in older patients: implicated drugs, consequences, and possible prevention strategies. Ther Adv Drug Saf. 2013;4(4):147-54. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4125318/
5. NNNConsult Internet. Nnnconsult.com. Disponible en: https://www.nnnconsult.com