Proceso de atención de enfermeria a un paciente con litiasis biliar

 

AUTORES

1. Carmen Bibian Gracia. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro. Unidad de Reanimación Post-anestésica. Huesca. España.
2. Silvia Domínguez Anciso. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Medicina Interna. Zaragoza. España.
3. Nicol Stefani Meneses Samboni. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Medicina Interna. España.
4. María Lasso Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Unidad de Neonatos. Zaragoza. España.
5. Marta Gayarre Baquedano. Graduada en Enfermería. Hospital Mirón. Soria. Psiquiatría. Soria, España.
6. Carolina Pascual Escalera. Graduada en Enfermería Hospital San Jorge. Huesca. Pull Hospitalización. Huesca. España.

 

RESUMEN

En el presente artículo se lleva a cabo el desarrollo de un proceso de atención de enfermería a un paciente con litiasis biliar. El término “litiasis biliar” hace referencia a los síntomas y complicación causados por la presencia de cálculos en la vesícula o conducto biliares común. Se trata de una patología con etiología multifactorial, que presenta una serie de factores de riesgo como pertenecer al sexo femenino, padecer obesidad o diabetes mellitus tipo 2.

Se realiza un plan de cuidados siguiendo la taxonomía de diagnósticos enfermeros NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC, también se exponen una serie de problemas de colaboración y complicaciones potenciales que podría sufrir un paciente con litiasis biliar durante el proceso de enfermedad. Para finalizar, se exponen una serie de conclusiones.

PALABRAS CLAVE

Cholelithiasis, choledocholithiasis.

ABSTRACT

This article presents the development of a nursing care process for a patient with gallstone disease. The term “gallstone disease” refers to the symptoms and complications caused by the presence of stones in the gallbladder or common bile duct. It is a condition with a multifactorial etiology and includes several risk factors such as being female, suffering from obesity, or having type 2 diabetes mellitus.

A care plan is implemented following the NANDA nursing diagnosis taxonomy, NOC outcomes, and NIC interventions. In addition, a series of collaborative problems and potential complications that a patient with gallstone disease may experience during the course of the illness are outlined. Finally, a set of conclusions is presented.

KEY WORDS

Cholelithiasis, choledocholithiasis.

INTRODUCCIÓN

El término “litiasis biliar” hace referencia a los síntomas y complicaciones causadas por la presencia de cálculos en la vesícula biliar o conducto biliar común¹. La etiología de esta patología es multifactorial, existiendo factores predisponentes como el sexo femenino, la obesidad o padecer diabetes mellitus tipo 2. Su condición crónica puede llevar a complicaciones como colecistitis aguda, obstrucción de la vía biliar por coledocolitiasis, pancreatitis aguda y colangitis aguda².

El tratamiento ha experimentado una notable evolución desde la realización de la primera coledocotomía quirúrgica convencional en 1889. Durante las últimas décadas, la colangriopacreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos ha sido considerada como una estrategia de tratamiento de primera línea, esta técnica no solo avala el diagnóstico, sino que además permite extraer los cálculos de la vía biliar durante el mismo procedimiento^3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 78 años que acude a urgencias refiriendo dolor abdominal difuso y fiebre de 38’5ºC desde hace 4 días. Se lleva a cabo una anamnesis, una exploración general y diversas pruebas diagnósticas complementarias.

Anamnesis

Datos de identificación:

• Edad: 78 años.
• Género: Masculino.
• Estado civil: Casado.
• Motivo de consulta: dolor abdominal difuso y fiebre de 38’5ºC desde hace 4 días.
• Antecedentes personales: Dislipemia, HTA, DMT2.
• Datos clínicos: Independiente en las actividades básicas e instrumentalizadas de la vida diaria, fumadora de 8 cigarrillos diarios desde hace 38l.
• Intervenciones quirúrgicas: Hernioplastia inguinal derecha (2022), artroscopia rodilla izquierda (2017).
• Medicación actual: simvastatina, enalapril, metformina, sitagliptina.
• Alergias: No alergias medicamentosas conocidas.

 

El paciente comenta que el dolor fue de inicio súbito. Refiere sensación de malestar y vómitos en domicilio con presencia de contenido bilioso. Acude a urgencias con aspecto limpio y cuidado, deshidratado, uñas bien cortadas y piel íntegra. Patrón de eliminación urinaria y fecal normal, última deposición hace 24 horas. Paciente continente. Refiere orina clara, sin restos hemáticos. No refiere problemas del sueño/descanso. Autónomo para las ABVD. Desconoce la enfermedad y quiere saber más acerca de su proceso, opciones de tratamiento, etc.

Exploración general:

Inspección: Paciente consciente y orientado.

Palpación: se encontró el abdomen blando y depresible. Se palpa una masa a nivel del hipocondrio derecho con signo de Murphy positivo.

Auscultación pulmonar: no presencia de ruidos respiratorios patológicos.

Auscultación cardiaca: mantiene pulso rítmico sin presencia de soplos.

Constantes vitales:

Tensión arterial: 142/83 mmHg.

Frecuencia cardiaca: 68 lpm.

Temperatura: 38’2ºC.

Saturación de Oxígeno: 98% basal.

Eupneico.

Pruebas complementarias:

Analítica sanguínea.

TAC abdominal con contraste.

Tras la recopilación de la información anterior y los resultados obtenidos de las pruebas complementarias, se diagnosticó colelitiasis.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON

Necesidad 1: Respirar normalmente.

Sin presencia de ruidos respiratorios patológicos. Eupneico.

Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente. ALTERADA.

Refiere vómitos en domicilio con presencia de contenido bilioso. Signos de deshidratación.

Necesidad 3: Eliminar los desechos corporales.

Patrón de eliminación urinaria y fecal normal, última deposición hace 24 horas. Paciente continente. Refiere orina clara, sin restos hemáticos.

Necesidad 4: Moverse y mantener una buena postura.

Autónomo en la movilización.

Necesidad 5: Dormir y descansar.

No refiere problemas del sueño/descanso.

Necesidad 6: Vestirse y desvestirse.

Paciente totalmente independiente para realizar las actividades básicas de la vida diaria.

Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal. ALTERADA.

Tª: 38,2 ºc axilar.

Necesidad 8: Mantener el cuerpo limpio. Higiene/Piel.

Aspecto limpio y cuidado. Uñas bien cortadas, piel íntegra.

Necesidad 9: Seguridad y prevención de los peligros ambientales.

No existen peligros asociados.

Necesidad 10: Comunicación.

Ningún déficit sensorial. Capaz de mantener una conversación.

Necesidad 11: Vivir de acuerdo con sus creencias y valores.

Sin datos.

Necesidad 12: Realización personal/trabajo satisfactorio.

Sin datos.

Necesidad 13: Participar en actividades recreativas/ ocio.

Sin datos.

Necesidad 14: Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo. ALTERADA

Desconoce la enfermedad y quiere saber más acerca de su proceso, opciones de tratamiento, etc.

 

PLAN DE CUIDADOS

[00126] Conocimientos deficientes r/c escasos conocimientos acerca del proceso patológico (C) m/p verbalización del paciente.

Resultados NOC: [1803] Conocimiento: proceso de la enfermedad.

Intervenciones NIC: [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad.
• Reconocer el conocimiento del paciente sobre su afección.
• Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad.
• Describir el proceso de la enfermedad.
• Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad.

 

Problema de colaboración/complicaciones potenciales:

[00132] Dolor agudo secundario a proceso inflamatorio.

Resultados NOC: [2102] Nivel del dolor.

Intervenciones NIC: [2300] Administración de medicación.

Actividades:

• Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de valoración del dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.
• Administrar analgésicos pautados y valorar su eficacia.
• Administrar analgésicos antes de procedimientos o actividades que produzcan dolor como por ejemplo movilización del paciente.
• Facilitar otras medidas de confort como por ejemplo colocar al paciente en una posición cómoda o proporcionar distracciones.

 

[00025] Desequilibrio hidroelectrolitico secundario a vómitos.

Resultados NOC:

• [1015] Función gastrointestinal Indicadores.
• [101533] Vómitos.

 

Intervenciones NIC:

• [6650] Vigilancia.
• [1570] Manejo del vómito.

 

Actividades:

• Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico.
• Valorar el estado de deshidratación del paciente.
• Controlar la diuresis.
• Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejoras y deterioros en el estado del paciente.
• Comprobar la función gastrointestinal.
• Administrar los antieméticos prescritos según orden médica.
• Identificar los factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vómito.

 

[00007] Hipertermia secundaria a proceso de enfermedad.

Resultados NOC:

• [1902] Regulación de la temperatura corporal.
• [0800] Estado febril.

 

Intervenciones NIC:

• [3900] Regulación de la temperatura.
• [6680] Manejo de la fiebre.

 

Actividades:

• Control de la temperatura corporal.
• Administra los antipiréticos prescitos según orden médica.
• Aplicar medios físicos para disminuir la fiebre según corresponda (paños húmedos, ventilación adecuada).
• Proporcionar medidas de confort⁵.

 

CONCLUSIONES

Realizar un plan de cuidados a un paciente con colelitiasis constituye una manera muy efectiva para aumentar el conocimiento sobre la patología. Al comprender el proceso de enfermedad, es posible anticiparse mediante intervenciones terapéuticas orientadas a promover el confort del paciente mediante el control del dolor u otros problemas de colaboración.

Además de su labor en colaboración con otros miembros del equipo multidisciplinar, el abordaje enfermero en su rol autónomo es fundamental para fomentar la participación del paciente en su proceso de recuperación, mejorando su seguridad, autonomía y conocimientos y comprensión del tratamiento. Este caso refuerza la importancia de una atención de enfermería basada en la valoración continua, el juicio clínico y la comunicación eficaz con el paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Ortiz F. Benjamín I., Lembach J. Hanns D., Villa U. Eduardo A., Gonzaga A. Daniel A., Berger Zoltan, Valladares H. Héctor L.. Tratamiento de la Colecisto-coledocolitiasis mediante la técnica de Rendez-vous laparo-endoscópico: implementación y desarrollo de la técnica en un hospital universitario. Rev. cir.  [Internet]. 2024  Jun [citado  2025  Jun  23] ;  76( 3 ): 249-256. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2452-45492024000300249&lng=es.  http://dx.doi.org/10.35687/s2452-454920240032069.
3. Franco-López J, Ferreira-Bogado M, Adorno-Garayo C. Efectividad del tratamiento endoscópico en el manejo de la coledocolitiasis en el servicio de endoscopía digestiva del Hospital Nacional de Itauguá durante el período 2019-2021. CIR PARAGUAYA [Internet]. 2021 [citado el 23 de junio de 2025];45(3):11–4. Disponible en: https://scielo.iics.una.py//scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2307-04202021000300011&lang=es
4. Miranda C, Machain G, Melgarejo S, Bortolatto L, Negri N. Factores de riesgo asociados al diagnóstico de litiasis de colédoco. CIR PARAGUAYA [Internet]. 2021 [citado el 23 de junio de 2025];45(2):17–21. Disponible en: https://scielo.iics.una.py//scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2307-04202021000200017&lang=es
5. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [consultado en junio 2025]. Disponible en:http://www.nnnconsult.com