Esquizofrenia después de los 65, un desafío diagnóstico

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.81.58.001

AUTORES

1. María Montero García. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
2. Isabel Jiménez Lupiañez. Médico Interno Residente de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. María Magdalena Martínez Llaría. Médico Interno Residente de Psiquiatría, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España.
4. Roxana Isabel Singo Guamanarca. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
5. Noelia Bueno Loraque. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
6. Ana Lorente Rubio. Médico Interno Residente de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La esquizofrenia, tradicionalmente considerada una enfermedad de inicio temprano, puede manifestarse también en edades avanzadas, lo que representa un reto diagnóstico y terapéutico significativo. Este artículo presenta el caso de un paciente de 80 años que ingresa tras un traumatismo craneoencefálico en el contexto de un brote psicótico, con síntomas como delirios de persecución, zoopsias, inquietud psicomotriz e ideación de fuga. El paciente no tenía antecedentes psiquiátricos ni deterioro cognitivo previo conocido. Durante su evolución, se perfila un cuadro clínico compatible con esquizofrenia de inicio tardío con posibles signos de deterioro neurocognitivo mixto (vascular y frontotemporal), complicando el diagnóstico diferencial con otros trastornos como las demencias.

El abordaje terapéutico requirió varios ajustes, iniciándose con Aripiprazol y Olanzapina sin respuesta favorable. Posteriormente se introdujo clozapina, con mejoría del cuadro psicótico, aunque con necesidad de titulación cuidadosa y medidas preventivas ante posibles efectos adversos hematológicos. Se añadió Quetiapina y Lormetazepam por insomnio persistente y Pregabalina para la ansiedad diurna. Como efecto adverso relevante, el paciente desarrolló parkinsonismo inducido por neurolépticos, aumentando el riesgo de caídas, por lo que se implementaron medidas de rehabilitación física y estimulación cognitiva.

Este caso subraya la importancia de considerar el diagnóstico de esquizofrenia de inicio tardío en personas mayores sin antecedentes psiquiátricos, y de manejar cuidadosamente el tratamiento farmacológico debido a la vulnerabilidad de esta población.

PALABRAS CLAVE

Esquizofrenia tardía, paciente anciano, psicosis, clozapina.

ABSTRACT

Schizophrenia, traditionally considered an early-onset disorder, can also manifest in advanced age, posing significant diagnostic and therapeutic challenges. This article presents the case of an 80-year-old patient admitted after a traumatic brain injury in the context of a psychotic episode, presenting with persecutory delusions, zoopsias, psychomotor agitation, and escape ideation. The patient had no prior psychiatric history or known cognitive impairment. Over the course of hospitalization, a clinical picture emerged consistent with late-onset schizophrenia, with possible signs of mixed neurocognitive decline (vascular and frontotemporal), complicating the differential diagnosis with other disorders such as dementia.

The therapeutic approach required several adjustments, beginning with aripiprazole and olanzapine, which showed no clinical improvement. Clozapine was subsequently introduced, leading to a reduction in psychotic symptoms, although requiring careful titration and preventive measures due to potential hematologic adverse effects. Quetiapine and Lormetazepam were added for persistent insomnia, and pregabalin was used to manage daytime anxiety. A notable adverse effect was the development of antipsychotic-induced parkinsonism, which increased the patient’s risk of falls. Consequently, physical rehabilitation and cognitive stimulation strategies were implemented.

This case highlights the importance of considering the diagnosis of late-onset schizophrenia in elderly individuals without previous psychiatric history and emphasizes the need for cautious pharmacological management due to the increased vulnerability of this population.

KEY WORDS

Late-onset schizophrenia, elderly patient, psychosis, clozapine.

INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia es un conjunto de trastornos que engloba cambios en las emociones, la percepción, el pensamiento, el funcionamiento cognitivo y la conducta. Generalmente se inicia en las primeras décadas de la vida adulta y genera un importante deterioro de la calidad de vida, así como afectación al paciente y su familia. Además, reduce la esperanza de vida en más de una década, y está asociada a altas tasas de suicidio, desempleo y discapacidad. Los pacientes con esquizofrenia presentan alteraciones relacionadas con los sistemas de neurotransmisión neuronal, así como alteraciones anatómicas^1,5.

La esquizofrenia de inicio tardío, particularmente en pacientes mayores de 60 años, representa un desafío diagnóstico y terapéutico considerable. En el caso que nos ocupa, un paciente varón de 80 años ingresa por un hematoma intraparenquimatoso cerebral secundario a traumatismo craneoencefálico en el contexto de un posible cuadro psicótico.

Los síntomas psicóticos alteran la percepción, el pensamiento y el comportamiento, dificultando distinguir la realidad. Pueden ser episódicos o persistentes, e incluyen alucinaciones (como oír voces), delirios (creencias falsas y firmes) y trastornos del pensamiento (ideas desorganizadas o incoherentes). Estas manifestaciones pueden pasar desapercibidas al principio. Las alucinaciones sensoriales y los delirios persecutorios son frecuentes. El pensamiento puede volverse confuso, con cambios bruscos de tema o lenguaje inventado. Como síntomas cognitivos podemos encontrar la dificultad para mantener la atención, tomar decisiones o utilizar la información aprendida, estos dificultan el diagnóstico diferencial con las demencias las cuales también pueden tener dichas alteraciones^1,5.

No hay un gen determinado que cause la esquizofrenia, aunque sí que hay una tendencia hereditaria e influencia del ambiente ante factores estresantes.

Hay estudios que afirman que la esquizofrenia puede precipitar una demencia Alzheimer³. En este caso por la sintomatología clínica el paciente presenta una esquizofrenia con síndrome clínico psicótico y cognitivo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 80 años que ingresa procedente de urgencias por un traumatismo craneoencefálico tras precipitarse por la ventana con caída desde 3 metros de altura.

Antecedentes Médicos: El paciente presenta fibrilación auricular permanente y anemia ferropénica en tratamiento con hierro oral. Además, padece de hernia de hiato con reflujo Gastroesofágico, insomnio de conciliación crónico e Hiperplasia Benigna de Próstata. El paciente no presenta antecedentes de salud mental personales ni familiares.

Antecedentes Quirúrgicos: Cirugía de catarata con implante de lente intraocular en ojo derecho y artroplastia total de cadera izquierda por coxartrosis.

Tratamiento Farmacológico Actual:

• Edoxabán 60 mg: 1 comprimido con la comida.
• Omeprazol 20 mg: 1 comprimido en el desayuno.
• Lormetazepam 2 mg: 1 comprimido al acostarse.
• Tamsulosina 0,4 mg: 1 comprimido con la cena.

Valoración Geriátrica Integral:

• Esfera social: Viudo desde 2021, con cinco hijos (dos varones y tres mujeres), todos residentes en Zaragoza. Vive con una de sus hijas en domicilio particular. No consta valoración oficial de dependencia ni ayudas privadas/públicas. No tiene teleasistencia.
• Esfera funcional: El paciente previamente independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Índice de Barthel 100/100.
• Esfera cognitiva: No deterioro cognitivo previo filiado.
• Esfera nutricional: Dieta basal mediterránea.
• Síndromes geriátricos: Insomnio controlado con tratamiento farmacológico.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El paciente de 80 años sufre una caída en el contexto de un brote psicótico en el que refiere “me quieren robar los órganos”, lo que le hace precipitarse por la venta y caer al suelo, con hallazgo de hematoma intraparenquimatoso cerebral en la Tomografía Computarizada. El paciente no había presentado previamente dicha clínica ni estaba filiado de deterioro cognitivo.

Al ingreso el paciente presenta ideas delirantes de persecución, así como agresividad y zoospias. Durante su evolución hospitalaria, mantiene un cuadro de delirio paranoide sistematizado, con ideas de persecución, inquietud psicomotriz, alucinaciones visuales (zoopsias y figuras humanas), e ideación de fuga. Esto configura un cuadro clínico compatible con un trastorno psicótico de inicio tardío, probablemente una esquizofrenia de inicio en la vejez³, solapada con la sospecha de un deterioro neurocognitivo de tipo mixto (vascular y frontotemporal). En este caso coexistían signos de deterioro neurocognitivo moderado y alteraciones neurológicas secundarias a patología cerebrovascular crónica, lo que complica aún más el diagnóstico diferencial.

Desde el punto de vista terapéutico, el tratamiento del paciente requirió sucesivas adaptaciones farmacológicas. Inicialmente se asoció Aripiprazol con Olanzapina, combinación que resultó ineficaz clínicamente. Posteriormente, se optó por iniciar Clozapina, que mostró mejor control del cuadro psicótico, pese a requerir titulaciones progresivas (hasta 75 mg) y soporte con Haloperidol en solución oral como rescate ante episodios agudos de agitación. Este tratamiento fue planteado con extremado cuidado ya que se ha descrito previamente en la literatura efectos secundarios de discrasias sanguíneas como anemia, trombocitopenia, eosinofilia y agranulocitosis^2,4. Es uno de los tratamientos con mayor eficacia, pero con poco uso en la práctica clínica en ancianos.

La necesidad de Quetiapina nocturna (125 mg) y Lormetazepam 1 mg se justificó por la persistencia de insomnio, mientras que la ansiedad diurna fue adecuadamente controlada con Pregabalina de 25 mg cada 8 horas.

Como complicación relevante, el paciente desarrolló un parkinsonismo inducido por neurolépticos, con importante inestabilidad a la marcha y riesgo de caídas. Se estableció como medida preventiva la movilización asistida y el uso de andador, junto con la recomendación de mantener actividad física adaptada y estimulación cognitiva diaria. Además, se instauró tratamiento para el estreñimiento secundario a los psicofármacos. Dado el riesgo de caídas se suspendió el anticoagulante que llevaba al ingreso al valorar riesgo- beneficio con sus familiares.

El diagnóstico de esquizofrenia de inicio tardío no debe ser excluido en mayores de 65 años, especialmente ante la presencia de síntomas psicóticos bien estructurados sin antecedentes previos. Asimismo, la utilización de antipsicóticos debe ser cuidadosa, ajustando dosis y vigilando efectos secundarios extrapiramidales y metabólicos, más frecuentes y graves en esta población.

BIBLIOGRAFÍA

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