Plan de cuidados: paciente pediátrico oncológico con neutropenia febril

 

AUTORES

1. Rosa Iliarte Llop. Especialista en Enfermería Pediátrica. Graduada en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
2. Nazaret Vico Moya. Graduada en Enfermería. Universidad de Salamanca. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
3. Yaiza Pilar Gracia García. Graduada en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
4. Nuria Pilar Lázaro Compaired. Graduada en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Atención Continuada C.S. Broto, Huesca (España).

 

RESUMEN

La neutropenia febril (NF) es una de las complicaciones infecciosas más frecuentes y graves en pacientes pediátricos oncológicos, asociada a una morbilidad y mortalidad significativas pese a los avances en diagnóstico y tratamiento. Se define por la presencia de fiebre (≥38,3 °C) y neutropenia grave (recuento absoluto de neutrófilos ≤500/mm³). La mucositis secundaria a quimioterapia, el uso de dispositivos invasivos y la inmunosupresión aumentan el riesgo de infección.

Se presenta el caso de un niño de 4 años con leucemia linfoblástica aguda en tratamiento quimioterápico, que acude por fiebre de 38,5 °C, mucositis y neutropenia grave (200/mm³). Se decide ingreso hospitalario y administración inmediata de antibioterapia empírica. La valoración enfermera según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson identificó dependencias en la alimentación, mantenimiento de la temperatura, higiene e integridad cutánea y prevención de riesgos ambientales.

Mediante la metodología NANDA, NOC y NIC se priorizaron diagnósticos como riesgo de infección, deterioro de la mucosa oral, dolor agudo, desequilibrio nutricional y ansiedad del niño y su familia. Se planificaron intervenciones orientadas a la protección frente a infecciones, cuidados de la mucosa oral, manejo del dolor, apoyo emocional y educación sanitaria.

Este caso refleja la importancia de un abordaje integral de enfermería que combine valoración exhaustiva, planificación individualizada y medidas preventivas para reducir complicaciones, mejorar el confort del paciente y brindar apoyo emocional a la familia, contribuyendo así a la calidad de vida durante el proceso oncológico.

PALABRAS CLAVE

neutropenia febril, enfermería pediátrica, mucositis, plan de cuidados.

ABSTRACT

Febrile neutropenia (FN) is one of the most frequent and serious infectious complications in pediatric oncology patients, associated with significant morbidity and mortality despite advances in diagnosis and treatment. It is defined by the presence of fever (≥38.3 °C) and severe neutropenia (absolute neutrophil count ≤500/mm³). Chemotherapy-induced mucositis, the use of invasive devices, and immunosuppression increase the risk of infection.

We present the case of a 4-year-old boy with acute lymphoblastic leukemia undergoing chemotherapy, who presented with fever of 38.5 °C, mucositis, and severe neutropenia (200/mm³). Hospital admission and immediate empirical antibiotic therapy were decided. Nursing assessment based on Virginia Henderson’s 14 basic needs identified dependencies in nutrition, temperature maintenance, hygiene and skin integrity, and prevention of environmental risks.

Using the NANDA, NOC, and NIC methodology, priority nursing diagnoses included risk of infection, impaired oral mucous membrane, acute pain, imbalanced nutrition, and anxiety in the child and family. Planned interventions focused on infection prevention, oral care, pain management, emotional support, and health education.

This case highlights the importance of an integrated nursing approach that combines thorough assessment, individualized care planning, and preventive measures to reduce complications, improve patient comfort, and provide emotional support to the family, thus contributing to quality of life during the oncological process.

KEY WORDS

febrile neutropenia, pediatric nursing, mucositis, care plan.

INTRODUCCIÓN

La neutropenia febril (NF) constituye una de las complicaciones infecciosas más frecuentes y graves en niños y niñas con enfermedades oncohematológicas. A pesar de los avances tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, esta situación sigue estando asociada a una morbilidad y mortalidad considerables. Entre los principales factores de riesgo de infección en estos pacientes destacan la neutropenia inducida por la quimioterapia, la alteración de las barreras cutáneas y mucosas, y el empleo de dispositivos intravasculares¹.

Por definición, la neutropenia febril se caracteriza por la coexistencia de:

Neutropenia: recuento absoluto de neutrófilos igual o inferior a 500/mm³, o ≤1.000/mm³ con previsión de descenso por debajo de 500/mm³ en las siguientes 24-48 horas.

Fiebre: un registro único de temperatura axilar ≥38,3-38,5°C, o dos mediciones ≥38°C mantenidas o separadas al menos por una hora¹.

Aunque las tasas de supervivencia del cáncer infantil han mejorado notablemente, las infecciones continúan siendo una causa relevante de complicaciones graves, especialmente en pacientes sometidos a quimioterapia que presentan neutropenia. En muchos casos, la fiebre puede ser la única manifestación clínica, o bien ir acompañada de síntomas poco específicos¹.

Además, la quimioterapia suele provocar lesiones e inflamación en las mucosas (mucositis), que favorecen la entrada y proliferación de microorganismos oportunistas presentes en la flora de la piel, la cavidad oral y el tracto gastrointestinal¹.

Se estima que un niño o niña que recibe tratamiento quimioterápico experimenta, de media, al menos un episodio de neutropenia febril durante el transcurso de la enfermedad. La frecuencia varía según varios factores, como el tipo y extensión del tumor, la intensidad del tratamiento y la duración de la neutropenia. Aproximadamente entre un 10-50% de los pacientes con tumores sólidos sufrirá algún episodio de NF; esta proporción aumenta hasta el 80% en los casos de cáncer hematológico, e incluso puede acercarse al 100% en los grupos considerados de mayor riesgo².

El estado de inmunosupresión del paciente oncológico, causado tanto por la enfermedad de base como por los tratamientos administrados (agentes citotóxicos combinados frecuentemente con otras terapias inmunosupresoras), afecta de forma significativa al sistema inmune, tanto innato como adaptativo. Esto favorece la aparición de infecciones por distintos microorganismos, aumentando el riesgo de complicaciones potencialmente graves³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude al servicio de urgencias un niño de 4 años diagnosticado de leucemia linfoblástica aguda (LLA) tipo B, en tratamiento con quimioterapia. A su llegada, se realiza punción del reservorio subcutáneo Port-a-Cath para extracción de analítica y posible administración de medicación.

En las últimas horas, el paciente ha presentado fiebre de 38,5°C en el domicilio, acompañada de malestar general, decaimiento y dolor en la boca que dificulta la ingesta. En la exploración física se observa palidez cutánea y lesiones eritematosas y ulceradas en la mucosa oral, compatibles con mucositis secundaria a la quimioterapia. No se identifican otros focos infecciosos aparentes.

La analítica muestra un recuento absoluto de neutrófilos de 200/mm³, lo que confirma una situación de neutropenia grave. El niño presenta antecedentes de ingresos previos por neutropenia febril durante el curso del tratamiento, así como varios ciclos de quimioterapia de alta intensidad.

Con estos datos (fiebre >38,3°C, neutropenia grave y mucositis como puerta de entrada potencial para infecciones), se establece el diagnóstico de neutropenia febril. Se decide el ingreso hospitalario para control clínico estrecho y administración inmediata de antibioterapia empírica de amplio espectro, según el protocolo para pacientes oncohematológicos pediátricos con alto riesgo de infección.

 

PLAN DE CUIDADOS

Valoración enfermera según las 14 necesidades de Virginia Henderson:

1.- Respirar normalmente

El niño presenta un patrón respiratorio eficaz, eupneico, sin disnea ni ruidos respiratorios patológicos. Vía aérea permeable y buena ventilación. Sin secreciones abundantes.

2.- Comer y beber adecuadamente

Ingesta reducida, sobre todo de alimentos sólidos, por molestias orales derivadas de mucositis leve secundaria a la quimioterapia. Prefiere alimentos fríos o salados, que tolera algo mejor. Riesgo de deshidratación y déficit nutricional debido a la mucositis y al malestar general.

3.- Eliminar por todas las vías corporales

Patrón de eliminación conservado, sin alteraciones observadas. Micciones adecuadas, sin signos de infección urinaria. Deposiciones normales.

4.- Moverse y mantener posturas adecuadas

El paciente mantiene una movilidad y postura adecuadas para su edad. Se desplaza por la habitación acompañado de los padres, sin limitación funcional aparente.

5.- Dormir y descansar

Según los padres, el niño no presenta dificultad para conciliar el sueño ni despertares nocturnos significativos, pese a la situación clínica y los ingresos frecuentes.

6.- Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse

Dependiente por su edad. Los padres escogen ropa cómoda, holgada y adecuada para facilitar el acceso al reservorio subcutáneo y permitir confort durante el ingreso.

7.- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente

Actualmente afebril tras administración de antitérmicos, aunque presenta antecedente reciente de fiebre (38,5 °C) que motivó el ingreso por neutropenia febril. Ropa adecuada a la temperatura ambiental.

8.- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Aspecto general aseado. Piel normohidratada, sin lesiones ni eritemas. Zona de punción del Port-a-Cath limpia, sin signos de inflamación o infección. Se observan lesiones eritematosas y aftas en la mucosa oral compatibles con mucositis leve.

9.- Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

Paciente colaborador, algo inquieto durante la punción del reservorio, pero se logra la técnica con maniobras de distracción. Padres tranquilos, conocedores del procedimiento. Sin alergias conocidas. Ingresos hospitalarios frecuentes para ciclos de quimioterapia y complicaciones infecciosas derivadas de la neutropenia. Riesgo elevado de infección por inmunosupresión (enfermedad de base y tratamiento).

10.- Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones

El niño verbaliza sus miedos y molestias, especialmente relacionados con el dolor en la boca y los pinchazos. Se favorece un espacio donde pueda expresarse libremente. Padres atentos.

11.- Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias

No se valora por la edad y por no manifestar aspectos religiosos o espirituales relevantes.

12.- Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal

No se valora por la edad.

13.- Participar en actividades recreativas

El niño muestra preferencia por los videojuegos en la tableta electrónica, que además de entretenerle, se utilizan como herramienta de distracción durante procedimientos molestos.

14.- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles

No se observan limitaciones cognitivas. Los padres conocen bien el proceso oncológico, los riesgos de la neutropenia y las medidas de prevención, participando activamente en los cuidados.

Se observaron manifestaciones de dependencia en las áreas de comer y beber adecuadamente, mantener la temperatura corporal, mantener la higiene corporal e integridad de la piel y evitar peligros ambientales.

Metodología NANDA, NOC y NIC^4,5,6,7

De acuerdo con las manifestaciones de dependencia por falta de fuerza, conocimientos o voluntad se enumeran los siguientes diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA.

Tras la valoración integral al niño, integrando a la unidad familiar en los cuidados del paciente, se han escogido estos diagnósticos:

 

(00004) Riesgo de infección r/c neutropenia secundaria a quimioterapia y presencia de mucositis.

Resultados NOC:

0703 Estado inmunológico: control de infección

Indicadores:

• Mantiene temperatura corporal dentro de límites normales.
• Ausencia de signos clínicos de infección (eritema, secreción, dolor en reservorio).
• Integridad de mucosas y piel.

 

1902 Control del riesgo: infección.

Indicadores:

• Reconoce factores de riesgo.
• Describe signos y síntomas de alarma.
• Participa en medidas preventivas (higiene, aislamiento, etc.).

 

Intervenciones de enfermería (NIC):

6550 Protección contra infecciones.

Actividades:

• Aplicar técnica aséptica estricta en todos los procedimientos, especialmente en el manejo del Port-a-Cath.
• Extremar precauciones durante la mucositis para evitar colonización/infección secundaria.
• Limitar visitas y usar medidas de aislamiento inverso si es necesario.

 

6540 Control de infecciones

Actividades:

• Vigilar signos de infección: fiebre, cambios en la piel, secreciones, malestar general.
• Registrar y monitorizar la temperatura varias veces al día.
• Valorar integridad de la mucosa oral y piel circundante al reservorio.

 

(00045) Deterioro de la mucosa oral r/c inmunodepresión m/p aftas orales, mucositis.

Resultados NOC:

1101 Integridad tisular: membranas mucosas.

Indicadores:

• Reducción del número y tamaño de úlceras o aftas.
• Disminución del dolor oral.
• Coloración rosada e hidratación de la mucosa.

 

Intervenciones de enfermería (NIC):

1730 Cuidados de la boca.

Actividades:

• Realizar higiene oral tras cada comida usando cepillo suave o gasa.
• Aplicar enjuagues sin alcohol o solución salina según indicación médica.
• Mantener labios hidratados con productos neutros.

 

3584 Vigilancia de la mucosa oral.

Actividades:

• Observar diariamente la cavidad oral: presencia de aftas, cambios de color, sangrado o dolor.
• Registrar hallazgos para seguimiento.

 

5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

• Educar a los padres sobre importancia de la higiene oral frecuente.
• Explicar signos de alarma: empeoramiento de las úlceras, sangrado o fiebre.

 

(00132) Dolor agudo r/c mucositis m/p quejas de dolor oral y dificultad para comer.

Resultados NOC:

2102 Nivel de dolor.

Indicadores:

• Expresión verbal o gestual del dolor.
• Intensidad del dolor medida mediante escala adaptada a la edad.
• Frecuencia y duración del dolor.

 

2003 Confort físico.

Indicadores:

• Capacidad para comer y beber con menos molestias.
• Aspecto relajado tras medidas de alivio.
• Mejora del descanso y sueño.

 

Intervenciones de enfermería (NIC):

1400 Manejo del dolor.

Actividades:

• Evaluar regularmente el nivel de dolor con escala pediátrica (por ejemplo, escala de caritas).
• Administrar analgésicos prescritos antes de las comidas o procedimientos.

 

1800 Terapia de distracción.

Actividades:

• Utilizar juegos, tablet, dibujos o cuentos durante los momentos de mayor dolor.

 

1340 Apoyo emocional.

Actividades:

• Escuchar y validar el miedo o incomodidad que expresa el niño.
• Fomentar la presencia y participación activa de los padres.

 

(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades corporales r/c mucositis y malestar general m/p rechazo a alimentos y disminución de la ingesta oral.

Resultados NOC:

1004 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

Indicadores:

• Cantidad de alimentos ingeridos (adaptada a edad y peso).
• Mantener peso corporal estable o minimizar pérdida.
• Tolerancia a la ingesta.

 

1605 Conducta de alimentación.

Indicadores:

• Expresa menos rechazo a la comida.
• Participa en la elección de alimentos adecuados.
• Muestra interés por probar alimentos.

 

Intervenciones de enfermería (NIC):

1100 Cuidados de la boca.

Actividades:

• Realizar higiene oral suave antes y después de las comidas para disminuir dolor y favorecer la ingesta.

 

5246 Asesoramiento nutricional.

Actividades:

• Adaptar la dieta con texturas blandas, frías o templadas para disminuir molestias.
• Ofrecer comidas fraccionadas y de pequeño volumen pero alta densidad calórica.

 

1450 Manejo de la nutrición

Actividades:

• Registrar diariamente la cantidad de alimentos y líquidos ingeridos.
• Pesar al paciente regularmente para monitorizar evolución.

 

(00146) Ansiedad del niño y la familia r/c con procedimientos invasivos repetidos y hospitalización frecuente m/p verbalización de sentimientos de miedo, preocupación y ansiedad.

Resultados NOC:

1211 Nivel de ansiedad.

Indicadores:

• Nivel de ansiedad verbalizado por el niño y observado por los profesionales disminuye.
• Padres refieren sentirse más tranquilos ante ingresos y procedimientos.

 

Intervenciones de enfermería (NIC):

5820 Disminución de la ansiedad.

Actividades.

• Explicar de forma sencilla, adaptada a la edad, qué se va a hacer antes de cada procedimiento.
• Informar a los padres para que puedan preparar al niño emocionalmente.

 

5460 Reducción del miedo.

Actividades:

• Utilizar técnicas de distracción durante procedimientos (tablet, cuentos, juegos, música).
• Facilitar la presencia de los padres durante la punción del reservorio u otros procedimientos.

 

6650 Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Actividades:

• Explicar paso a paso qué se va a realizar, adaptado a la edad y nivel de comprensión del niño y familia.

 

CONCLUSIONES

La neutropenia febril representa una de las complicaciones más graves y frecuentes en pacientes pediátricos oncológicos, especialmente en aquellos sometidos a quimioterapia intensiva como el caso descrito. El estado de inmunosupresión, la mucositis secundaria a los citostáticos y la presencia de dispositivos invasivos como el Port-a-Cath incrementan significativamente el riesgo de infección grave, pudiendo comprometer la evolución clínica del paciente.

El caso clínico presentado refleja la importancia del abordaje integral enfermero basado en el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, que permite identificar manifestaciones de dependencia y factores de riesgo prioritarios para orientar los cuidados. La metodología NANDA, junto con la selección de resultados (NOC) e intervenciones (NIC), facilita la planificación de cuidados individualizados, centrados tanto en la prevención de complicaciones infecciosas como en el manejo sintomático del dolor, la mucositis, el déficit nutricional y la ansiedad del niño y su familia.

Gracias a una valoración exhaustiva y un plan de cuidados estructurado, el equipo enfermero puede anticiparse a las complicaciones derivadas de la neutropenia febril, disminuir el impacto de los efectos adversos del tratamiento y contribuir de manera activa al bienestar físico y emocional del paciente pediátrico y su entorno familiar.

En definitiva, el caso pone de manifiesto la necesidad de unos cuidados enfermeros especializados, continuos y centrados en la persona, que incluyen tanto medidas preventivas de infección como apoyo emocional, educación sanitaria y estrategias para mejorar la calidad de vida durante el proceso oncológico.

 

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