Mientras siga viendo tu cara en la cara de la luna…te diagnosticaré Cushing

AUTORES

1. Laura Pérez Laencina. Médica de Atención Continuada. Centro de Salud de Calamocha. Teruel, Aragón. España.
2. Jose Alfonso Vega González. Médico Residente de Atención Primaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Centro de Salud Bombarda. Zaragoza, Aragón. España.
3. Beatriz Pérez Laencina, Médico Residente de Atención Primaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza, Aragón. España.
4. Miguel Navasal Cortés. Médico Urgencias y Emergencias 061 Aragón. Centro trabajo actual: Gerencia 061 Aragón. España.

RESUMEN

El síndrome de Cushing es una patología provocada por un exceso de corticotropina (ACTH), o bien por un exceso de la producción autónoma de cortisol. Su causa más frecuente es iatrogénica, debida a tratamientos prolongados con corticoides. Para diagnosticar, debe sospecharse inicialmente mediante la identificación de signos característicos, como plétora facial, debilidad proximal, estrías violáceas, obesidad abdominal…o bien por la presencia de comorbilidades resistentes o poco habituales para la edad del paciente (hipertensión, diabetes, osteoporosis…). Posteriormente, debe confirmarse la presencia de cortisol elevado en sangre mediante diferentes test: medición de cortisol en saliva durante el sueño, determinación de cortisol en orina de 24 horas, o el test nocturno de supresión con dexametasona 1 mg. Si alguno de ellos arroja un resultado anormal, deberemos derivar al paciente a endocrinología para ampliar el estudio. El tratamiento varía según la causa, pero las comorbilidades deben ser tratadas hasta que reviertan.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Cushing, glucocorticoides, enfermedad iatrogénica.

ABSTRACT

Cushing syndrome may be caused either by excessive corticotropin (ACTH) production or by autonomous adrenal cortisol secretion. The most frequent cause is iatrogenic, due to long glucocorticoid treatments. Diagnosis involves, in the first place, suspecting it on the basis of the patient’s symptoms and signs: facial plethora, proximal myopathy, striae, abdominal obesity…Also, patients present unusual findings for their age or unexplained severe features (hypertension, diabetes, osteoporosis…). Then, we must document the presence of hypercortisolism using several test, like bedtime salivary cortisol, 24-hour urinary free cortisol excretion, or the overnight 1 mg dexamethasone suppression test. In patients with at least one abnormal test result, guides suggest referral to an endocrinologist for additional evaluation. Treatment of the syndrome depends on its cause; treatment of comorbidities such as hypertension, osteoporosis, and diabetes should be instituted, continued after remission and discontinued only if they reverse.

KEY WORDS

Cushing Syndrome, glucocorticoids, iatrogenic disease.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Cushing es una patología que se produce debido bien a un exceso de corticotropina (ACTH), llamándose síndrome de Cushing ACTH-dependiente (80% de los casos), o bien por producción autónoma de cortisol en las glándulas adrenales, en cuyo caso se conoce como síndrome de Cushing ACTH-independiente¹.

Su principal causa es la iatrogénica, seguida de la enfermedad de Cushing (hiperproducción de ACTH por la glándula pituitaria)². Otras causas con la secreción exógena de ACTH (frecuente en carcinoma pulmonar de célula pequeña), los tumores adrenales o la producción exógena de hormona liberadora de corticotropina (CRH)^3,4.

Los signos más sugestivos son plétora facial, debilidad proximal en extremidades y adelgazamiento de las mismas, aumento de la grasa abdominal y supraclavicular, estrías violáceas y aparición de hematomas sin traumatismo^5,6. Otros síntomas que pueden observarse son irregularidades menstruales, intolerancia a la glucosa, apnea del sueño, hipertensión, eventos tromboembólicos, pérdida de densidad ósea, aumento de la presión intraocular^7,8,9,10. La causa más frecuente de mortalidad por este síndrome son las enfermedades ateroescleróticas y los tromboembolismos¹¹.

A continuación, presentamos un caso clínico al que se diagnosticó síndrome de Cushing en la consulta de atención primaria al detectar síntomas y signos característicos de la enfermedad.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 34 años que acude a consulta de atención primaria por astenia y nerviosismo con insomnio. Presenta temblor continuo en las manos y mucha ansiedad. Tensión arterial elevada repetidamente en los últimos 6 meses, en torno a 150/100 mmHg. En analítica destaca hipertrigliceridemia (296 mg/dL). En alguna ocasión se ha tomado la glucemia por su cuenta con el glucómetro de un familiar después de comer y le ha salido de 200mg/dL. Además, presentó hace un año una fractura de tibia y peroné derecho sin antecedente traumático. Refiere aumento de perímetro abdominal y aparición de hematomas con traumatismos leves.

A la exploración, fascies redonda, estrías rojas en brazos, no en abdomen. Peso 68 kg, talla 162 cm.

Ante la anamnesis y la exploración física, se le interroga sobre su tratamiento. Comenta que lleva tomando metilprednisolona 20 mg diariamente desde hace 2 años, la cual se le pautó en la privada a raíz de unas máculas en la cara (que no habían sido nunca valoradas por dermatología) y que él siguió tomando por su cuenta.

Se deriva a endocrinología, que confirma el diagnóstico de síndrome de Cushing yatrógeno con hipertensión, dislipemia y posibles diabetes y osteoporosis secundarias. Se indica pauta descendente de corticoide (prednisona 20mg 7 días, 10mg 7 días, 5 mg durante 7 días y después hidroaltesona 10 mg en desayuno, 5mg en comida y 5mg en merienda), comprobar glucemias antes de las comidas, se pauta tratamiento antihipertensivo con valsartán 80 mg y se indica que anote las cifras tensionales. Se solicita densitometría.

Se cita a las 6 semanas, con normalización de la tensión, glucemias en torno a 150 mg/dL y mejoría importante del temblor y del insomnio. En analítica, triglicéridos 183 mg/dL, hemoglobina glicosilada 5.3%, cortisol basal 9,99 ug/dL. Vitamina D 10,4 ng/mL, por lo que se pauta hidroferol mensual.

Dos meses después, cuando está en tratamiento con hidroaltesona, se realiza la prueba de estimulación con ACTH, que descarta insuficiencia suprarrenal. En la densitometría se observan parámetros de osteoporosis, por lo que se añade un fármaco con carbonato cálcico y colecalciferol para tomar diariamente y se aconseja repetir la prueba en 6 meses.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Aunque los signos y síntomas del síndrome de Cushing pueden ser muy sugestivos de esta patología, ninguno de ellos es patognomónico, por lo que debe recurrirse a pruebas analíticas para su diagnóstico. Éste podría dividirse en varias fases: sospecha en base a signos y síntomas del paciente, confirmación de la presencia de cortisol elevado en sangre y, por último, determinación de su causa. Debería sospecharse en todos aquellos pacientes con hallazgos inusuales para su edad (osteoporosis, hipertensión), presencia de múltiples características del síndrome de Cushing (plétora facial, debilidad proximal, estrías, hematomas…), patología grave e inexplicada a cualquier edad (hipertensión resistente, osteoporosis…) y en presencia de incidentalomas adrenales en pruebas de imagen¹². Ante esta sospecha, debemos recordar que la primera causa del síndrome de Cushing es la yatrogénica, por lo que debemos descartar el uso de corticoides por parte del paciente (también intranasales, intramusculares, inhalados o incluso tópicos)^13,14. Una vez descartado esto, debe realizarse una prueba con una elevada sensibilidad para determinar niveles elevados de cortisol en sangre¹⁵. En pacientes con baja sospecha, se realizará una de las siguientes pruebas: medición de cortisol en saliva durante el sueño, determinación de cortisol en orina de 24 horas, o el test nocturno de supresión con dexametasona 1 mg. En el caso de que la sospecha sea elevada, se realizarán 2 o 3 de las pruebas anteriormente mencionadas¹⁶. Si alguno de estos test arroja un resultado anormal, se recomienda derivar al paciente a consultas de endocrinología para repetir el mismo u otro. Además, deberá descartar hipercortisolismo fisiológico (por estrés, embarazo, alcoholismo…)¹⁷.

El tratamiento de este síndrome depende de su causa. Las comorbilidades (hipertensión, diabetes…) que hayan aparecido a raíz de esta patología deberán tratarse, y solo se retirará su tratamiento si revierten tras normalizarse los niveles de cortisol en sangre^18,19.

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