Neuropatía diabética. Concepto, formas clínicas y tratamiento

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.45.42.001

AUTOR

1. Lidia Olivar Gómez. Médico Interno Residente (R3) Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.

RESUMEN

La neuropatía diabética (ND) es una polineuropatía periférica desarrollada como una complicación microvascular de la diabetes mellitus (DM). Habitualmente cursa en forma de polineuropatía sensitiva distal (PNSD) y su curso clínico puede evolucionar a la formación de pie diabético o deformidades como la osteoartropatía de Charcot como principales complicaciones. Se recomienda realizar un cribado anual de ND en los pacientes con DM que evalúe el grado sensibilidad cutánea e incluya una exploración física minuciosa de las extremidades inferiores. Se dispone además de escalas validadas que estratifican el grado de evolución de la ND. El abordaje principal de la ND debe dirigirse a su prevención, mediante la optimización del control glucémico y otros factores de riesgo vascular y la adquisición de un estilo de vida que incluya la realización de ejercicio físico regular y una dieta equilibrada. Actualmente los tratamientos utilizados en el abordaje de la ND se utilizan para lograr el control sintomático del dolor y evitar su repercusión en la calidad de vida del paciente, alcanzando un nivel de eficacia similar, sin lograr un efecto controlador de la enfermedad. Su selección debe individualizarse en función de las comorbilidades del paciente y el riesgo de efectos adversos. Entre los fármacos utilizados se incluyen inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), antagonistas de los canales de sodio, antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivos.

PALABRAS CLAVE

Neuropatías diabéticas, neuralgia, diabetes mellitus.

ABSTRACT

Diabetic neuropathy (DN) is a peripheral polyneuropathy developed as a microvascular complication of diabetes mellitus (DM). It usually presents as distal sensory polyneuropathy (DSNP), and its clinical course can progress to diabetic foot or deformities such as Charcot osteoarthropathy as main complications. Annual screening for DN is recommended in patients with DM, assessing the degree of skin sensitivity and including a thorough physical examination of the lower extremities. Validated scales are also available that stratify the degree of DN progression. The main approach to DN should be directed towards its prevention, by optimizing glycemic control and other vascular risk factors and adopting a lifestyle that includes regular exercise and a balanced diet. Currently, treatments used in the approach to DN are used to achieve symptomatic control of pain and avoid its impact on the patient’s quality of life, reaching a similar level of efficacy without achieving disease control. Their selection should be individualized based on the patient’s comorbidities and the risk of adverse effects. Drugs used include serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRI), sodium channel antagonists, tricyclic antidepressants and anticonvulsants.

KEY WORDS

Diabetic neurophaties, neuralgia, diabetes mellitus.

INTRODUCCIÓN

El dolor neuropático es un síntoma originado tras una lesión localizada en el sistema nervioso somatosensorial central o periférico. La neuropatía diabética (ND) se define como una complicación microvascular de la diabetes mellitus (DM) establecida como una polineuropatía periférica que puede asociar diferentes formas clínicas de presentación. Su desarrollo, principalmente en forma de polineuropatía sensitiva distal (PNSD), se asocia al desarrollo de úlceras cutáneas y pie diabético. La PNSD afecta hasta al 50% de los casos de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de más de 10 años de evolución y aproximadamente al 20% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) de más de 20 años de duración^{1, 2, 3}.

El mal control glucémico mantenido a largo plazo, así como los años de evolución de la enfermedad constituyen dos factores que incrementan notablemente el riesgo de ND. Su desarrollo se puede ver además favorecido por la coexistencia de diferentes comorbilidades o factores de riesgo cardiovascular, tales como: hipertensión arterial (HTA), dislipidemia, obesidad, consumo de alcohol y tabaco, sedentarismo y enfermedad arterial periférica².

La ND puede cursar de manera asintomática en los pacientes, sin embargo, la ND dolorosa crónica resulta ser una sintomatología que afecta a la calidad de vida y la actividad funcional con escasas estrategias terapéuticas eficaces de control, de manera que su prevención resulta un pilar fundamental³.

OBJETIVOS

El objetivo principal del presente artículo es conocer las diferentes formas clínicas de presentación de la neuropatía diabética; necesarios para la identificación precoz de la patología, la prevención de complicaciones y la instauración u optimización de las medidas terapéuticas disponibles para su control.

Entre los objetivos secundarios se encuentran la evaluación de las diferentes medidas de prevención de la neuropatía diabética así como los tratamientos sintomáticos disponibles en la actualidad.

METODOLOGÍA

Se efectúa una revisión bibliográfica centrada en la neuropatía diabética utilizando la base de datos bibliográfica Medline, a través del motor de búsqueda PubMed. Se accede al sistema de búsqueda utilizando las siguientes palabras clave: “diabetic neurophaties”, ”neuralgia”, “diabetes mellitus”.

Se seleccionan finalmente diferentes artículos que abarcan el periodo de tiempo comprendido entre 2016 y 2024.

RESULTADOS

Formas clínicas de presentación

Las células pertenecientes al sistema nervioso periférico son más sensibles al daño respecto a las pertenecientes al sistema nervioso central. La fisiopatología de la neuropatía diabética (ND) identifica la producción de un deterioro sobre las células sensoriales del sistema nervioso periférico originado mediante un proceso combinado de degeneración axonal y desmielinización segmentaria. La hiperglucemia mantenida desencadena la acumulación de metabolitos que inducen un estado de inflamación, daño mitocondrial, estrés oxidativo, liberación de productos finales de glicación avanzada y radicales libres. Además, el control deficiente de la diabetes mellitus (DM) induce un daño en el sistema vascular que conduce a un estado de hipoxia tisular y, finalmente, de daño neural¹.

La causa más frecuente de neuropatía periférica en la actualidad es la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). La ND puede dividirse en diferentes categorías de acuerdo a la forma clínica de presentación. De esta manera, se pueden distinguir: polineuropatía periférica sensitiva, motora y autonómica. La polineuropatía periférica sensitiva cursa con signos y síntomas de hipoestesia, parestesia y falta de discriminación de la temperatura, habitualmente con una localización simétrica característica en forma de “guante y calcetín” (polineuroneuropatía sensitiva distal, PNSD). En algunos casos asocia en su estadio inicial intensa clínica de ardor de predominio nocturno en las extremidades inferiores, que remite conforme evoluciona la enfermedad. La pérdida de sensibilidad minimiza la percepción de traumatismos y lesiones cutáneas, constituyendo el principal factor de riesgo de evolución posterior a úlceras y pie diabético. La polineuropatía periférica motora se desarrolla como consecuencia de una disminución de la masa muscular principalmente en las extremidades inferiores y la pérdida del reflejo aquíleo. Puede asociarse una polineuropatía periférica autonómica, que cursa clínicamente con disfunción de las glándulas sudoríparas y la incapacidad de adaptación de la perfusión sanguínea a nivel cutáneo. Otras lesiones identificadas de manera concomitante incluyen osteoartropatía diabética y esclerosis vascular, que también contribuyen al riesgo incrementado de lesiones cutáneas y su evolución posterior a úlceras y sobreinfección⁴.

Las complicaciones de la ND que asocian mayor gravedad son el pie diabético y la osteoartropatía. Las lesiones cutáneas suelen localizarse en las zonas sometidas a presión por compresión. En la exploración física, se identifican áreas redondeadas que progresan hasta formar úlceras que pueden alcanzar una marcada profundidad e identificarse signos de sobreinfección. Esta evolución tórpida define al pie diabético. La osteoartropatía de Charcot (osteoartropatía diabética) se puede desarrollar como consecuencia de la ND y cursa clínicamente con inflamación local y evolución posterior a fragmentación ósea, consolidación hipertrófica y deformidad, con afectación marcada de la capacidad funcional del paciente. Su localización más frecuentemente identificada es tarsometatarsiana^2,4.

Otra clasificación que puede ser considerada divide la ND en los siguientes grupos: ND asintomática, ND subclínica, ND aguda y ND crónica².

Cribado y evaluación:

Actualmente la Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda realizar un cribado de ND de manera anual desde el momento del diagnóstico de la DM2 e iniciarlo a los 5 años del diagnóstico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1). La periodicidad del seguimiento debe individualizarse en cada paciente, de manera que ante el diagnóstico o sospecha de evolución a ND se recomienda efectuar una evaluación semestral e incluso trimestral ante la identificación de lesiones o deformidades establecidas^2,5.

En el cribado de la ND se puede utilizar la prueba del monofilamento de 10g, herramienta que evalúa el grado de sensibilidad conservado en la región distal de las extremidades inferiores con el objetivo de prevenir lesiones que puedan evolucionar a úlceras cutáneas y sobreinfección. La prueba de vibración con un diapasón de 128Hz también se puede utilizar en el cribado de la ND⁵.

La disminución de la capacidad de discriminación de temperaturas cálidas o frías, la falta de respuesta al estímulo doloroso, la ausencia de capacidad para discernir la localización de dos puntos y la pérdida del reflejo aquíleo constituyen factores predictores de la ND⁴.

La exploración física de la marcha, las piernas y los pies resultan fundamentales para la identificación precoz de lesiones que pueden evolucionar a un pie diabético. Se deben evaluar: pulsos periféricos, color de la piel, temperatura, estado de hidratación cutánea, posibles lesiones (ampollas, fisuras, secreción) y deformidades esqueléticas. Entre los signos de alarma que deben ser considerados se encuentran: dedos en garra, hiperemia, sequedad, hiperqueratosis, deformidades y puntos de entrada de la piel^2,4.

Se dispone de escalas que pueden evaluar el nivel de evolución de la neuropatía. NDS (Neuropathy Disability Score) ≥3 define el estado clínico de polineuropatía. NSS (Neuropathy Symptom Score) ≥3 define una posible polineuropatía².

Prevención y tratamiento sintomático:

Resulta fundamental destacar que el control metabólico de la DM resulta el factor más relevante en la prevención de la ND, habiendo mostrado un efecto positivo superior en los pacientes con DM1 respecto a aquellos con DM2. Además, el control del resto de factores de riesgo cardiovascular y la mejoría de los hábitos de vida (dieta equilibrada y ejercicio físico regular) también ejercen un efecto protector. El control sintomático del dolor debe iniciarse de manera precoz con el objetivo de evitar su repercusión en la calidad de vida del paciente, su capacidad funcional y la conservación del descanso nocturno^2,5.

El dolor secundario a la ND puede ser refractario al tratamiento farmacológico sintomático utilizado, no existiendo en la actualidad terapias que actúen sobre el control de la evolución de la neuropatía. Se han considerado medicamentos pertenecientes a diferentes familias terapéuticas. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivantes son los más utilizados. Se postula que estos tratamientos actúan disminuyendo la capacidad de estimulación nerviosa del sistema nervioso central y periférico mediante diferentes mecanismos de acción (activación de canales iónicos, modificación de los mecanismos de inhibición celular y modulación de la transmisión sináptica)^1,6.

Gabapentina y pregabalina son fármacos anticonvulsivantes empleados en el manejo de la ND, realizando un efecto antagonista de los canales de calcio. Actualmente, la ADA recomienda la pregabalina como terapia de primera línea en el control sintomático de la enfermedad. La gabapentina es un fármaco anticonvulsivante que ha mostrado una mejoría sintomática en una proporción elevada de los casos, recomendándose la realización de una titulación gradual con necesidad de ajuste de su posología de acuerdo a la tasa de filtrado glomerular. Se recomiendan dosis de inicio de pregabalina de 50mg/día (dosis máxima recomendada 300mg/día) y de gabapentina, 300mg/día (dosis máxima recomendada 1800-3600mg/día)^3,5.

Entre los IRSN, la duloxetina y la venlafaxina han sido los más utilizados con una mejoría notable en la calidad de vida de los pacientes, aunque se han descrito diversos efectos secundarios derivados de su administración (intolerancia digestiva, astenia y dificultad en el descanso nocturno). Actúan estimulando la actividad serotoninérgica y noradrenérgica del sistema nervioso. La duloxetina ha mostrado una eficacia superior frente a la venlafaxina. La dosis de inicio de duloxetina es de 60mg/día (dosis máxima recomendada 120mg/día) y de venlafaxina, 75mg/día (dosis máxima recomendada 75-225mg/día)^3,5.

La amitriptilina constituye el antidepresivo tricíclico de elección en la ND, habiendo demostrado igualmente eficacia en el control sintomático de la ND. Su mecanismo de acción se basa igualmente en la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Su dosis de inicio se sitúa en 10-25mg/día (dosis máxima recomendada 100mg/día)^3,5.

La selección del tratamiento debe realizarse de manera individualizada en cada paciente, debido a la similar eficacia de las diferentes terapias en el control del dolor, de acuerdo a las contraindicaciones y posibles efectos adversos derivados de su utilización. De esta manera, se recomienda iniciar su uso con las dosis más bajas que sean suficientes para alcanzar el control sintomático, realizando un escalado progresivo de la pauta en función del grado de respuesta del paciente, una vez transcurrido un intervalo de tiempo suficiente para la evaluación de su eficacia².

Finalmente, se puede recurrir a combinaciones de diversos fármacos en los casos severos y refractarios a las medidas previamente mencionadas. El manejo del dolor mediante la utilización de opiáceos no ha mostrado resultados concluyentes en los estudios realizados y su utilización resulta controvertida. La utilización de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) también se encuentra limitada en el control sintomático del dolor neuropático debido a sus potenciales efectos adversos renales si se mantiene su uso a largo plazo^2,6,7.

Se debe realizar reposo y efectuar curas locales que incluyan la limpieza y el desbridamiento de las úlceras en los casos en los que se encuentren presentes, con el objetivo de lograr la eliminación del tejido necrosado; constituyendo éstas las principales medidas del abordaje del pie diabético. Se recomienda iniciar tratamiento antibiótico ante la presencia de datos sugerentes de infección coexistente⁴.

Neuropatía autonómica diabética:

La neuropatía autonómica diabética (NAD) puede afectar a cualquier tejido inervado por el sistema nervioso autónomo, pudiendo cursar de manera asintomática o asociando signos y síntomas dependientes del órgano afectado. Su manifestación sistémica es poco habitual².

El estudio de la NAD debe dirigirse de acuerdo a la forma clínica de presentación. Deben incluirse en la evaluación de las comorbilidades asociadas a la DM diferentes aspectos centrados en la detección precoz de la NAD (control de la frecuencia cardiaca, ritmo deposicional, continencia urinaria y detección de hipoglucemia; entre otros). A continuación, se considera la realización de pruebas diagnósticas complementarias y la valoración por parte de un especialista de manera individualizada².

La NAD cardiovascular se identifica clínicamente por la disminución de la frecuencia cardiaca (bradicardia), taquicardia en reposo e hipotensión ortostática; que pueden facilitar la producción de episodios de infarto cardiaco silente o la prolongación del intervalo QT. De esta manera, la evaluación de la frecuencia cardiaca y el ortostatismo son las dos herramientas más recomendadas en la evaluación de la NAD cardiaca².

La NAD gastrointestinal puede cursar con dolor abdominal, periodos de diarrea y/o estreñimiento, pérdida de peso, náuseas y vómitos; entre otros. En su evaluación deben excluirse en primer lugar posibles enfermedades coexistentes (procesos infecciosos u orgánicos activos). Posteriormente, se recomienda completar el estudio mediante pruebas dirigidas².

Otras manifestaciones clínicas de la NAD incluyen la afectación del sistema urinario (incontinencia urinaria, incremento del número de micciones al día), disfunciones del sistema endocrino (disminución de la sensibilidad y la percepción de episodios de hipoglucemia, así como de la capacidad de contrarregulación hormonal), alteración del control central del proceso respiratorio de inspiración y espiración, ausencia de reflejos pupilares y pérdida de la capacidad de regulación de las glándulas sudoríparas².

CONCLUSIONES

• La neuropatía diabética es una polineuropatía periférica desarrollada como una complicación microvascular de la diabetes mellitus.
• Se recomienda realizar el cribado de la neuropatía diabética de manera anual desde el momento del diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2 e iniciarlo a los 5 años del diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 1.
• La prueba del monofilamento de 10g es la más utilizada en el cribado de la ND.
• El control de la glucemia, los factores de riesgo vascular y la instauración de un estilo de vida saludable constituyen los factores principales de la prevención de la neuropatía diabética.
• El pie diabético y la osteoartropatía de Charcot son dos posibles complicaciones asociadas a la neuropatía diabética.
• Los fármacos utilizados en el manejo de la neuropatía diabética pueden ser poco eficaces y se utilizan para lograr el control sintomático del dolor.

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