Plan de cuidados de enfermería en adulto mayor con enfermedad renal crónica y deterioro cognitivo leve

 

AUTORES

1. Mónica Elvira Domínguez. Enfermera de Hemodiálisis del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
2. Isabel Nuria Tejero Cabrejas. Residencia Romareda IASS. Zaragoza, España.
3. María Vanesa Ferrández Aznar. Enfermera Oftalmología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
4. Shara Rabah-Bouzidi Monreal. Residencia IASS Romareda. Zaragoza, España.
5. Natalia López Martin. Residencia Romareda IASS. Zaragoza, España.
6. Teresa Ciprés Alastuey. Residencia Romareda IASS. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La enfermedad renal crónica (ERC) y el deterioro cognitivo leve (DCL) son condiciones prevalentes y frecuentemente coexistentes en la población adulta mayor, generando una elevada carga clínica, funcional y social. El presente caso clínico describe la atención enfermera prestada a una mujer de 82 años, con ERC estadio 4 y diagnóstico reciente de DCL, que vive sola en su domicilio. La valoración se realizó según los patrones funcionales de Marjory Gordon, lo que permitió identificar problemas reales y potenciales vinculados al autocuidado, el cumplimiento terapéutico, el deterioro cognitivo y el riesgo de caídas.

Se aplicó el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), con diagnósticos enfermeros NANDA, resultados esperados NOC e intervenciones NIC adaptadas al perfil de la paciente. Las actuaciones se centraron en el mantenimiento de la funcionalidad, el apoyo a la adherencia al tratamiento, la estimulación cognitiva y la coordinación con los servicios sociales. La planificación fue individualizada, considerando la progresión de la ERC, la afectación cognitiva y la disponibilidad de apoyo informal.

Este caso destaca la importancia de la intervención enfermera en la gestión de cuidados domiciliarios a personas mayores con patologías crónicas complejas, y subraya la utilidad de las taxonomías enfermeras para garantizar una atención estructurada, segura y centrada en la persona. Asimismo, destaca el valor del trabajo interdisciplinar y la educación sanitaria para promover la autonomía, la calidad de vida y la prevención de complicaciones en este grupo vulnerable.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, enfermedad renal crónica, deterioro cognitivo leve, adulto mayor y plan de cuidados.

ABSTRACT

Chronic kidney disease (CKD) and mild cognitive impairment (MCI) are common and often coexisting conditions in the elderly population, generating a high clinical, functional, and social burden. This clinical case describes the nursing care provided to an 82-year-old woman with stage 4 CKD and a recent diagnosis of MCI, living alone at home. The assessment was conducted following Marjory Gordon’s functional health patterns, which allowed identification of actual and potential problems related to self-care, treatment adherence, cognitive impairment, and fall risk.

The Nursing Care Process (NCP) was applied, using NANDA nursing diagnoses, expected outcomes (NOC), and nursing interventions (NIC) tailored to the patient’s profile. The interventions focused on maintaining functionality, supporting treatment adherence, cognitive stimulation, and coordination with social services. The care plan was individualized, considering CKD progression, cognitive impairment, and the availability of informal support.

This case highlights the importance of nursing intervention in managing home care for older adults with complex chronic conditions, emphasizing the usefulness of nursing taxonomies to ensure structured, safe, and person-centered care. It also underscores the value of interdisciplinary teamwork and health education to promote autonomy, quality of life, and complication prevention in this vulnerable population.

KEY WORDS

Nursing care, chronic kidney disease, mild cognitive impairment, older adult and care plan.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento de la población representa uno de los principales desafíos sanitarios del siglo XXI. En España, más del 20 % de la población supera los 65 años, y se prevé que este porcentaje continúe en aumento en las próximas décadas. Este fenómeno conlleva un incremento significativo de enfermedades crónicas, entre las cuales la enfermedad renal crónica (ERC) destaca por su elevada prevalencia, especialmente en personas mayores, y por su impacto en la funcionalidad, la autonomía y la calidad de vida^{1 -3}.

La ERC se define como una alteración estructural o funcional del riñón durante al menos tres meses, acompañada o no de una disminución del filtrado glomerular (<60 ml/min/1,73 m²). En población geriátrica, su etiología suele estar relacionada con enfermedades crónicas como la hipertensión arterial o la diabetes mellitus. Además, su curso progresivo y frecuentemente silente favorece un diagnóstico tardío y un manejo complejo, en especial cuando coexisten síndromes geriátricos^4,5.

Entre las complicaciones menos visibilizadas de la ERC se encuentra el deterioro cognitivo leve (DCL), una condición frecuente en mayores con esta enfermedad. Diversos estudios han identificado una asociación significativa entre la función renal deteriorada y la disfunción cognitiva, posiblemente mediada por mecanismos como la inflamación crónica, la acumulación de toxinas urémicas, la anemia o el daño vascular cerebral. El DCL afecta principalmente la memoria, la atención y las funciones ejecutivas, interfiriendo en el manejo autónomo del tratamiento, la seguridad en el entorno y la toma de decisiones^6-8.

Desde el ámbito de la enfermería, el abordaje de estos pacientes requiere una valoración integral que contemple tanto los aspectos clínicos como funcionales, psicosociales y cognitivos. El proceso de atención de enfermería (PAE), sustentado en modelos de valoración como los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon, permite identificar problemas reales y potenciales, priorizar intervenciones y establecer un plan de cuidados individualizado y centrado en la persona. En el contexto comunitario, además, resulta clave fortalecer la continuidad asistencial, fomentar la adherencia terapéutica y reducir riesgos relacionados con el entorno y la fragilidad^9,10.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 82 años, viuda, vive sola en su domicilio habitual (tercer piso con ascensor). Estudios primarios. Jubilada desde los 65 años. Tiene una hija que reside en otra ciudad y la visita ocasionalmente. Cuenta con una vecina como principal red informal de apoyo. No dispone de servicio de ayuda a domicilio ni atención sociosanitaria domiciliaria.

Antecedentes médicos relevantes:

• ERC estadio 4 (filtrado glomerular estimado 25 ml/min/1,73 m²) secundaria a nefropatía hipertensiva.
• Hipertensión arterial de larga evolución (diagnóstico hace 25 años).
• Dislipemia en tratamiento farmacológico.
• Osteoartrosis generalizada (especialmente en caderas y rodillas).
• Episodios ocasionales de nicturia y estreñimiento.
• Pérdida de peso involuntaria de 3 kg en los últimos seis meses.
• No antecedentes psiquiátricos previos documentados.

 

Motivo de valoración enfermera:

Derivación desde Atención Primaria a enfermería comunitaria por sospecha de incumplimiento del régimen terapéutico, olvidos frecuentes en la toma de medicación y dificultades para asistir a controles médicos programados. Se solicita valoración integral.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Percepción/ manejo de la salud:

La paciente muestra un conocimiento limitado sobre su enfermedad renal y su tratamiento. No reconoce la gravedad de su situación clínica ni las implicaciones de su estadio de ERC. Relata “no sentirse enferma” y muestra cierta negación del problema. No lleva un control de la tensión arterial en domicilio ni utiliza organizadores de medicación.

Metabolismo:
No sigue dieta específica. Ingiere carnes procesadas y lácteos con frecuencia. Refiere disminución del apetito, pérdida de peso y sensación de boca seca. IMC: 22 kg/m². Mucosas ligeramente secas. Creatinina: 2,5 mg/dL; urea: 85 mg/dL.

Eliminación:
Continencia preservada. Nicturia x2 en la mayoría de las noches. Estreñimiento crónico autogestionado con infusiones. Sin edemas ni signos de sobrecarga hídrica.

Actividad/ejercicio:
Marcha autónoma con bastón. Dificultad para subir escaleras o caminar largas distancias por dolor en ambas rodillas (artrosis). No realiza actividad física programada. Riesgo de caídas moderado (test Tinetti: 20/28).

Sueño/descanso:
Sueño no reparador. Dificultad para conciliar el sueño. Se despierta varias veces por la noche (nicturia, ansiedad). No realiza siesta.

Cognición/percepción:
Orientada en persona y espacio, parcialmente en tiempo. Relata olvidos recientes frecuentes: pierde objetos, olvida citas, confunde días. Escala MMSE (Mini Mental State Examination): 24/30. Escala Pfeiffer (SPMSQ): 3 errores. Resultado compatible con deterioro cognitivo leve. No alteraciones sensoriales significativas.

Autopercepción/autoconcepto:

Expresa desánimo, sentimiento de inutilidad y miedo a la dependencia. Preocupación por “perder la cabeza”. No verbaliza ideas de muerte ni desesperanza vital.

Rol/relaciones:
Contacto limitado con familiares. La hija asume gestión de recetas electrónicas a distancia, pero sin presencia habitual. La paciente refiere sentirse sola, aunque valora positivamente a su vecina. No participa en actividades sociales ni centros de día.

Sexualidad/reproducción:

Sin relaciones sexuales. No verbaliza inquietudes relacionadas.

Afrontamiento/tolerancia al estrés:

Ansiedad leve. Manifiesta inseguridad ante la pérdida de memoria. No realiza estrategias estructuradas de afrontamiento. No consume alcohol ni tabaco. No tratamientos psicofarmacológicos.

Valores/creencias:
Práctica religiosa ocasional. Considera la salud como “un regalo de Dios”. Se muestra receptiva a los cuidados profesionales.

TAXONOMÍA ENFERMERA: DIAGNÓSTICOS NANDA, RESULTADOS NOC E INTERVENCIONES NIC

La planificación de cuidados se ha realizado aplicando la taxonomía NANDA-NOC-NIC, priorizando los problemas reales y potenciales detectados durante la valoración, con un enfoque centrado en la persona, su contexto y su situación clínica.

Diagnóstico 1: 00131 Deterioro de la memoria r/c DCL y ERC m/p olvidos frecuentes, pérdida de objetos y dificultad para seguir el tratamiento pautado.

Resultado NOC:

0900 Estado cognitivo: memoria.

• Indicador: Recuerdo de información reciente → Escala: 2/5 (deseado ≥4/5 tras 4 semanas).

 

Intervenciones NIC:

4720 Estimulación de la memoria.

4350 Estimulación cognitiva.

Actividades específicas:

• Realizar ejercicios breves de orientación temporal y espacial cada mañana.
• Proponer tareas sencillas de memoria a corto plazo (juegos de emparejamiento, listas simples).
• Usar calendarios visuales, notas adhesivas y relojes digitales grandes.
• Instruir al familiar/cuidador sobre rutinas cognitivas adaptadas al entorno domiciliario.

 

Diagnóstico 2: 00078 Manejo ineficaz del régimen terapéutico r/c DCL, escasa conciencia de enfermedad y ausencia de apoyos constantes m/p incumplimiento de la medicación, pérdida de citas y dificultad para seguir dieta renal.

Resultado NOC:

1612 Conducta de cumplimiento del tratamiento prescrito

• Indicador: Toma adecuada de la medicación → Escala: 2/5 (objetivo: 4/5 en 6 semanas)

 

Intervenciones NIC:

4490 Facilitación del aprendizaje.

5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad.

5240 Asesoramiento en el régimen terapéutico

Actividades específicas:

• Explicar de forma simplificada y visual el diagnóstico de ERC y la función de cada medicamento.
• Implantar el uso de un pastillero semanal con revisión por personal enfermero.
• Programar recordatorios telefónicos para citas y medicación.
• Coordinar con la hija una supervisión semanal remota del régimen.
• Proporcionar una hoja resumen personalizada con pictogramas y recomendaciones.

 

Diagnóstico 3: 00155 Riesgo de caídas r/c alteración de la marcha, dolor osteoarticular y entorno domiciliario no adaptado.

Resultado NOC:

0202 Prevención de caídas

• Indicador: Adopción de conductas preventivas → Objetivo ≥4/5 (en 4 semanas).

 

Intervenciones NIC:

6490 Prevención de caídas.

2240 Valoración del hogar

Actividades específicas:

• Realizar evaluación estructurada del riesgo de caídas (uso del test Tinetti y Morse).
• Aconsejar uso adecuado de ayudas técnicas (bastón, calzado antideslizante).
• Eliminar alfombras y obstáculos en el domicilio.
• Recomendar barandillas en el baño y buena iluminación nocturna.
• Educar sobre el levantamiento seguro desde la cama y la silla.

 

Diagnóstico 4: 00146 Ansiedad r/c preocupación por el deterioro funcional y cognitivo m/p dificultad para dormir, tensión y verbalización de miedo a la dependencia.

Resultado NOC:

1211 Nivel de ansiedad

• Indicador: Frecuencia e intensidad de síntomas → Objetivo ≤2/5 (en 4 semanas)

 

Intervenciones NIC:

5820 Disminución de la ansiedad.

7140 Apoyo emocional

Actividades específicas:

• Proporcionar espacio de escucha activa durante las visitas domiciliarias.
• Enseñar técnicas de respiración diafragmática y relajación muscular progresiva.
• Animar a la paciente a expresar miedos sin juicio.
• Implicar a la vecina como figura de contención emocional, si la paciente lo autoriza.

 

Diagnóstico 5: 00163 Riesgo de soledad r/c escaso contacto familiar y falta de participación social.

Resultado NOC:

1201 Bienestar emocional

• Indicador: Percepción de compañía y apoyo social → Meta ≥4/5

 

Intervenciones NIC:

5440 Aumentar sistemas de apoyo.

5270 Derivación.

Actividades específicas:

• Facilitar el contacto con el trabajador social para explorar recursos comunitarios (centro de día, SAD).
• Motivar la participación en talleres cognitivos o grupos de mayores.
• Establecer red informal con vecinos de confianza.
• Proponer llamadas programadas semanales por parte de la hija u otros familiares.

 

CONCLUSIONES

El abordaje enfermero de personas mayores con ERC y DCL requiere una valoración integral y una planificación de cuidados centrada en la persona, que contemple tanto los aspectos clínicos como los funcionales, emocionales y sociales.

La aplicación del PAE, junto con el uso de la taxonomía NANDA-NOC-NIC, permitió identificar diagnósticos prioritarios y diseñar intervenciones adaptadas a las necesidades reales y potenciales de la paciente, favoreciendo el mantenimiento de su autonomía, el cumplimiento terapéutico y la prevención de complicaciones como las caídas o el aislamiento social.

El rol enfermero se consolida como eje coordinador de cuidados en el ámbito domiciliario, con capacidad para intervenir en la promoción de la seguridad, el bienestar emocional y la adherencia al tratamiento en pacientes crónicos complejos.

Este caso clínico pone de manifiesto la importancia de estrategias personalizadas, la educación sanitaria, la implicación de redes de apoyo y la coordinación interprofesional como pilares fundamentales para mejorar la calidad de vida en personas mayores con pluripatología.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Bugnicourt JM, Godefroy O, Chillon JM, Choukroun G, Massy ZA. Cognitive disorders and dementia in CKD: the neglected kidney-brain axis. J Am Soc Nephrol. 2013;24(3):353-63.
2. Etgen T, Chonchol M, Förstl H, Sander D. Chronic kidney disease and cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. Am J Nephrol. 2012;35(5):474-82.
3. Olazarán J, Muñiz R, Reisberg B, Peña-Casanova J, del Ser T, Cruz-Jentoft AJ, et al. Benefits of cognitive-motor intervention in MCI and mild to moderate Alzheimer’s disease. Neurología. 2010;25(1):35–43.
4. Morilla-Herrera JC, Martín-Santos FJ, Caro-Bautista J, Rodríguez-García M, Morales-Asencio JM. Cuidados enfermeros en el domicilio a personas mayores con enfermedad crónica. Enferm Clin. 2013;23(1):36–43.
5. González-Montalvo JI, Alarcón T, Gotor P, Martínez-Velilla N, Rodríguez-Mañas L. Envejecimiento, fragilidad y enfermedad crónica. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2020;55(3):138–45.
6. Sánchez-González M, Muñoz-Mendoza CL. Aplicación del proceso enfermero con taxonomía NANDA-NIC-NOC en pacientes geriátricos con enfermedades crónicas. Index Enferm. 2021;30(3):177–81.
7. Domínguez-Petit M, López-Muñiz A, Tizón-Bengoa G, Martínez-Patiño MJ. Repercusiones del deterioro cognitivo en el cumplimiento del tratamiento en pacientes con insuficiencia renal crónica. Enferm Nefrol. 2018;21(2):145–52.
8. American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults. Postoperative delirium in older adults: best practice statement. J Am Coll Surg. 2015;220(2):136–48.
9. García-Vivar C, Navarro M, Arana JM. El cuidado centrado en la persona en enfermería: revisión narrativa. Index Enferm. 2020;29(1–2):9–13.
10. De Pedro-Cuesta J, Alberquilla Á, Virués-Ortega J, Damián J, Boscán L, Martínez-Martín P. El deterioro cognitivo leve en mayores de 65 años: revisión de conceptos y prevalencia. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(2):78–86.