Caso clínico: manejo de un paciente con úlcera por presión

AUTORES

1. María Vanesa Ferrández Aznar. Enfermera Oftalmología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
2. Shara Rabah-Bouzidi Monreal. Residencia IASS Romareda. Zaragoza, España.
3. Natalia López Martin. Residencia Romareda IASS. Zaragoza, España.
4. Teresa Ciprés Alastuey. Residencia Romareda IASS. Zaragoza, España.
5. Mónica Elvira Domínguez. Enfermera de Hemodiálisis del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
6. Isabel Nuria Tejero Cabrejas. Residencia Romareda IASS. Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente hombre de 93 años, dependiente total, residente en una institución con atención 24 horas, presenta una úlcera por presión (UPP) de grado III en la región coxal, con tejido necrótico, exudado purulento y mal olor. Además, manifiesta dolor intenso, inmovilidad, incontinencia urinaria, estreñimiento, y dificultad para la deglución, recibiendo alimentación líquida. Las intervenciones incluyeron limpieza de la úlcera con suero fisiológico, desbridamiento, aplicación de apósitos (urgoclean, alginato, mallas hidrocoloides) y protección perilesional con linovera, junto con cambios posturales cada 2-3 horas. Se identificaron cuatro diagnósticos NANDA: deterioro de la integridad cutánea, dolor agudo, inmovilidad física e incontinencia urinaria funcional, con sus respectivos NOC y NIC para tratar la UPP, prevenir complicaciones y mejorar el confort. La discusión destaca la importancia de individualizar los cuidados posturales y la higiene para prevenir el deterioro de las UPP, que tienen alta morbilidad en ancianos.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, cuidados de enfermería, planificación de atención al paciente.

ABSTRACT

A 93-year-old male patient, totally dependent, resident in a 24-hour care facility, presents a grade III pressure ulcer (UPP) in the coxal region, with necrotic tissue, purulent exudate and bad odor. In addition, she manifests severe pain, immobility, urinary incontinence, constipation, and difficulty swallowing, receiving liquid feeding. Interventions included cleansing of the ulcer with saline, debridement, application of dressings (urgoclean, alginate, hydrocolloid mesh) and perilesional protection with linoleum, along with postural changes every 2-3 hours. Four NANDA diagnoses were identified: impairment of skin integrity, acute pain, physical immobility and functional urinary incontinence, with their respective NOC and NIC to treat PU, prevent complications and improve comfort. The discussion highlights the importance of individualizing postural care and hygiene to prevent deterioration of PUs, which have high morbidity in the elderly.

KEY WORDS

Pressure ulcer, nursing care, patient care planning.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión son una lesión de origen isquémico en la piel y/o tejido subyacente, sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión. La compresión ininterrumpida de la piel causa una presión cutánea superior a la presión capilar, de manera que este hecho supone una isquemia local que, prolongada en el tiempo, conduce a la necrosis y a la posterior ulceración de los tejidos, en primer lugar, de la piel y, si el estímulo persiste, del tejido subcutáneo y del músculo. Cuanto más intensa sea la presión, menos tiempo se necesita para que aparezca la úlcera, pero esta puede producirse, aunque la presión sea pequeña si se mantiene en el tiempo. Las UPP causan una morbilidad y mortalidad importante, sobre todo en la población anciana (el 70% de las UPP aparecen en mayores de 70 años). Un 7% de fallecimientos se han atribuido a complicaciones derivadas de las mismas ⁽¹⁾.

Los signos evidentes de la aparición de una úlcera por presión son los siguientes ⁽²⁾:

• Aparece eritema en una zona de extensión variable. La piel se torna pálida cuando se presiona con el dedo; la temperatura de la piel está elevada.
• Se observan ampollas o flictenas.
• Aparece un edema que, generalmente, pasa desapercibido.
• Se produce maceración de la piel.
• La piel adquiere coloración azulada o negra, y aparece la escara, que aumenta de tamaño, más a un nivel profundo que superficial.
• En el fondo de la úlcera, cuando se infecta, se aprecia una capa espesa de pus. La infección se manifiesta con signos inflamatorios locales: rubor, calor y edema.
• Aparición de tejidos desnudos.

Hay algunos factores que suponen un riesgo extra en la aparición de úlceras por presión, y que se observan en el historial del paciente a tratar²:

• La inmovilidad es el principal factor de riesgo: alteración en el control y en movimiento.
• Edad: aparece más en edad avanzada, cuya piel es más fina y menos elástica.
• Estado nutricional alterado por hipoproteinemia, diabetes (buen control), deshidratación, obesidad, delgadez, insuficiencia renal o neoplasias.
• Enfermos con humedad prolongada debido a incontinencia urinaria o fecal.

Según el sistema de clasificación de la EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel), el proceso evolutivo de úlceras en relación a la observada en el paciente se corresponde con la de estadio III, donde el paciente afectado presenta³:

• Pérdida del grosor total del tejido de la dermis e hipodermis.
• La grasa subcutánea puede estar visible, pero ni hueso, tendón o músculo están expuestos.
• Puede haber esfacelos, pero no impiden ver la profundidad de la pérdida de tejido.
• Puede tener tunelizaciones y excavaciones bajo los bordes.
• Como hemos dicho anteriormente, se destruye la dermis e hipodermis, formándose una úlcera de bordes bien delimitados.
• Aparece escara negruzca, adherida.
• El dolor ha sido intenso en las fases anteriores, pero comienza a disminuir.

La actuación correspondiente a la presencia de esta categoría de UPP es cubrir, proteger, hidratar, aislar, absorber, limpiar, prevenir la infección y facilitar la granulación.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente hombre de 93 años lleva expresando fuertes dolores desde hace unas semanas. El paciente tiene mucha dificultad para la movilidad, y es totalmente dependiente de sus cuidadores. Vive en una residencia, atendido las 24 horas debido a su dependencia total.

El paciente presenta estreñimiento e incontinencia urinaria. Además, no tiene reflejo de deglución y junto con la dificultad de masticación por la prótesis dental que necesita, la alimentación la recibe a través de alimentos líquidos. El paciente refiere no descansar por las noches debido a los dolores que padece.

A la inspección física del mismo, se le detecta una úlcera por presión de grado III en la parte coxal de bordes regulares y con tejido neurótico; presenta exudado purulento y mal olor.

Acciones realizadas:

1. Identificar al paciente.
2. Se realiza lavado de manos, se preparan los materiales y se colocan los guantes.
3. Valoración de la úlcera.
4. Limpiar bien la UPP y la piel perilesional con ayuda de suero fisiológico y gasas estériles.
5. Secar toda la zona (sin fricción).
6. Cuando hay placa necrótica (estadio III), hay que desbridar, normalmente en mi centro de trabajo se hacía mediante hoja de bisturí y pinzas.
7. Una vez limpia la úlcera, aplicar linovera en la piel perilesional y tapar el lecho con urgoclean (si se quiere limpiar más la úlcera), alginato (para úlceras muy exudativas) o mallas hidrocoloides para favorecer la cicatrización.
8. Durante las curas que se le han realizado a este paciente, se ha ido cambiando la forma de cura para ver cuál era la más correcta y la que mejor se le adaptaba a sus características. Por ello, se empezaron las curas con urgoclean (para la limpieza de la herida) y alginato para el exudado. Y poco a poco se evolucionó hasta conseguir una mejor cicatrización.
9. Tapar con un apósito protector como el Allevyn de mariposa especial para la zona afectada.
10. Registrar en la historia clínica del paciente.

PLAN DE CUIDADOS⁴

Deterioro de la integridad tisular (00044)

Relacionado con: Inmovilidad prolongada, presión constante sobre prominencias óseas, incontinencia urinaria y fecal, y cuidados posturales no individualizados.

Evidenciado por: Úlcera por presión de grado III en la región coxal con tejido necrótico, exudado purulento y mal olor.

• NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
• Indicadores:
  • 110104: Hidratación de la piel (escala: 1=nada, 5=completamente). Meta: alcanzar 4 o 5.
  • 110113: Ausencia de infecciones locales (escala: 1=severa, 5=ninguna). Meta: alcanzar 5.
  • 110111: Cicatrización de la herida (escala: 1=nada, 5=completamente). Meta: alcanzar 4 o 5.
• NIC 1: Cuidados de las úlceras por presión (3520)
  • Realizar limpieza de la úlcera con suero fisiológico y gasas estériles, asegurando la eliminación de tejido necrótico mediante desbridamiento (con bisturí y pinzas, si es necesario).
  • Aplicar apósitos adecuados según el estado de la úlcera (urgoclean para limpieza, alginato para exudado abundante, o mallas hidrocoloides para favorecer la cicatrización).
  • Proteger la piel perilesional con linovera o productos barrera para evitar maceración.
• NIC 2: Manejo de la presión (3500)
  • Realizar cambios posturales programados cada 2-3 horas (decúbito lateral derecho, supino, lateral izquierdo, evitando ángulos mayores a 30º en trocánteres).
  • Levantar al paciente con grúas o entremetidas para minimizar fricción y cizalla.
• NIC 3: Vigilancia de la piel (3590)
  • Inspeccionar diariamente la piel.
  • Documentar el estado de la úlcera (tamaño, profundidad, exudado, olor, bordes) en la historia clínica.
  • Aplicar medidas preventivas como mantener la piel limpia y seca, utilizando jabones de pH neutro y productos absorbentes para la incontinencia.

Dolor agudo (00132)

Relacionado con: Úlcera por presión de grado III, inflamación local y tejido necrótico.

Evidenciado por: Expresión verbal de dolor intenso, dificultad para descansar por la noche.

• NOC: Control del dolor (1605)
• Indicadores:
  • 160501: Reconoce el inicio del dolor (escala: 1=nunca, 5=siempre). Meta: alcanzar 5.
  • 160504: Describe los factores que alivian el dolor (escala: 1=nunca, 5=siempre). Meta: alcanzar 4 o 5.
  • 160509: Utiliza medidas preventivas para el dolor (escala: 1=nunca, 5=siempre). Meta: alcanzar 4.
• NIC 1: Manejo del dolor (1400)
  • Evaluar las características del dolor (intensidad, localcripción, duración) utilizando escalas validadas (p. ej., EVA o escala verbal).
  • Administrar analgésicos según prescripción médica, ajustando la dosis al estado del paciente.
  • Colocar al paciente en una posición que minimice la presión sobre la úlcera (usando almohadas o cojines).
• NIC 2: Terapia de relajación (6040)
  • Enseñar técnicas de relajación simples (respiración profunda, visualización guiada) si el paciente puede participar.
  • Crear un ambiente tranquilo durante la noche (reducir ruidos, ajustar iluminación).
  • Coordinar con el equipo médico para evaluar la necesidad de sedantes o relajantes nocturnos.
• NIC 3: Cuidados del entorno (6486)
  • Minimizar estímulos dolorosos durante los cambios posturales o curas, utilizando técnicas suaves.
  • Monitorizar la respuesta del paciente al manejo del dolor y ajustar las intervenciones según sea necesario.

Inmovilidad física (00085)

Relacionado con: Dependencia total, edad avanzada y debilidad muscular.

Evidenciado por: Incapacidad para movilizarse de forma independiente, necesidad de asistencia total de cuidadores.

• NOC: Movilidad (0208)
• Indicadores:
  • 020803: Movilidad en la cama (escala: 1=severamente comprometida, 5=no comprometida). Meta: alcanzar 3 o 4 con apoyo.
  • 020811: Tolerancia a la actividad (escala: 1=severamente comprometida, 5=no comprometida). Meta: alcanzar 3.
  • 020806: Mantenimiento de la posición (escala: 1=severamente comprometida, 5=no comprometida). Meta: alcanzar 4.
• NIC 1: Manejo de la posición (0840)
  • Realizar cambios posturales cada 2-3 horas, siguiendo una rotación programada (DLD, DS, DLI).
  • Usar dispositivos de apoyo (almohadas, cojines, colchones antiescaras) para mantener la alineación corporal.
  • Levantar al paciente con grúas para evitar fricción y cizalla.
• NIC 2: Fisioterapia: Movilidad (0224)
  • Realizar ejercicios pasivos de rango de movimiento en extremidades, si es posible, para prevenir contracturas.
  • Coordinar con fisioterapeutas para evaluar la posibilidad de ejercicios suaves que mejoren la circulación.
  • Monitorizar signos de fatiga o malestar durante la movilización.
• NIC 3: Prevención de caídas (6490)
  • Asegurar que la cama esté en posición baja y con barandillas elevadas.
  • Utilizar sistemas de sujeción seguros (si es necesario) para evitar movimientos bruscos que puedan causar lesiones.
  • Instruir a los cuidadores sobre técnicas seguras de movilización.

Incontinencia urinaria funcional (00020)

Relacionado con: Dependencia total, edad avanzada y falta de control neuromuscular.
Evidenciado por: Pérdida involuntaria de orina, necesidad de dispositivos absorbentes.

• NOC: Continencia urinaria (0502)
• Indicadores:
  • 050201: Elimina la orina en cantidades adecuadas (escala: 1=nunca, 5=siempre). Meta: alcanzar 4 con dispositivos.
  • 050204: Mantiene la piel perineal intacta (escala: 1=severamente comprometida, 5=no comprometida). Meta: alcanzar 5.
  • 050206: Utiliza dispositivos de control de la incontinencia (escala: 1=nunca, 5=siempre). Meta: alcanzar 5.
• NIC 1: Cuidados de la incontinencia urinaria (0610)
  • Realizar limpiezas precoces tras episodios de incontinencia con jabón de pH neutro y aplicar cremas barrera (p. ej., linovera).
  • Cambiar con frecuencia los absorbentes para evitar la maceración.
• NIC 2: Manejo del entorno (6486)
  • Mantener la ropa de cama seca y sin arrugas, cambiando sábanas con frecuencia.
  • Asegurar acceso rápido a dispositivos de drenaje (p. ej., bolsas de colostomía o pañales absorbentes).
  • Vigilar signos de irritación cutánea en la zona perineal.
• NIC 3: Vigilancia de la piel (3590)
  • Inspeccionar la piel perineal diariamente para detectar eritemas o lesiones.
  • Aplicar productos protectores para minimizar el contacto prolongado con la humedad.
  • Registrar la frecuencia y características de la incontinencia en la historia clínica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pancorbo-Hidalgo Pedro L., García-Fernández Francisco P., Pérez-López Cristina, Soldevilla Agreda J. Javier. Prevalencia de lesiones por presión y otras lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia en población adulta en hospitales españoles: resultados del 5º Estudio Nacional de 2017. Gerokomos [Internet]. 2019 [citado 2025 Mayo 27] ; 30( 2 ): 76-86. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2019000200076&lng=es.
2. Blanco Zapata RM, López García E, Quesada Ramos C. Guía de actuación para la prevención y cuidados se las úlceras por presión [Internet]. Gneaupp. 2017. 126 p. Disponible en: https://gneaupp.info/guia-de-actuacion-para-la-prevencion-y-cuidados-de-las-ulceras-por-presion/
3. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Prevención y tratamiento de las úlceras /lesiones por presión: Guía de consulta rápida 2019 – GNEAUPP [Internet]. 3a. European Pressure Ulcer Advisory Panel. 2019. 34 p. Disponible en: https://gneaupp.info/prevencion-y-%20tratamiento-de-las-ulceras-lesiones-por-presion-guia-de-consulta-rapida-2019/
4. NNNConsult Internet. Nnnconsult.com. Disponible en: https://www.nnnconsult.com