AUTORES

1. Elena Clemente Navarro. Enfermera. Aragón, España.
2. Daniel Villalba Pamplona. Enfermero. Aragón, España.
3. Ainhoa Román Latorre. Enfermera. Aragón, España.
4. Pilar Burillo Borreguero. Enfermera. Aragón, España.
5. Ana San Román Sanmartín. Enfermera. Aragón, España.
6. María Adiego Almudevar. Enfermera. Aragón, España.

 

RESUMEN

Mujer de 25 años, comenzó a experimentar dolor en el hipocondrio derecho, lo que la llevó a urgencias en varias ocasiones a lo largo de un año. Sin embargo, los médicos atribuían su malestar a ansiedad o nervios, considerando que a su edad era inusual tener piedras en la vesícula. Durante este tiempo, se le administraba paracetamol y se le enviaba a casa, incluso fue derivada a consulta de digestivo sin obtener un diagnóstico certero. Después de varias visitas, finalmente el 8 de marzo se le realizó una ecografía abdominal en urgencias, que reveló que sufría de colelitiasis, diagnosticada por la presencia de piedras en la vesícula. La paciente experimentaba dolor severo en el área, acompañado de fiebre leve, que desaparece en unas pocas horas. Tras la confirmación del diagnóstico, el 15 de marzo fue citada para una evaluación quirúrgica para una intervención adecuada. Este caso destaca la importancia de un diagnóstico oportuno.

PALABRAS CLAVE

Colelitiaisis, dolor abdominal, ecografía abdominal, ecografía abdominal, laparoscopia.

ABSTRACT

A 25-year-old woman from Zaragoza, began experiencing pain in her right hypochondrium, leading her to visit the emergency room several times over the course of a year. However, doctors attributed her discomfort to anxiety or nerves, as it was considered unusual for someone her age to have gallstones. During this period, she was given paracetamol and sent home, even being referred to a gastroenterology consultation without a definitive diagnosis. After multiple visits, on March 8th, an abdominal ultrasound performed in the emergency room revealed that she was suffering from cholelithiasis, diagnosed by the presence of gallstones. The patient experienced severe pain in the area, accompanied by mild fever, which would subside after a few hours. After the diagnosis was confirmed, she was scheduled for a surgical evaluation on March 15th for an appropriate intervention. This case highlights the importance of timely diagnosis.

KEY WORDS

Cholelithiasis, abdominal pain, abdominal ultrasound, abdominal ultrasound, laparoscopy.

INTRODUCCIÓN

Introducción del caso y paciente.

El caso clínico que he elegido tiene como protagonista a una mujer de 25 años, nacida en Zaragoza, que sufre colelitiasis.

Llevaba alrededor de un año yendo a urgencias, por dolor en el hipocondrio derecho, pero lo achacaban a ansiedad o nervios, ya que con 25 años no es normal tener piedras en la vesícula, y descartaban esa patología, administrándole paracetamol y mandándole a casa, incluso fue derivada a la consulta de digestivo, hasta que por fin una de esas visitas a urgencias le realizaron una ecografía abdominal y descubrieron la procedencia de ese dolor tan localizado.

La colelitiasis se confirmó el día 8 de marzo por una ecografía abdominal realizada en urgencias, ya que la paciente padecía un dolor incontrolable en el hipocondrio derecho que finalizaba a las 2-3 horas desde su inicio, además de haber tenido unas décimas de fiebre. Cuando se confirmó el diagnóstico, le citaron para consulta de cirugía, el día 15 de marzo se le realizó una entrevista y una evaluación para una correcta intervención. También se le realizaron unas pruebas complementarias para la correcta evaluación:

• Constantes vitales, exploración abdominal, electrocardiograma, analítica sanguínea y de orina: normales.

 

El cirujano le informó a la paciente de que la intervención se realizaría mediante la técnica de laparoscopia. Le explico todo lo que conllevaría el postoperatorio, y la dieta que tendría que llevar el mes siguiente a la operación. La fecha prevista para la operación es el 23 de abril a las 11:00h.

Diagnostico principal:

Después de una intensiva y exhaustiva valoración a través de una entrevista personal, observación y exploración física en la consulta de urgencias, se define como diagnóstico principal: Una colelitiasis.

VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA

Obtención de datos

El día 15 de marzo, en la consulta de cirugía se le realiza a la paciente una entrevista y una evaluación para una correcta intervención de colelitiasis.

Historia clínica

Alergias: Ácaros y piel melocotón.

Patologías previas: 12/05/2013 intervención quirúrgica amigdalitis

Antecedentes familiares:

• Diabetes mellitus tipo II (DM II) (Madre).
• Desprendimiento de retina (Madre).
• Cáncer de páncreas (padre).
• Colelitiasis (abuelo materno).

 

Entrevista:

Exploración enfermera y valoración física.

• Inspección: No presenta alteraciones.
• Palpación: Hipersensibilidad leve a la palpación del cuadrante superior derecho del abdomen o el epigastrio, pero sin signos peritoneales.
• Percusión: Presenta valores normales.
• Auscultación: Ruidos normales.
• Toma de constantes: No presenta alteraciones.

 

Uso de escalas:

Creemos conveniente el uso de escalas para la valoración de nuestra paciente:

• Escala Goldman: Es una escala que valora el riesgo que va a tener el paciente a la hora de someterse a una anestesia general. Hablaremos de riesgos cardiacos, pulmonares o metabólicos. La categoría 1, 2 o 3 se trataría de una operación sin complicaciones o complicaciones menores, la categoría 4 trataría de complicaciones severas y posible muerte cardiaca y la categoría 5 correspondería a una muerte cardiaca segura. Corresponde a una categoría 1 debido a que obtuvo una puntuación de 0.
• Escala de Mallampati: Lo usamos para evaluar la permeabilidad de la vía aérea en personas que posiblemente vayan a necesitar una intubación. En el caso de nuestra paciente esta escala se realizó́ en la consulta de preanestesia 4 días antes de la operación. Le corresponde un grado de 1 (visibilidad plena).
• Escala Eva: Escala visual análoga (EVA): Con ella mediremos el grado del dolor que describe el paciente. Se trata de una línea horizontal de 10 cm, y en los extremos hallaremos las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se encuentra la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros³.
  • Dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor de 3.
  • Dolor moderado si se sitúa entre 4 y 7.
  • Dolor severo si es igual o superior a 8.
• Obtuvo un 3, puesto que, aunque los cólicos le producen mucho dolor, esta escala está basada en el prequirófano, y por ello, para realizar la intervención no puede estar en la fase aguda de la patología.

 

VALORACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1: Respirar normalmente No alterada.

Frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno dentro de los valores normales.

Necesidad 2: Beber y comer adecuadamente No alterada.

La paciente debe mantener una dieta baja en grasas, para facilitar la degradación del alimento hacia el intestino.

Necesidad 3: Eliminar los desechos corporales No alterada.

La paciente tiene un patrón miccional normal. Su patrón fecal es normal, alrededor de cuatro veces a la semana.

Necesidad 4: Moverse y mantener una buena postura No alterada.

La paciente tiene buena movilidad, realiza ejercicio diariamente en el gimnasio.

Necesidad 5: Dormir y descansar Alterada.

A causa del dolor que le provoca los cólicos, tiene despertares frecuentes de madrugada que le impiden descansar.

Necesidad 6: Vestirse y desvestirse No alterada.

No presenta limitaciones a la hora de vestirse.

Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal dentro de unos límites No alterada.

Se encuentra afebril y mantiene su temperatura corporal dentro de los parámetros normales.

Necesidad 8: Mantener el cuerpo limpio No alterada.

Es independiente en su aseo personal y tiene unos buenos hábitos higiénicos.

Necesidad 9: Prevenir los peligros ambientales Alterada.

La paciente se encuentra consciente y orientada.

Necesidad 10: Comunicarse No alterada.

No tiene ningún problema de comunicación ni a la hora de relacionarse con su familia y sus amigas.

Necesidad 11: Vivir según las creencias No alterada.

Vive de acuerdo con sus creencias y valores.

Necesidad 12: Realización personal: Alterada.

La paciente a causa del dolor que le producen los cólicos, ha tenido que ausentarse de sus clases en la universidad y no ha podido hacer algún examen.

Necesidad 13: Ocio y acciones recreativas Alterada.

Su vida social también se ha visto afectada, ya que no quiere irse de viaje ni de vacaciones por miedo a que le aparezca el dolor.

Necesidad 14: Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales: No alterada.

La paciente comprende su situación y pregunta a la enfermera dudas sobre los procedimientos que se le van a realizar. Colabora mucho.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Recabando todas las necesidades descritas con anterioridad, de acuerdo con la valoración previamente realizada, hemos llevado a cabo los siguientes diagnósticos en base a la taxonomía II de NANDA Internacional y el formato PES (Problema r/c Etiología M7P Signos y Síntomas), para ello, hemos utilizado la aplicación electrónica NNNConsult²:

[00132] Dolor agudo r/c colelitiasis m/p nauseas.

• Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
• Dominio: 12 confort.
• Clase: 1 confort físico.
• Necesidad: 9 Evitar peligros/ seguridad.
• Patrón: 6 Cognitivo-perceptivo.

 

[00266] Riesgo de infección de la herida quirúrgica r/c procedimiento quirúrgico m/p contaminación de la herida quirúrgica.

• Definición: Susceptible de sufrir una invasión de organismos patógenos de la herida quirúrgica, que puede comprometer la salud.
• Dominio: 11 seguridad/protección.
• Clase: 1 infección.
• Necesidad: 9 Evitar Peligros /seguridad.
• Patrón: 2 Nutricional-metabólico.

 

[00198] Trastorno del patrón del sueño r/c dolor agudo m/p dificultad para conciliar el sueño”.

• Definición: Despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado.
• Dominio: 4 Actividad/Reposo.
• Clase: 1 Sueño/Reposo.
• Necesidad: 5 Reposo/sueño.
• Patrón: 5 sueño- reposo.

 

[00146] Ansiedad r/c procedimiento quirúrgico m/p voz temblorosa.

• Definición: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.
• Dominio: 9 Afrontamiento/ Tolerancia al Estrés.
• Clase: 2 Respuestas de afrontamiento.
• Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.
• Patrón: 7 Autopercepcion-autoconcepto.

PLANIFICACIÓN (NOC, NIC)

Después de realizar los diagnósticos enfermeros conforme a las necesidades del paciente y con el propósito de mejorar su estado de salud general, desarrollaremos una serie de objetivos y actividades necesarias para alcanzar los resultados, trabajando la taxonomía NOC y NIC. P.I.: Puntuación inicial. P.D: Puntuación diana.

[00132] Dolor agudo r/c colelitiasis m/p nauseas.

NOC: [1605] Control del dolor.

Definición:
Escala: 23B Extenso – Ninguno.

Dominio:
P.I.: 3

P.D.: 5

Tiempo: Desde la salida del quirófano a URPA (Unidad de Reanimación Postanestesia).

Clase:
Q conducta de salud.

 

OBJETIVO:
Manifestará si siente dolor verbal o físico, y sabrá localizarlo. Responderá cuando los profesionales pregunten acerca del dolor que padece.

NIC:
[1410] Manejo del dolor agudo.

Dominio: 1 Fisiológico: Básico.

Clase: E – Fomento de la comodidad física.

ACTIVIDADES:

1. Realizaremos una valoración del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad.
2. Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación (por ejemplo, tos, respiración profunda, deambulación, transferencia a una silla).
3. Seguir los protocolos del centro en la selección de analgésicos y dosis.
4. Notificar al médico si las medidas de control del dolor no tienen éxito.
5. Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratar apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.

 

QUIÉN Y CUÁNDO:

El personal de enfermería, a la salida de quirófano y a la llegada a URPA (Unidad de Reanimación Postanestesia), administrará analgesia adecuada para aliviar posibles molestias tras la intervención.

2. [00266] Riesgo de infección de la herida quirúrgica r/ c procedimiento quirúrgico m/p contaminación de la herida quirúrgica.

NOC:
[1924] Control del riesgo: Proceso infeccioso.

Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de adquirir una infección.

 

INDICADOR:
[192426] Identifica los factores de riesgo de infección.

Escala: 13

Dominio: 4 – Conocimiento y conducta de salud.

Clase: T – Control del riesgo.

Tiempo: Durante el proceso operatorio.

OBJETIVO:
El objetivo del procedimiento es prevenir el riesgo de infección de la herida, manteniendo la esterilidad y la asepsia dentro del campo quirúrgico.

 

NIC:
[66545] Control de infecciones: intraoperatorio.

Dominio: 2 – Fisiológico: Complejo.

Clase: J – Cuidados perioperatorios.

ACTIVIDADES:

1. Monitorizar y mantener un flujo de aire laminar.
2. Verificar que se han administrado los antibióticos profilácticos adecuados.
3. Verificar la integridad del embalaje estéril.
4. Limpiar y esterilizar los instrumentos de modo apropiado.

 

QUIÉN Y CUÁNDO:

El personal de enfermería, durante la intervención quirúrgica, se encargará de mantener y controlar que el campo quirúrgico esté totalmente estéril.

3. [00198] Trastorno del patrón del sueño.

NOC:

[0004] Sueño.

Definición:
Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

INDICADOR:
[406] Sueño interrumpido.

Escala:
14 – Grado de un estado o respuesta negativo o adverso.

Dominio:
1 – Salud funcional.

Clase:
A – Mantenimiento de la energía.

Tiempo: Desde la entrada a quirófano hasta su salida de URPA (Unidad de Reanimación Postanestesia).

OBJETIVO:
Restablecer la calidad de sueño de nuestro paciente, ya que presenta dolor por los cólicos de vesícula frecuentes que padece.

NIC:
[1850] Mejorar el sueño.

Dominio: 1 – Fisiológico: Básico.

Clase: F – Facilitación del autocuidado.

ACTIVIDADES:

1. Determinar el patrón de sueño/vigilia.
2. Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
3. Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (como apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias, frecuencia urinaria) y/o psicológicas (como miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
4. Disponer siestas durante el día, aprovechando los momentos en los que no presente cólicos, si está indicado, para cumplir con sus necesidades de sueño.

 

QUIÉN Y CUÁNDO:

El personal de enfermería en quirófano se encargará de apoyar y explicar las distintas técnicas de relajación y manejo del descanso a la paciente, para que, una vez eliminada la causa del insomnio (el cólico), pueda volver a descansar con normalidad.

4. [00146] Ansiedad r/c procedimiento quirúrgico m/p voz temblorosa.

NOC: [1210] Nivel de miedo.

Indicador: [121005] Inquietud

Objetivo: Conseguir que desaparezca la ansiedad y el nerviosismo de nuestra paciente antes de someterse al proceso quirúrgico.

Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable.
Escala: ESCALA 14 (Grado de un estado o respuesta negativo o adverso).

Dominio: 3 Salud psicosocial.

Clase: M Bienestar psicológico.

Tiempo: Desde el prequirófano hasta la salida de URPA.

NIC: [5610] Enseñanza prequirúrgica.

ACTIVIDADES:

1. Evaluar la ansiedad y de su familia respecto a la cirugía.
2. Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado en la cirugía.
3. Enseñar al paciente a utilizar técnicas de afrontamiento dirigidas a controlar los aspectos específicos de la experiencia (relajación e imágenes guiadas), según corresponda.

 

QUIEN Y CUANDO:

El personal de enfermería, anestesia, en el prequirófano, y en el quirófano antes de someterse a la anestesia general.

Dominio: 3 Conductual.

Clase: S Educación de los pacientes.

EJECUCIÓN

Laura deberá́ seguir una serie de pautas para conseguir los objetivos planteados y deberá realizar las actividades propuestas para que su salud mejore, priorizando en las actividades relacionadas con la desaparición del dolor. Para ello pondremos en práctica el plan de cuidados diseñado anteriormente. Este se ha llevado a cabo perfectamente.

Tenemos diferentes objetivos para nuestro paciente y diferentes intervenciones que realizar. Como objetivos secundarios hemos abordado, primeramente, solucionar el problema de sueño que tenía nuestra paciente a consecuencia del dolor producido por los cólicos y la prevención de la infección de la herida quirúrgica.

La ejecución consta de un preoperatorio un intraoperatorio y un postoperatorio, en el preoperatorio he seleccionado dos diagnósticos necesarios, y para el intraoperatorio y postoperatorio un diagnóstico para cada uno.

Durante el preoperatorio, he seleccionado dos diagnósticos, por un lado el diagnóstico del trastorno del patrón del sueño ya que nuestra paciente tiene despertares frecuentes a causa del dolor que le producen los cólicos de vesícula, y esto le impide descansar de una manera adecuada, y por otro el dolor agudo que le producen estos cólicos, y es por ello que finalmente es intervenida de colelitiasis, desde enfermería, valoraremos la localización, , aparición y cuánto dura ese dolor, identificaremos su intensidad durante la realización de ciertas actividades, y propondremos soluciones para calmar ese dolor, hasta que sea intervenida y daremos pautas para mejorar su descanso durante la noche, aunque siempre recalcando a la paciente que es todo debido a los cólicos, y cuando se le opere el dolor desaparecerá y por lo tanto los despertares por la noche desaparecerán.

El segundo diagnóstico del preoperatorio es la ansiedad que tiene la paciente antes de la entrada a quirófano, por el miedo a lo desconocido y la desconfianza del procedimiento. Desde el personal de enfermería brindaremos apoyo y reforzaremos la confianza en el personal que estará presente durante la intervención por parte de la paciente.

Por último, con lo que respecta al postoperatorio y perioperatorio, podría haber riesgo de infección en la herida quirúrgica. Por ello el personal de enfermería, estará muy atento a todo lo que ocurre durante la intervención y a que nadie comprometa el campo estéril durante la intervención entre otras muchas actividades. Posterior a la operación, educaremos a Laura y a su familia para que sepan cómo actuar después de que la paciente sea intervenida.

Con la colaboración de Laura, logramos efectuar los objetivos planteados. Para terminar, registraremos todas las intervenciones, y los probables cambios surgidos durante el proceso.

EVALUACIÓN

• [1605] Control del dolor: La paciente sabe localizar el dolor, y la intensidad de éste, llegando a reconocerlo. El personal de anestesia y enfermería le proporcionó una correcta analgesia. Cuando se le extirpó la vesícula, el dolor desapareció.
• [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso: El objetivo se ha alcanzado correctamente, la paciente no ha tenido signos ni síntomas de infección, gracias al correcto manejo de la esterilidad por parte del personal de enfermería y médico durante la cirugía. [0004] Sueño: El objetivo se ha alcanzado correctamente, la paciente consigue descansar por la noche, ya que el dolor causado por los cólicos de vesícula y que le impedía descansar, ha desaparecido, ha conseguido mejorar su sueño gracias también a las pautas dadas por el personal de enfermería al paciente.
• [00146] Ansiedad: El objetivo se ha alcanzado correctamente, ya que la paciente ha entrado al quirófano sin esa ansiedad previa que tenía, gracias al apoyo brindado por el personal de enfermería en el prequirófano.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Potter P, Perry Griffin A, Stockert P. Fundamentos De Enfermería. 9º ed. Madrid: Elsevier; 2019.
2. Cálculo del IMC (Índice de Masa Corporal) https://www.clinicavespucio.cl/aplicaciones/tool_imc.php
3. NNConsult. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. http://www.nnnconsult.com
4. De Vera ER. Escala EVA de dolor. Tratamientoictus.com. 2018. Disponible en: https://www.tratamientoictus.com/escala-eva-de-dolor-2/?cn-reloaded=1
5. Enfermería digital https://www.enfermeradigital.com/blog/escala-
6. Escalas Predictivas de Riesgo Perioperatorio. (2020, febrero 17). WFSA Resource Library. https://resources.wfsahq.org/atotw/escalas- predictivas-de-riesgo-perioperatorio/