Enfermería

Actuación enfermera en un paciente fumador. Deshabituación tabáquica

10 agosto 2025

AUTORES

David Arcusa Puente. Enfermero USMA CE Inocencio Jiménez. Zaragoza, España.
Ángela Rodríguez Val. Enfermera. Servicio Oncología del HCU. Zaragoza, España.
Laura Gracia Galindo. Enfermera Servicio de Farmacia en HCU. Zaragoza, España.
Diana Alonso Sáenz. Enfermera USMA CE Inocencio Jiménez. Zaragoza, España.
Eliana Solari Mendoza. Enfermera USMA CE Inocencio Jiménez. Zaragoza, España.
Diego Laborda Galindo. Enfermero Servicio de Urgencias del Hospital Quirón Zaragoza.

RESUMEN

Este trabajo de enfermería expone la actuación llevada a cabo con un paciente masculino de 61 años, con un historial de consumo de un paquete de cigarrillos diario durante más de cuatro décadas, en el ámbito de la atención primaria. La profesional de enfermería del centro de salud implementó un Plan de Cuidados individualizado, basado en el modelo de las etapas del cambio de Prochaska y DiClemente, con la finalidad de guiar y apoyar al paciente en su proceso de abandono del tabaquismo.

Al inicio del seguimiento, el paciente se encontraba en la fase de precontemplación, ya que no consideraba la posibilidad de dejar de fumar. Aprovechando sus visitas regulares al centro para el tratamiento de una úlcera vascular, se introdujo progresivamente el tema del consumo de tabaco. A partir de ahí, se establecieron intervenciones de enfermería dirigidas a fomentar la motivación, superar dudas o resistencias al cambio y fortalecer su confianza en la capacidad de dejar de fumar.

PALABRAS CLAVE

Tabaquismo, prevención primaria, entrevista motivacional, educación en salud, abandono del hábito de fumar.

ABSTRACT

This nursing case study presents the intervention carried out with a 61-year-old male patient with a history of smoking one pack of cigarettes per day for over four decades, within the context of primary care. The nurse at the health center implemented an individualized Care Plan based on Prochaska and DiClemente’s Stages of Change Model, with the aim of guiding and supporting the patient through the process of smoking cessation.

At the beginning of the follow-up, the patient was in the precontemplation stage, as he was not yet considering quitting smoking. Taking advantage of his regular visits to the health center for the treatment of a vascular ulcer, the issue of tobacco use was gradually introduced. From there, nursing interventions were planned to enhance motivation, address ambivalence or resistance to change, and strengthen the patient’s self-efficacy in his ability to quit smoking.

KEY WORDS

Smoking, primary prevention, motivational interviewing, health education, smoking cessation.

INTRODUCCIÓN

¿Qué es el tabaquismo?

El tabaquismo es la adicción al tabaco provocada, principalmente, por uno de sus componentes activos, la nicotina, que actúa sobre el sistema nervioso central, tardando apenas 10 segundos en llegar al cerebro cuando se fuma¹. La dependencia que se genera a la nicotina es tanto física como social y psicológica, siendo esta última la responsable de las recaídas a largo plazo².

Epidemiología:

Situación a nivel Mundial:

Según un informe que la OMS presentó a finales del año 2019 sobre las tendencias mundiales del consumo de tabaco, el consumo global ha disminuido de 1.397 mil millones en el año 2000 a 1.337 millones en 2018 (una reducción de aproximadamente 60 millones de personas). Esto ha sido posible en gran medida gracias a la reducción del número de mujeres fumadoras (de 346 millones en 2000 hasta 244 millones en 2018, una caída de alrededor de 100 millones³.

Según este informe, Europa es la región que avanza más lentamente en la reducción del consumo de tabaco, sobre todo entre las mujeres³.

Por otro lado, la región del sudeste asiático tiene las tasas más altas de consumo de tabaco, aunque se proyecta que la tendencia disminuirá rápidamente a niveles similares a los observados en las regiones de Europa y el Pacífico occidental de alrededor del 25% para 2025³.

Situación en España (Según la encuesta Nacional de Salud del año 2017):
Situación actual en todo el País: En España, el 22% de la población es fumadora, un 25% se refieren a sí mismos como ex fumadores y el resto se considera no fumador⁴. En cuanto a las muertes atribuibles al tabaco, los últimos datos las cifran en más de 53.000 muertes al año⁵.
Por edad y sexo: Según la Encuesta Nacional de Salud del año 2017, en España, fuman a diario el 18.8% de las mujeres y el 25,6% de los hombres. El porcentaje más alto en los hombres corresponde al grupo de edad de 25 a 34 años y en las mujeres al grupo de 45 a 54 años⁴.
Por Comunidades Autónomas: Son Extremadura y la Región de Murcia las Comunidades donde más se fuma, seguidas de Andalucía⁴.
Por nivel Socioeducativo: Comparando los porcentajes de personas fumadoras con los ingresos del hogar, se observa una relación inversamente proporcional de tal manera que, a menor nivel de ingresos del hogar, mayor porcentaje de fumadores. En cuanto al nivel educativo, son aquellas personas con un nivel de estudios medios (ESO o grado de FP) los que concentran más porcentaje de personas que fuman⁴.
Fumadores pasivos: En el 2009, antes de la aplicación de la Ley Antitabaco, el 47,5% de la población refería que nunca o casi nunca estaba expuesta al humo ajeno y esa proporción ha aumentado, gracias a la mencionada ley, hasta el 84,4% en el 2014⁴.

Muerte, enfermedad y pobreza:

La epidemia de tabaquismo es una de las mayores amenazas para la salud pública que ha tenido que afrontar el mundo. Mata a más de 8 millones de personas al año, de las cuales más de 7 millones son consumidores directos y alrededor de 1,2 millones son no fumadores expuestos al humo ajeno⁶. Según varios estudios, el consumo de cigarrillos mata a más de la mitad de los usuarios a largo plazo.

Casi el 80% de los mil cien millones de fumadores viven en países de ingresos medianos o bajos, donde la carga de morbimortalidad asociada a este producto es más alta. El tabaquismo aumenta la pobreza porque los hogares gastan en él un dinero que podrían dedicar a necesidades básicas como la alimentación y la vivienda⁶.

Para las arcas del estado supone un gasto enorme por los elevados costos sanitarios de tratar las enfermedades que causa y la pérdida de capital humano debida a su morbimortalidad⁶. En España, se estima que los costes directos derivados del tabaquismo superan los 3.500 millones de euros anuales⁷.

Enfermedades relacionadas con el tabaco:

El tabaquismo representa el primer factor individual de riesgo de enfermedad y la primera causa aislada de enfermedad, relacionándose con más de 25 enfermedades⁷. Alrededor de 15 tipos de cáncer se relacionan al tabaco, siendo el de laringe (84%) y el de pulmón (82%) los que más frecuentemente se relacionan con el mismo⁴. El componente que se relaciona con más fuerza al cáncer de pulmón es el alquitrán. Asimismo, es el causante de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ya sea en forma de bronquitis crónica o enfisema⁷.

El tabaco es, además, el factor de riesgo cardiovascular más importante, siendo la incidencia de patología coronaria en los fumadores 3 veces mayor que en el resto de la población. La posibilidad de padecer una enfermedad de corazón es proporcional a la cantidad de cigarrillos fumados al día y al número de años en los que se mantiene el hábito. Sin embargo, a diferencia del cáncer, el cese del hábito tabáquico reduce notablemente la probabilidad de sufrir afecciones de esta índole. Los dos componentes que mayor asociación tienen con la patología coronaria son la nicotina y el monóxido de carbono⁸.

El tabaco es también la primera causa aislada de mortalidad prematura y afecta especialmente a la población infantil, en la que aumenta el riesgo de sufrir infecciones respiratorias altas, otitis media, sinusitis, bronquitis, neumonías y asma⁷.

JUSTIFICACIÓN

A continuación, expongo las razones que me han llevado a elegir este trabajo y no otro:

La grandísima morbimortalidad asociada al tabaquismo: Cómo se ha dicho en el apartado de introducción, el tabaco mata a más de ocho millones de personas al año y es la principal causa de multitud de enfermedades como distintos tipos de cánceres y enfermedades cardiovasculares. Ocasiona 7 veces más muertes que los accidentes de tráfico, setenta veces más que el SIDA y 250 veces más que las drogas ilegales⁹.
La gran cantidad de personas afectadas: (mirar apartado 1.2. Epidemiología).
La importancia de la enfermería en la lucha contra esta pandemia, especialmente en atención primaria: El abordaje del tabaquismo es especialmente importante en atención primaria dada su accesibilidad, la diversidad de las características de la gente con las que contacta, su función de puerta de entrada al sistema sanitario, la relación continua con el paciente y la confianza que por ello este deposita en el profesional sanitario, la posibilidad de organización de la asistencia y la formación específica en salud pública¹⁰. Todo esto hace que el papel de la enfermería comunitaria sea fundamental tanto en la identificación de los fumadores como en la ayuda para que avance en su proceso para dejar de fumar, ofreciéndole recursos que le permitan dar el paso definitivo hacia el cese tabáquico⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 61 años de edad que acude a consulta por úlcera vascular en miembro inferior izquierdo. El paciente entra a la consulta con síntomas de cansancio y disnea evidentes y se decide tomarle las constantes vitales, obteniendo como resultado TA de 160/90, FC de 113 latidos/min, Saturación O2 96% y glucemia 123 mg/dl. El paciente justifica los síntomas que presenta con la gran pendiente de la cuesta que da acceso al centro de salud desde su casa. Se le pregunta si es fumador y responde que sí, desde que era joven. Procedemos a curar la úlcera vascular y mientras tanto indagamos en el tema del tabaquismo. El paciente refiere que vive con su mujer, también fumadora, es camionero y no bebe alcohol de manera habitual. Fuma un paquete diario desde hace 40 años. Le comentamos que nos gustaría aprovechar las siguientes citas para, además de curar la úlcera, abordar el tema del tabaco. El paciente aceptó la propuesta de trabajar en su hábito tabáquico.

Problemas clínicos activos:

Cardiopatía isquémica.
Insuficiencia venosa.
Fibrilación auricular crónica.
Intervenido menisco rodilla izquierda en 2007.
Hipertensión arterial.
Obesidad.
SAOS severo.
Hipertrigliceridemia.
Hipercolesterolemia.
Hiperuricemia.
Fumador.

Tratamiento actual:

Empagliflozina 10mg/ 24h.
Aldactone 25 mg/ 24h.
Secalip 200 mg/ 24 g.
Apixaban 5 mg/ 12 h.
Vals 80 mg/24.
Simvastatina kern pharma 20 mg/24h.
Dianben 850 mg/12h.
Zyloric 100 mg/24h.
Famotidina 20 mg/24h.
Digoxina Teofarma 0.25 mg/24h.
Seguril 40 mg/24h.
Emconcor 5 mg/ 12h.
Pentoxifilina 400 mg/24h.

VALORACIÓN ENFERMERA, VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Respiración.

– Dificultad para respirar con esfuerzos moderados.

– Frecuencia Respiratoria 17 respiraciones por minuto.

– Frecuencia Cardiaca 101 latidos/min.

-Tensión Arterial 160/90 mmHg.

-Ruidos respiratorios: leves sibilancias.

– Tos productiva.

-Fumador.

-Leve edema en ambos miembros inferiores.

-No usa oxígeno, aerosoles ni inhaladores.

-No fisioterapia respiratoria.

Test de Fageström (dependencia a la nicotina): 6, dependencia moderada.

Alimentación/ Hidratación.

-Autonomía para alimentación e hidratación, sin dificultad para la deglución.

-Toma dieta rica en grasas e hidratos de carbono.

-Ingesta de 1’5 litros de agua/día.

-No ingesta de alcohol de forma habitual.

-Realiza 4 comidas al día: Desayuno, Media mañana, almuerzo y cena.

-Peso: 109 kg.

-Talla: 1.72 m.

-IMC: 36.844.

Eliminación.

-Autónomo y continente.

Movilización y postura adecuada.

-Situación habitual: deambulante.

-Nivel funcional para la actividad/movilidad: independiente.

-Actividad física habitual: sedentario, a veces va a cazar.

-No alteraciones motoras.

Reposo/sueño.

-No dificultad para conciliar el sueño.

-Sueño en ocasiones no reparador debido al SAOS.

-En ocasiones se despierta por dolor de MMII.

Vestirse/desvestirse.

-Independiente para vestirse.

Termorregulación.

-No presenta alteraciones.

Higiene/piel.

-Autónomo para la higiene personal.

-Higiene general correctamente.

-Aspecto general adecuado.

-Integridad de la piel: Alteración de la pigmentación en ambos miembros inferiores.

-Pérdida de continuidad de la piel: Úlcera venosa en miembro inferior izquierdo.

Seguridad.

-No alergias alimentarias, si medicamentosas a penicilina y clopidogrel.

-Consciente y orientado.

-Dolor agudo en úlcera venosa de miembro inferior izquierdo de intensidad moderada.

-No alteraciones de los sentidos.

Comunicación.

-No dificultades en el lenguaje ni en el pensamiento.

-No problemas familiares.

Valores y creencias.

-Vive de acuerdo con sus propios valores y creencias.

-Religión católica.

Trabajar/ realizarse

-Trabaja de camionero.

-Nivel económico medio.

Ocio.

-Le gusta cazar, pero afirma que cada vez está yendo menos debido principalmente a la fatiga que le supone caminar tanto.

Aprender.

-No presenta dificultades de aprendizaje.

-Nivel de estudios básico.

-Buen estado de cognición, percepción y atención.

PLAN DE CUIDADOS

Clasificación:

Según el consumo de tabaco una persona se considera:

Fumadora: aquella que consume tabaco a diario, independientemente del tipo y la cantidad.
Ex-fumadora: aquella que lleva al menos un año sin fumar.

En aquellas personas fumadoras se debe determinar la motivación y disposición para el cambio de conducta, mediante el Modelo de las etapas o estadios de cambio de Prochaska y Diclemente¹¹:

Plan de cuidados según las fases del cambio de Prochaska y Diclemente.

-FASE DE PRECONTEMPLACIÓN:

En ella se encuentran el 30-35% de los fumadores, son aquellos que no ven como un problema la conducta de fumar y por tanto no se plantean dejar de fumar en los próximos seis meses¹².

Conseguir una búsqueda de la salud será el objetivo del Plan de cuidados en esta fase, realizando intervenciones que favorezcan la toma de conciencia y/o la reflexión sobre el tabaquismo como problema de salud¹¹.

Se ha seleccionado el diagnostico de enfermería que describe la incapacidad del paciente para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud.

DOMINIO 1: Promoción de la salud, CLASE 2: Gestión de la salud

NANDA: 000099 Mantenimiento inefectivo de la salud.

Definición: Incapacidad para identificar y gestionar los problemas de salud y/o buscar ayuda para mantener la salud.

Características definitorias:

Apoyo social insuficiente.
Ausencia de conductas adaptativas a los cambios del entorno.
Conocimiento insuficiente sobre prácticas básicas de salud.
Desinterés por mejorar las conductas de salud.
Incapacidad para asumir la responsabilidad de llevar a cabo prácticas básicas de salud.
Patrón de falta de conducta de búsqueda de salud.

Factores relacionados:

Deterioro en la toma de decisiones.
Estrategias de afrontamiento ineficaces.

NOC: 1805 Conocimiento: conductas sanitarias.

Indicadores:
180506 Descripción de los efectos sobre la salud del consumo de tabaco.

NIC: 4490 Ayuda para dejar de fumar

Actividades:
Registrar el estado actual y el historial de la actividad de fumar.
Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar.

-FASE DE CONTEMPLACIÓN:

En ella se encuentran el 50-65 % de los fumadores, quienes se plantean dejar de fumar en los próximos 6 meses.

La persona reconoce el problema y considera la posibilidad de cambiar, pero está ambivalente y tiene dudas para hacerlo¹². El objetivo de esta etapa será inclinar la balanza de costes y beneficios a favor del cambio¹¹.

El diagnóstico de enfermería seleccionado describe la incertidumbre del fumador sobre la decisión a tomar, y las dificultades derivadas de la pérdida que para él supone dejar de fumar¹¹.

DOMINIO 10: Principios vitales, CLASE 3: Congruencia entre valores/ creencias/ acciones.

NANDA: 00083: Conflicto de decisiones: Dejar de fumar.

Definición: Incertidumbre sobre el curso de la acción a tomar cuando la elección entre las acciones diversas implica riesgo, pérdida o supone un reto para los valores y creencias.

Características definitorias:

Angustia mientras intenta tomar una decisión.
Cuestionamiento de las creencias personales mientras se intenta tomar una decisión.
Incertidumbre sobre las posibilidades.
Reconoce las consecuencias no deseadas de las acciones consideradas.
Retraso en la toma de decisiones.

Factores relacionados:

Conflicto con la obligación moral.
Falta de experiencia en la toma de decisiones.
Sistema de apoyo insuficiente.

NOC: 0906 Toma de decisiones.

Indicadores:
090601 Identifica información relevante.
090602 Identifica alternativas.
090603 Identifica las consecuencias posibles de cada alternativa.
090604 Identifica recursos necesarios para cada alternativa.
090609 Escoge entre varias alternativas.

NIC: 4490 Ayuda para dejar de fumar.

Actividades
449001 Registrar el estado actual y el historial de la actividad de fumar.
449003 Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras.

-FASE DE PREPARRACIÓN:

En ella se encuentran el 10-15 % de los fumadores, son aquellos que han tomado la decisión de dejar de fumar y son capaces de fijar una fecha y elaborar un plan para su abandono en el próximo mes¹². En esa etapa se identifica la disposición para mejorar el afrontamiento respecto al tabaco, con el objetivo de lograr el afrontamiento del problema¹¹.

DOMINIO 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés, CLASE 2: Respuestas de afrontamiento.

NANDA: 00158 Disposición para mejorar el afrontamiento.

Definición: Patrón de esfuerzos cognitivos y conductuales para gestionar las demandas relacionadas con el bienestar, que puede ser reforzado.

Características definitorias:

Expresa deseo de mejorar el conocimiento de estrategias orientadas a los problemas.
Expresa deseo de mejorar el uso de los recursos espirituales.
Expresa deseo de mejorar el uso de estrategias orientadas a las emociones.

NOC: 1302 Afrontamiento de problemas.

Indicadores:
130201 Identifica patrones de superación eficaces.
130202 Identifica múltiples estrategias de superación.

NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento.

Actividades
Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
Proporcionar información objetivo respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico
Favorecer situaciones que favorezcan la autonomía del paciente.
Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo (abstinencia o reducción del consumo).
Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones y a manejar su estilo de vida.

NIC: 4420 Acuerdo con el paciente.

Actividades:
Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir los objetivos.
Ayudar al paciente a identificar las circunstancias actuales que puedan interferir en la consecución de los objetivos.
Ayudar al paciente a identificar los métodos para superar las circunstancias ambientales que puedan interferir en la consecución de los objetivos.
Identificar, junto con el paciente, una fecha para la conclusión del acuerdo (dejar de fumar).

-FASE DE ACCIÓN:

Se inicia con el cambio de conducta y se prolonga durante los primeros 6 meses, en los cuales el riesgo de recaída es muy alto. En esta etapa se mantiene la disposición para mejorar el afrontamiento respecto al hábito de fumar y se marca como objetivo lograr la conducta de abandono de consumo de tabaco¹¹.

DOMINIO 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés, CLASE 2: Respuestas de afrontamiento.

NANDA: 00158 Disposición para mejorar el afrontamiento.

Definición: Patrón de esfuerzos cognitivos y conductuales para gestionar las demandas relacionadas con el bienestar, que puede ser reforzado.

Características definitorias:

Expresa deseo de mejorar el conocimiento de estrategias orientadas a los problemas.
Expresa deseo de mejorar el uso de los recursos espirituales.
Expresa deseo de mejorar el uso de estrategias orientadas a las emociones.

NOC: 1625. Conducta de abandono del consumo de tabaco.

Indicadores:
162501 Expresa el deseo de dejar de fumar.
162502 Expresa la creencia en la capacidad de dejar de fumar.
162503 Identifica los beneficios del abandono del tabaco.
162504 Identifica las consecuencias negativas del abandono del tabaco.
162506 Identifica obstáculos para la eliminación del tabaco.
162513 Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas.

NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento.

Actividades:
Valorar la comprensión del paciente del proceso de la enfermedad (proceso de deshabituación).
Valora y discute las respuestas alternativas a la situación.
Fomenta el dominio gradual de la situación.
Anima al paciente a evaluar su propio comportamiento.
Explora los éxitos del paciente.

NIC: 4360 Modificación de la conducta.

Actividades:
Presentación al paciente a personas o grupos que hayan superado con éxito la misma experiencia.
Evitar mostrar rechazo o quitar importancia a los esfuerzos del paciente por cambiar la conducta.
Ayudar a identificar los más pequeños éxitos producidos.
Elegir refuerzos que tengan sentido para el paciente.

NIC: 5240 Asesoramiento:

Actividades:
Proporcionar información objetiva según sea necesario y si procede.
Expresar oralmente la discrepancia entre los sentimientos y conducta del paciente.
Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades.
Fomentar la situación de hábitos indeseados por hábitos deseados.

-FASE DE MANTENIMIENTO:

El mantenimiento de la nueva conducta constituye el reto de todo proceso de cambio de conducta. Se considera que una persona en abstinencia del tabaco, ha pasado a la etapa de Mantenimiento, cuando ha superado los seis primeros meses sin fumar. La disposición para mejorar la gestión de su propia salud manteniendo a lo largo del tiempo una conducta terapéutica de abandono del tabaco y controlando el riesgo de recaída son los objetivos de esta etapa¹¹.

DOMINIO 1: Promoción de la Salud, CLASE 2: Gestión de la salud.

NANDA: 00162: Disposición para mejorar la gestión de la salud.

Definición: Patrón de regulación e integración en la vida de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus posibles secuelas, que puede ser reforzado.

Características definitorias:

Expresa deseo de mejorar la gestión de factores de riesgo.
Expresa deseo de mejorar la gestión del régimen terapéutico prescrito.
Expresa deseo de mejorar las elecciones de la vida diaria para alcanzar los objetivos.

NOC: 1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión.

Indicadores
160901 Cumple las precauciones recomendadas.
160902 Cumple el régimen terapéutico recomendado.
160906 Evita conductas que potencien la patología (el consumo del tabaco).

NIC: 4470 Ayuda en la modificación de sí mismo.

Actividades:
Ayudar al paciente a evaluar el progreso mediante la comparación de registros de la conducta previa con la actual.
Ayudar al paciente a identificar las circunstancias o situaciones en las que se produce la conducta (señales desencadenantes).
Ayudar al paciente a identificar incluso los éxitos más pequeños.
Ayudar al paciente a identificar los métodos de control de las señales conductuales.

NIC: 5210 Guía de anticipación.

Actividades:
Ayudar al paciente a identificar los recursos y opciones disponibles, si procede.
Programar visitas en momentos de desarrollo/circunstancias estratégicas.
Involucrar a la familia, si procede.

-FASE DE RECAÍDA.

La recaída puede aparecer en cualquier etapa del ciclo del cambio, y puede situar al paciente de nuevo en la etapa de pre contemplación o directamente volver a la de acción. El Plan de cuidados se adaptará a la nueva Etapa en que se sitúe el paciente. Ante la situación de Incumplimiento, el Plan de Cuidados persigue reactivar la motivación, volviendo a una situación de cumplimiento y afrontamiento del problema mediante intervenciones que faciliten la autorresponsabilidad, establezcan objetivos comunes y aumenten el apoyo emocional para que se reinicie el proceso de dejar de fumar¹¹.

DOMINIO 1: Promoción de la salud, CLASE 2: Gestión de la salud.

NANDA: 00079: INCUMPLIMIENTO.

Definición: Conducta de una persona y/o un cuidador que no coincide con el plan terapéutico o de promoción de la salud acordado entre la persona (y/o la familia y/o la comunidad) y el profesional sanitario. Ante un plan terapéutico o de promoción de la salud acordado, la conducta de la persona o del cuidador es de falta de adherencia total o parcial y puede conducir a resultados clínicos ineficientes o parcialmente eficaces.

Características definitorias:

Conducta de no adherencia.
Desarrollo de complicaciones relacionadas.
Faltar a las citas.
Fracaso al intentar lograr resultados.

Factores relacionados:

Con el paciente:
Apoyo social insuficiente.
Conocimiento insuficiente del régimen terapéutico.
Habilidades insuficientes para realizar el régimen terapéutico.
Motivación insuficiente.
Con el plan de cuidados:
Intensidad del régimen terapéutico.
Régimen terapéutico complejo.
Tiempo de duración del régimen terapéutico.

NOC: 1209 Motivación.

Indicadores:
120913 Acepta las responsabilidades de las acciones.

NOC 1601 Conducta de cumplimiento.

Indicadores:
160103 Comunica seguir la pauta prescrita.
160105 Conserva la cita con un profesional sanitario.
160108 Realiza las actividades de la vida diaria según prescripción.

NOC 1302 Afrontamiento del problema.

Indicadores:
130201 Identifica patrones de superación eficaces.
130202 Adopta conductas para reducir el estrés.
130205 Utiliza sistemas de apoyo personal.
130207 Utiliza estrategias de superación efectivas.

NIC: 4470 Ayuda en la modificación de sí mismo.

Actividades:
Fomentar la manifestación oral de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad.
Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias.
Ayudar al paciente a identificar las áreas en las que podría fácilmente asumir más responsabilidad.

NIC: 4410 Establecimiento de objetivos comunes.

Actividades:
Identificar el reconocimiento por parte del propio paciente de su problema.
Animar al paciente a identificar sus virtudes y habilidades.
Explorar con el paciente distintas formas para conseguir los mejores objetivos.
Ayudar al paciente a desarrollar un plan que cumpla con los objetivos.

NIC: 4420 Acuerdo con el paciente.

Actividades:
Ayudar al paciente a identificar las circunstancias actuales del ambiente que pueden interferir en la consecución de objetivos.
Ayudar al paciente a identificar los métodos para superar las circunstancias ambientales que puedan interferir en la consecución de objetivos.
Facilitar la implementación de familiares en el proceso de acuerdo, si así lo desea el paciente

NIC: 5270 Apoyo emocional.

Actividades:
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones.
Apoyar mecanismos de defensa adecuados.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

EVOLUCIÓN DEL CASO

DÍA 1. Captación, identificación de la fase de abandono e historia clínica general: El paciente viene para curarse la pierna. Mi tutora se percata de que lleva un paquete de tabaco en el bolsillo de la camisa y le pregunta si desearía dejar de fumar. El paciente dice que cuando nació su hija lo intentó, pero que no duró mucho porque recayó en un viaje de trabajo en el camión. Dice que actualmente no piensa en dejar de fumar. (Fase de pre contemplación). Aprovechamos para realizar una historia clínica general incluyendo la anamnesis y antecedentes personales:

Enfermedades relacionadas con el tabaco: Cardiopatía isquémica, insuficiencia venosa, HTA y SAOS.
No ha tomado nunca medicación para el tratamiento del tabaquismo.
Exploración física comenzando con la medición de las constantes vitales, peso y talla, IMC, auscultación cardíaca y pulmonar, coloración de uñas, dientes, etc.

DÍA 2. Historial del tabaquismo: Realizamos una historia de tabaquismo basada en:

Antecedentes de tabaquismo: Refiere que empezó a fumar en su asistencia al servicio militar y desde entonces ha mantenido el hábito hasta la actualidad.
Grado de tabaquismo: Consumo de tabaco medido en:
Consumo diario: Número de cigarrillos/ día: 20 cigarrillos al día.
Consumo acumulado: Número de paquetes-año: (Nº cigarrillos/día x Años de fumador) / 20 → (20 x 40 / 20) → 40 (riesgo moderado). El conocimiento del consumo acumulado puede ayudar a establecer el grado de tabaquismo y su relación con distintas enfermedades (a partir de 15 IPA aumenta el riesgo de desarrollar EPOC por 7 veces). Además, se correlaciona con la posibilidad de dejar de fumar en un intento de abandono¹⁰.
Tipo de tabaco: Winston, tabaco industrial.
Características del fumador:
Averiguar que motivación tiene el paciente: Test de Richmond (puntuación de 4, motivación débil).
Averiguar la dependencia del paciente al hábito tabáquico:
Dependencia fisiológica (a la nicotina): test de Fageström (puntuación de 6, dependencia moderada)
Dependencia psicológica: más difícil de medir.
Dependencia social: Le preguntamos el número de fumadores entre los amigos, familia y compañeros de trabajo e investigamos las habilidades sociales y asertivas del fumador para resistir las presiones sociales que tendrá que afrontar.
Estudio de intentos previos de abandono: Refiere que lo intentó cuando nació su hija, pero solo duró cinco días, ya que en el siguiente viaje de trabajo ya fumó en la cabina del camión. Dice que en ese intento no recibió ayuda de ningún profesional sanitario ni farmacológico.
Estudio del ambiente social: Refiere que vive con su mujer, también fumadora, lo cual supone una resistencia al cambio. Muchos de los amigos con los que va a cazar son fumadores activos, aunque admite que últimamente está yendo poco debido principalmente al cansancio que le supone andar tantos. Alguna vez asiste al bar, donde también hay ambiente de tabaco. Trabaja solo, de camionero, lo cual supone, por una parte, una resistencia al cambio, debido a la fuerte costumbre que tiene de fumar en los viajes, pero también es una fortaleza, ya que no tiene la influencia de otra gente fumadora.

DÍA 3. Entrevista motivacional. El paciente vuelve a la consulta de enfermería para seguir con la cura de la úlcera vascular y mi tutora y yo aprovechamos para realizar la entrevista motivacional. La entrevista motivacional es una entrevista que trata de desarrollar las propias habilidades del paciente para replantearse su conducta como fumador. Se basa en cuatro pilares fundamentales: empatía, desarrollo de discrepancia en el fumador, vencer su resistencia hacia el abandono y apoyar su autoeficacia; siempre evitando la discusión con el paciente. Esta herramienta ha demostrado aumentar las tasas de abandono en pacientes no motivados en un 30%. Los contenidos de la entrevista motivacional se definen por las llamadas 5 “R”¹³.

• Relevancia: Animamos al fumador a poner de manifiesto que el abandono del tabaco es importante para él y su salud. → Le informamos de la relación que existe entre su problema vascular y el hábito tabáquico. A demás le informamos de otros beneficios que se consiguen con el cese del hábito tabáquico.

• Riesgo: hacer que el fumador entienda por sí mismo que el tabaco tiene riesgos para su salud. → Le informamos de los riesgos que el tabaco tiene para la salud. El paciente comprende que, aparte de problemas respiratorios como él creía, y vasculares como acaba de descubrir, existen otros muchos problemas relacionados con otros órganos y sistemas.

• Recompensa: hacer que el fumador identifique los beneficios que obtendría con el abandono del tabaco. → Se le muestra un póster con los beneficios de dejar de fumar desde unos minutos después de haber fumado el último cigarrillo hasta varios años después del cese del hábito. (anexo 1)

• Resistencia: hacer que el fumador identifique las barreras que le dificultan el abandono del tabaco. → Refiere que sus mayores barreras son la costumbre de fumar en la cabina del camión y su mujer, que también es fumadora.

• Repetición: la eficacia de la intervención aumenta si se repite cada vez que el fumador acude al profesional sanitario.

Días 4, 5 y 6: Vamos repitiendo la entrevista motivacional en las consultas sucesivas y aportando nueva información sobre los beneficios del cese tabáquico. El paciente cada vez es más consciente del riesgo que supone fumar y poco a poco se va planteando dejarlo (fase contemplación). En esta fase es fundamental aumentar su confianza y mostrarle nuestro apoyo. Para reforzar la motivación, se le pide que traiga a la consulta siguiente una lista de motivos a favor y en contra del cese del hábito tabáquico. También se le comenta al paciente que, además de nosotros, existen otros profesionales como el médico de familia o el personal sanitario de la consulta de tabaquismo del hospital que pueden ayudarle.

Día 7: Vemos la hoja que ha traído el paciente y observamos que hay muchos más motivos a favor de dejar de fumar que en contra, lo cual nos señala que vamos por buen camino. En esta consulta le pedimos que a partir de ahora registre gráficamente el consumo de tabaco para conocer mejor su hábito de fumar. Se le pide al paciente que registre la hora a la que se fuma el cigarrillo (para determinar el patrón de ingesta de nicotina), el placer (diferenciar entre cigarrillos más placenteros, más difíciles de eliminar, frente a los menos placenteros) y las situaciones que le acontecen (tanto a lo que ocurre a nuestro alrededor: en una fiesta, en un bar, tomar café… como a nuestros estados internos: aburrimiento, nerviosismo, tristeza, enfado…) (anexo 2).

Día 8: A la llegada a la consulta, el paciente manifiesta su deseo firme de abandonar el hábito tabáquico y ante la pregunta de si se ve capaz de intentarlo en una fecha inferior a un mes responde afirmativamente (fase de preparación). Mi tutora y yo le felicitamos por la decisión tomada y le animamos a que busque una fecha en ese plazo de tiempo para dejarlo definitivamente. Acordamos con el paciente que será una reducción gradual (Técnica REGINA). A raíz del registro que le pedimos que hiciera al paciente, vemos que el cigarro que más placer le produce es el que se fuma al montar al camión por la mañana, seguido del de después de comer también en el camión y el que se fuma después de cenar con su mujer.

Día 9: El paciente ha puesto fecha para dentro de una semana y media. Acordamos que a partir de ese día reducirá un 30% del consumo semanal, cambiará la marca de tabaco por una con menor nicotina, no aceptará cigarros de nadie, dejará un tercio sin fumar y dará caladas poco profundas. Le animamos a que siga con el registro de cigarrillos. Con respecto al tratamiento farmacológico, le derivamos con el médico de familia, con quien acuerda utilizar chicles de nicotina. Además, le entregamos una hoja de recomendaciones para afrontar el síndrome de abstinencia que se producirá al dejar el consumo (anexo 3).

Día 10: El paciente empezó la reducción gradual hace una semana (fase de acción). Está cumpliendo con lo acordado y esta semana está fumando solo 14 cigarros (reducción del 30%) de la marca Chesterfield (0.6 mg de nicotina en lugar de los 0.9 mg de la marca inicial). Se le dan estrategias para afrontar las amenazas como comer chicle después de comer en vez de fumarse un cigarro, tener un palillo en la boca cuando monta en el camión o decirle a su mujer que intente no fumar en casa. Se le da consejo para la prevención de recaídas y se le anima a que verbalice sus miedos y problemas. También se le informa sobre situaciones de riesgo.

Día 11: El paciente ya ha dejado de fumar completamente. Le felicitamos y motivamos a que continúe por este camino y le preguntamos si ya ha obtenido beneficios y cuáles. Seguimos insistiendo en técnicas de prevención de recaídas y le comentamos alternativas como ocio, ejercicio…. Programamos sesiones de seguimiento para dentro de 1, 3, 6 y 12 meses.

DIFICULTADES ENCONTRADAS:

La principal dificultad que encontramos es la asociación que el paciente había hecho entre conducir el camión y fumar. Había pasado 40 años fumando al volante y eliminar esta costumbre no iba a ser nada fácil. Pese a esto, me sorprendió la fuerza de voluntad y la dedicación del paciente, las cuales quedan reflejadas en la consecución del gran objetivo de dejar el hábito de fumar.

Otra dificultad era el ambiente social del paciente, pues su mujer también era fumadora activa. Además, fuera de casa también encontraba dificultades, ya que tanto en la cacería como en el bar muchas de sus amistades eran fumadoras.

COOPS:

COOPS 1: ¿Qué instrumentos se utilizan para medir el grado de adicción al tabaco?

Se recomienda el empleo de cuestionarios específicamente diseñados, que además de orientar acerca de los perfiles de consumo, también nos aproximan a las posibles necesidades de terapia sustitutiva de la nicotina cuando decida dejar de fumar. Para la valoración de la dependencia física disponemos del Test de Fageström en sus dos formatos, ampliado y breve¹¹:

Test de Fageström ampliado: Se trata de un test positivo que consta de 6 ítems. 2 de los ítems consisten en una escala tipo Likert que va de 0 a 3 puntos, mientras que los otros 4 ítems consisten en preguntas dicotómicas en las que la respuesta sí será 1 punto y no 0 puntos. Así pues, si la puntuación total del test va de 0 a 3, la dependencia será baja. Si la puntuación es entre 4 y 6, la dependencia será moderada, y si oscila entre 7 y 10, será una alta dependencia¹¹.
Test de Fageström breve: En este caso la escala sólo consta de 2 ítems, ambos con puntuaciones que oscilan de 0 a 3 puntos. Una puntuación de 0 a 2 en el total del test se considerará dependencia baja, de 3 a 6 será una dependencia moderada y se considerará alta cuando la puntuación sea de 5 o 6 puntos¹¹.

Otra forma sencilla y rápida de valorar la dependencia física es mediante dos sencillas preguntas¹¹:

¿Cuántos cigarrillos fuma al día? Se considera muy sugestivo de alta dependencia una cantidad igual o superior a 20 cigarrillos/día
¿Fuma su primer cigarrillo después de despertarse antes de que transcurran 30 minutos? Si la respuesta es afirmativa también se considera sugestivo de alta dependencia.

COOPS 2: ¿Qué instrumentos se utilizan para medir la motivación del paciente para dejar de fumar?

Test de Richmnod: Test negativo que consta de 4 ítems. El primero de estos ítems consiste en una pregunta dicotómica, a la cual se le otorga 1 punto si la respuesta es sí y 0 si la respuesta es negativa. Los otros 3 ítems consisten en 3 preguntas cuyas respuestas pueden ir de 0 a 3 puntos. Así pues, si la puntuación total del test va de 0 a 5 se considera motivación débil, entre 6 y 8 motivación media y alta si la puntación es de 9 o 10 puntos¹¹.
También es útil también, preguntar directamente si está dispuesta a realizar un intento serio de abandono, “¿quiere realmente dejar de fumar?, ¿Está dispuesto a realizar un intento serio para abandonar el tabaco? “¹¹.
Registro de razones o motivos para dejar de fumar: En función de la cantidad y calidad de los motivos que manifieste el paciente es posible hacerse una idea del grado de motivación que el paciente tiene para abandonar el hábito tabáquico¹¹.

COOPS 3 ¿Qué es la técnica REGINA?

El método RGINA (Reducción Gradual de la Ingestión de Nicotina y Alquitrán) Parte del supuesto de que la nicotina es el factor responsable de la dependencia y fumar es una conducta que se mantiene por el papel que ejercen los factores fisiológicos y psicológicos.

A día de hoy, el método REGINA es el que más se está utilizando para aquellas personas que acuden a ayuda psicológica para dejar de fumar.

La utilización de este método implica un proceso gradual y paulatino de reducción de nicotina y alquitrán a través del cambio semanal de la marca de cigarrillos. Normalmente, cada semana se reduce un 30% la cantidad de nicotina, de forma que pasadas 3 semanas el sujeto consume cigarrillos con un 90% menos de nicotina que cuando comenzó la terapia.

Se añade, además, la cumplimentación de auto registros por parte del sujeto, donde se recogen los datos sobre:

Cantidad de cigarrillos que fuma a diario (el paciente debe anotar la hora a la que se fuma cada cigarrillo)
Situación en la que se fuma.
Placer (de 0 a 10) que se ha sentido al fumarlo¹⁴.

El hecho de que el sujeto cumplimente estos registros supone, por sí mismo, una reducción de la cantidad de cigarrillos. Además, si el sujeto no consigue dejar de fumar del todo después del último cambio de marca, al menos habrá conseguido reducir el número de cigarrillos y la cantidad de nicotina consumida¹⁴.

Las ventajas que ofrece este método son:

Se consigue un nivel de abstinencia adecuado.
Se tienen en cuenta los factores fisiológicos y psicológicos de cada persona.
Es aplicable a todo tipo de fumadores, de forma individual y en grupo. No es aversivo.
Es fácil de usar.
En caso de que se produzcan recaídas, generalmente los sujetos vuelven a fumar marcas con menos nicotina y alquitrán o menos cigarrillos¹⁴.

COOPS 4 ¿Qué medicación se administra en la deshabituación tabáquica?

El tratamiento farmacológico del tabaquismo tiene por objetivo fundamental combatir la dependencia física que el fumador presenta a la nicotina. Los tratamientos farmacológicos de primera línea son: los sustitutivos de nicotina (TSN) en todas sus formas, el hidrocloruro de bupropión y la vareniclina¹⁵.

Terapia sustitutiva con nicotina (TSN): Se define la TSN como la administración de nicotina por una vía diferente a la del consumo del cigarrillo, y en una cantidad suficiente para disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia, pero insuficiente para crear dependencia. La administración se hace por vía oral (chicles de nicotina, inhalador bucal, caramelos de nicotina, tabletas sublinguales), por vía transdérmica (parches de nicotina), o por vía nasal (inhalador nasal). El tratamiento del tabaquismo con TSN debe durar entre 2 y 3 meses. Los efectos secundarios comunes en la aplicación de la TSN son: cefalea, mareos, náuseas, vómitos, palpitaciones y fibrilación auricular¹¹.
Bupropión: Es un inhibidor funcional no competitivo de los receptores nicotíncos de acetilclina que se expende en forma de comprimidos de 150 mg de sustancia activa. Debe ser utilizado durante un periodo de 7 a 9 semanas. En la primera de ellas, el sujeto consumirá solo 1 comprimido de 150 mg al día, para pasar a 2 comprimidos el resto del tratamiento (conviene tomar un comprimido a primera hora de la mañana y 8 horas después). No existe contraindicación para prolongar más el tratamiento si se considera necesario. Los efectos secundarios más comúnmente hallados son náuseas, cefalea, rinitis, boca seca e insomnio¹¹.
Vareniclina: Vareniclina es un agonista parcial de los receptores α₄β₂ de la nicotina, y, por lo tanto, cumple características comunes a los agonistas y los antagonistas. Por ser un agonista tiene la capacidad de estimular el receptor nicotínico y controlar el craving y el síndrome de abstinencia de la nicotina que los fumadores presentan cuando están dejando de serlo. Pero, además, por ser un antagonista, es capaz de bloquear los efectos que la nicotina produce sobre el receptor haciendo que las recaídas no se acompañan de sensación placentera y recompensa. Además, al ser eliminada totalmente por orina sin metabolización hepática, no interacciona con otros fármacos. El tratamiento consiste en dosis de 1 mg dos veces al día durante 12 semanas. Durante la primera semana el paciente podrá fumar y tomará una dosis de 0.5 mg los primeros 3 días y dos dosis el resto de la semana. Pasado este tiempo, el sujeto deberá abandonar el consumo de tabaco y comenzará con dosis de 1 mg dos veces al día hasta completar el tratamiento. Sus efectos secundarios son: náuseas, dolor de cabeza, insomnio y sueños anormales¹¹.

En el momento de decidir si se inicia o no tratamiento farmacológico es fundamental valorar el grado de motivación para dejar de fumar y el grado de dependencia a la nicotina. Como norma general, si la puntuación del test de Fagerström es superior a 7 puntos la adicción al tabaco es muy elevada y sería conveniente utilizar algún tratamiento farmacológico para abandonar el hábito tabáquico. Si la puntuación es de 6 a 7 puntos la adicción es moderada y el tratamiento indicado no debería ir más allá de la TSN. Si la puntuación es de 0 a 5 puntos la dependencia es baja y no sería necesario en principio el empleo de tratamiento farmacológico¹¹.

Si se decide emplear tratamiento farmacológico la elección del fármaco de primera línea debe hacerse en función de factores como la experiencia del profesional en su manejo, las contraindicaciones del fármaco, las preferencias del paciente, su experiencia previa y ciertas características del paciente (antecedentes depresivos, preocupación por el peso, posibilidades económicas, etc.). Así pues, no existe un fármaco que como norma general se pueda considerar de primera elección¹⁵.

CONCLUSIÓN

Con la realización de este trabajo he podido aprender de primera mano cómo actuar ante el tabaquismo en casi todas sus etapas, desde el momento en el que captamos a un paciente fumador hasta que finalmente abandona el hábito. Digo “casi” porque en el momento en el que finalicé el trabajo nuestro paciente había dejado de fumar completamente hacía tan solo una semana, habiendo por tanto mucho trabajo por delante en el mantenimiento de la abstinencia y prevención de las recaídas. Agradezco mucho haber formado parte de esta actividad porque el tabaco es un problema actual de dimensiones enormes y me parece fundamental en nuestra formación conocer el modo cómo hacerle frente.

Además de conocimientos puramente relacionados con el tabaquismo, he aprendido a establecer un clima de confianza con el paciente, en el que intentamos convencerle para que realice un cambio y expresamos nuestros pensamientos e ideas al respecto, pero siempre de forma asertiva y desde el respeto.

Por último, he comprendido el papel tan importante que juega la atención primaria en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del tabaquismo, siendo profesionales sanitarios promotores de la salud dedicados a brindar una atención integral a una amplia variedad de pacientes.

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ANEXOS

Anexo 1. Póster de beneficios de dejar de fumar desde unos minutos después de haber fumado el último cigarrillo hasta varios años después del cese del hábito.