Actualización de las estrategias de manejo de la hemorragia postparto

 

AUTORES

1. Elisa Salvador Casabón. Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España.
2. Izarbe Gran Vargas. Servicio de Pediatría y sus Áreas Específicas, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España.
3. Natalia Martín Iranzo. Servicio de Pediatría y sus Áreas Específicas, Hospital Río Carrión, Palencia, España.
4. Laura Villarroya Martínez. Servicio de Hematología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Javier Adán Laguna. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Diego Fernández Velasco. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La hemorragia postparto (HPP) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna a nivel mundial. Se define como la pérdida sanguínea superior a 500 mL tras un parto vaginal o 1.000 mL tras una cesárea, aunque su impacto clínico depende del contexto hemodinámico y del estado basal de la gestante. La fisiopatología está dominada por la atonía uterina, aunque otras causas como trauma, retención placentaria o coagulopatías (las “4 T”: tono, trauma, tejido y trombina) deben considerarse y abordarse de forma secuencial. Los factores de riesgo incluyen antecedentes obstétricos, patologías médicas maternas, técnicas obstétricas específicas y complicaciones durante el parto. Dado que no todos los casos pueden preverse, se recomienda aplicar estrategias preventivas universales, como el manejo activo del alumbramiento con agentes uterotónicos. El diagnóstico precoz se basa en la cuantificación objetiva de la pérdida hemática, el reconocimiento de signos indirectos de hipovolemia y el uso de herramientas como el índice de shock. La monitorización hemodinámica intensiva, la colocación de accesos venosos amplios, el uso precoz de vasopresores y la reposición guiada por parámetros clínicos y analíticos son fundamentales. Las pruebas viscoelásticas permiten individualizar la transfusión de hemoderivados, mejorando la eficacia y reduciendo riesgos asociados. El manejo anestésico debe ser ágil, protocolizado y coordinado con el equipo multidisciplinar. Incluye la administración precoz de ácido tranexámico, la reposición de líquidos templados, la corrección de alteraciones del equilibrio ácido-base, y el soporte farmacológico o mecánico avanzado en casos de shock hemorrágico. El anestesista desempeña un papel central tanto en la estabilización inicial como en la toma de decisiones terapéuticas intraoperatorias. La HPP es una urgencia obstétrica tiempo-dependiente. Su abordaje eficaz exige prevención, reconocimiento precoz, manejo escalonado según la causa y un enfoque colaborativo multidisciplinar. La estandarización de protocolos y la formación continua son claves para mejorar los resultados maternos.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia postparto, anestesia obstétrica, mortalidad materna, transfusión de sangre, tromboelastografía.

ABSTRACT

Postpartum hemorrhage (PPH) is one of the leading causes of maternal morbidity and mortality worldwide. It is defined as blood loss exceeding 500 mL after a vaginal delivery or 1,000 mL after a cesarean section, although its clinical impact depends on the hemodynamic context and the baseline status of the pregnant woman. The pathophysiology is dominated by uterine atony, although other causes such as trauma, retained placenta, or coagulopathies (the “4 Ts”: tone, trauma, tissue, and thrombin) must be considered and addressed sequentially. Risk factors include obstetric history, maternal medical conditions, specific obstetric techniques, and complications during delivery. Since not all cases can be predicted, universal preventive strategies are recommended, such as active management of labor with uterotonic agents. Early diagnosis is based on objective quantification of blood loss, recognition of indirect signs of hypovolemia, and the use of tools such as the shock index. Intensive hemodynamic monitoring, placement of large venous accesses, early use of vasopressors, and replacement guided by clinical and analytical parameters are essential. Viscoelastic tests allow for the individualization of blood product transfusions, improving efficacy and reducing associated risks. Anesthetic management must be agile, protocolized, and coordinated with the multidisciplinary team. It includes early administration of tranexamic acid, replacement of warm fluids, correction of acid-base balance disturbances, and advanced pharmacological or mechanical support in cases of hemorrhagic shock. The anesthesiologist plays a central role in both initial stabilization and intraoperative therapeutic decision-making. HPP is a time-dependent obstetric emergency. Its effective management requires prevention, early recognition, stepwise management according to the cause, and a collaborative multidisciplinary approach. Standardization of protocols and continuing education are key to improving maternal outcomes.

KEY WORDS

Postpartum hemorrhage, anesthesia, obstetrical, maternal mortality, blood transfusion, thromboelastography.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia posparto sigue siendo una urgencia obstétrica frecuente y la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo.

Tal y como se publicó en la revista Lancet en 2015¹, el patrón de edad para las causas subyacentes de mortalidad materna muestra que la hemorragia materna y los trastornos hipertensivos maternos son las causas dominantes, representando conjuntamente más del 50% de todas las muertes maternas, especialmente en los grupos de edad más jóvenes.

Las muertes relacionadas con la HPP son potencialmente evitables con un diagnóstico y tratamiento oportunos². Este artículo revisa las estrategias actuales para el manejo de la hemorragia posparto, destacando intervenciones basadas en la evidencia y proponiendo enfoques integrales para mejorar los resultados maternos.

OBJETIVOS

Objetivo general:

• Revisar de manera actualizada y crítica las estrategias preventivas, diagnósticas y terapéuticas utilizadas en el manejo de la hemorragia posparto.

Objetivos específicos:

• Describir la fisiopatología, los principales factores de riesgo y las causas de la hemorragia posparto.
• Analizar las herramientas actuales para el diagnóstico precoz de la hemorragia posparto, con especial énfasis en el uso de pruebas viscoelásticas para la evaluación de la coagulopatía.
• Revisar el papel del anestesiólogo en la atención multidisciplinaria de la hemorragia posparto, incluyendo la estabilización hemodinámica, el manejo transfusional guiado por parámetros específicos y la coordinación con el equipo de obstetricia y de radiología intervencionista para el control del sangrado.
• Explorar las recomendaciones de guías clínicas internacionales

 

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión narrativa con el objetivo de sintetizar la evidencia más relevante y actual sobre el manejo de la hemorragia posparto. La búsqueda bibliográfica se realizó entre enero y marzo de 2025 en bases de datos electrónicas como PubMed, Scopus, Web of Science y Cochrane Library, utilizando combinaciones de términos MeSH y palabras clave como postpartum hemorrhage, management, obstetric anesthesia, maternal mortality, blood transfusión o thromboelastography. Se incluyeron artículos en inglés y español publicados entre 2015 y 2025, dando prioridad a revisiones sistemáticas, guías clínicas, ensayos clínicos relevantes y estudios observacionales de alta calidad. Se excluyeron publicaciones duplicadas, estudios con escasa aplicabilidad clínica y aquellos que no abordaban el manejo de la hemorragia posparto de forma específica. La selección de los artículos y la extracción de información se realizaron manualmente por los autores, priorizando la relevancia clínica, el rigor metodológico y la actualidad de las fuentes. Los resultados se organizaron en categorías temáticas que incluyen: definición, fisiopatología, factores de riesgo y causas, estrategias preventivas, diagnóstico precoz, monitorización, manejo multidisciplinar y conclusiones.

RESULTADOS

La hemorragia posparto (HPP) se clasifica, según el momento de aparición, en primaria o temprana y secundaria o tardía. La HPP primaria ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto, mientras que la HPP secundaria se presenta entre las 24 horas y las 12 semanas posteriores al nacimiento. Esta distinción temporal es importante, ya que las causas subyacentes, el abordaje diagnóstico y el tratamiento pueden diferir significativamente entre ambas formas clínica^3,4.

La definición cuantitativa clásica establece la HPP como una pérdida sanguínea ≥500 mL tras un parto vaginal o ≥1000 mL después de una cesárea. Sin embargo, esta aproximación ha sido cuestionada por su escasa correlación con el estado clínico de la paciente y la dificultad para estimar de forma precisa el volumen de sangrado. Por ello, diversas organizaciones han propuesto criterios diagnósticos más integradores que incluyen no solo el volumen estimado de pérdida sanguínea, sino también la presencia de signos o síntomas de hipovolemia o de inestabilidad hemodinámica^3-6.

Algunas clasificaciones sugieren, además, estratificar la HPP por gravedad, definiendo como hemorragia posparto severa aquella que conlleva la necesidad de transfusión sanguínea, procedimientos invasivos, o provoca deterioro clínico significativo⁷. Cabe destacar que en algunos casos los signos clínicos de hipovolemia pueden preceder a la constatación de una pérdida de sangre evidente, especialmente cuando el sangrado es oculto. Esto puede ocurrir en contextos de hemorragias intraabdominales, retroperitoneales o en hematomas del suelo pélvico (por ejemplo, hematomas vaginales o vulvares), lo que subraya la importancia de una evaluación clínica sistemática y continua.

En definitiva, la HPP debe entenderse no solo como una pérdida sanguínea cuantificable, sino como un sangrado mayor al esperado que compromete la estabilidad materna, independientemente de su volumen medido, destacando la necesidad de un diagnóstico precoz basado en criterios clínicos y no exclusivamente en cifras objetivas.

Fisiopatología:

Durante el embarazo, el organismo materno experimenta adaptaciones fisiológicas significativas destinadas a afrontar las demandas hemodinámicas del parto y el puerperio. Entre estas, destaca un aumento progresivo del volumen sanguíneo total, estimado en aproximadamente 100 mL/kg, principalmente a expensas del volumen plasmático. Esta expansión conduce a una anemia dilucional fisiológica. Paralelamente, se produce un incremento en la concentración de factores de coagulación y una disminución de la actividad fibrinolítica, lo que contribuye a un estado de hipercoagulabilidad característico del embarazo. Estos cambios tienen como objetivo minimizar el impacto hemodinámico del sangrado periparto, proporcionando cierto margen de compensación frente a pérdidas sanguíneas moderadas³.

El control del sangrado tras el alumbramiento se logra a través de dos mecanismos fisiológicos fundamentales. El primero es la hemostasia mecánica, mediada por la contracción sostenida del miometrio, que comprime los vasos sanguíneos en el sitio de inserción placentaria, reduciendo el flujo y promoviendo la oclusión vascular. El segundo mecanismo de control del sangrado es la trombosis local, facilitada por la liberación de factores hemostáticos desde el endometrio decidual, lo cual contribuye a la formación del coágulo en los sitios de sangrado^3,6.

Las alteraciones en cualquiera de estos mecanismos pueden desencadenar hemorragias posparto severas. Esto cobra especial relevancia al considerar que, hacia el final del embarazo, el flujo sanguíneo uterino representa aproximadamente el 15% del gasto cardíaco materno, lo que implica un potencial de sangrado masivo si no se establece una hemostasia adecuada. La falla en la contracción uterina (atonía), los trastornos de la coagulación, las lesiones del tracto genital o la retención de tejidos placentarios pueden interferir con estos mecanismos y precipitar una pérdida sanguínea crítica. Por tanto, la comprensión de estos procesos fisiológicos es esencial para la detección precoz y el manejo efectivo de la hemorragia posparto.

Factores de riesgo y causas:

Las causas más frecuentes de HPP se pueden considerar usando la regla de las 4Ts. Tono: Anomalías de la contracción uterina (representan el 70% de las HPP). Tejido: Retención de productos de la concepción (20%). Trauma: Del canal del parto (10%). Trombina: Alteraciones de la coagulación (1%)⁸.

Hay diversos factores de riesgo que se asocian a estas causas que se deben tener en cuenta, aunque muchas hemorragias obstétricas ocurren en pacientes sin factores de riesgo. Éstos se pueden dividir según el momento de presentación y según la causa a la que se asocian. El factor que más riesgo asocia son las anomalías de la inserción placentaria, el embarazo múltiple, y los trastornos hipertensivos/preeclampsia, considerándose de alto riesgo, por lo que se recomienda derivar a hospitales de tercer nivel^3-6.

Dada la alta mortalidad de la HPP, se debe llevar a cabo un enfoque preventivo que comienza desde el periodo prenatal hasta el periodo postparto.

Manejo de riesgo prenatal:

Las guías clínicas coinciden en recomendar la evaluación prenatal del riesgo de hemorragia posparto como una estrategia clave para anticipar complicaciones y optimizar el manejo periparto^3-5,7. Para ello, se recomienda la realización de una prueba rutinaria de grupo sanguíneo y anticuerpos, el cribado de anemia en consulta prenatal en todas las gestantes, y la optimización de la hemoglobina en sangre preparto. Las mujeres con anemia no pueden tolerar el mismo volumen de pérdida de sangre que las mujeres sanas. Se recomienda optimizarla si está por debajo de 11 g/dL, con hierro oral.

En caso de cesárea anterior, se debe determinar la situación de la placenta. Si se sospecha accretismo o placenta previa, debe existir un plan de abordaje multidisciplinar (personal experto, disponibilidad de sangre y derivados, acceso a cuidados intensivos, etc). Se recomienda establecer el plan de cuidados y las posibles intervenciones con la mujer antes del parto^3,5.

En cuanto a las gestantes con trastornos de la coagulación, se ha de optimizar el perfil de coagulación previo al parto. Un consenso multidisciplinar entre hematólogos, anestesiólogos y obstetras determina la evaluación del riesgo hemorrágico, la posible suplementación para corregir el déficit o prevenir el riesgo hemorrágico. Este consenso tiene que quedar por escrito en la historia clínica de la parturienta y los productos sanguíneos estables se tienen que encargar para que los equipos de guardia puedan disponer de ellos⁹. En gestantes con trastornos de la coagulación, la decisión de autorizar una analgesia neuroaxial tiene en cuenta el balance beneficio-riesgo entre el riesgo de hematoma compresivo del canal medular y las ventajas de la anestesia regional.

Manejo intraparto:

Durante el trabajo de parto, se recomienda realizar una evaluación continua de los factores de riesgo, adaptando el plan de parto conforme surjan o se modifiquen dichos factores. Es fundamental anticiparse ante la posibilidad de una intervención rápida, considerando el establecimiento de un acceso intravenoso profiláctico en partos vaginales seleccionados, especialmente en mujeres con antecedente de cesárea (dado el mayor riesgo de rotura uterina), así como en todas las inducciones de parto y cesáreas^3-5. Asimismo, debe confirmarse la disponibilidad de una analítica sanguínea reciente (preferiblemente realizada en las últimas 72 horas), incluyendo hemograma y grupo sanguíneo. En casos seleccionados, se debe considerar la realización de pruebas cruzadas si está clínicamente indicado.

Dado que la atonía uterina representa la causa más frecuente de HPP, y que la prolongación del tercer estadio del parto constituye su principal factor de riesgo, tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS) como las principales guías clínicas recomiendan el manejo activo del tercer estadio del parto, incluso en gestantes de bajo riesgo. La administración farmacológica de uterotónicos es el componente más relevante de dicho manejo. La tracción controlada del cordón umbilical se ha asociado con beneficios modestos, mientras que el masaje uterino, aunque no ha demostrado una reducción significativa en la pérdida sanguínea, no se considera perjudicial y se emplea con frecuencia en la práctica clínica^3-6,10.

Los agentes uterotónicos disponibles incluyen oxitocina, carbetocina (un análogo sintético de la oxitocina), ergometrina o metilergometrina, y prostaglandinas. El uterotónico de primera línea es aquel utilizado de forma profiláctica tras el alumbramiento, con el objetivo de favorecer la contracción uterina y prevenir la HPP como parte del manejo activo del tercer estadio. Por su parte, los uterotónicos de segunda línea se emplean cuando existe un riesgo aumentado de HPP, persiste un tono uterino inadecuado tras el uso del uterotónico de primera línea, o se produce una hemorragia mayor de la esperada.

En partos vaginales, la administración de estos fármacos suele estar a cargo de la matrona, mientras que en las cesáreas habitualmente la realiza el anestesiólogo. La declaración de consenso internacional elaborada en 2019 sobre el uso de agentes uterotónicos durante la cesárea recoge las pautas más actualizadas para la profilaxis y el tratamiento de la HPP¹⁰.

La dosis del uterotónico puede variar según se trate de una cesárea programada o intraparto (es decir, cuando la paciente ya ha iniciado trabajo de parto y se ha producido secreción endógena de oxitocina), debido al fenómeno de desensibilización homóloga de los receptores de oxitocina, que también se observa con la carbetocina.

En cuanto a los uterotónicos de segunda línea, la elección del fármaco dependerá de las características individuales de la paciente, así como de la disponibilidad institucional. La ergometrina se administra en dosis de 200 a 500 μg y la metilergometrina en dosis de 200 μg, estando ambas contraindicadas en pacientes con hipertensión arterial o enfermedad cardiovascular. El misoprostol se utiliza por vía sublingual, no requiere cadena de frío y se administra en dosis de 400 a 600 μg. El carboprost, por su parte, se administra en dosis de 250 μg por vía intramuscular o intramiometrial, repitiéndose cada 15 minutos según necesidad, hasta un máximo de ocho dosis. Está contraindicado por vía intravenosa y puede inducir broncoespasmo^3-5,10.

Manejo postparto.

Se refiere al llamado cuarto estadio del parto, las seis horas inmediatamente posteriores al parto. El manejo rutinario incluye una evaluación periódica, asegurando la salida completa de la placenta, la correcta reparación de los desgarros, evaluando el tono uterino en el abdomen y utilizando herramientas de diagnóstico rápido específicas. En mujeres con factores de riesgo, se recomienda una monitorización más intensa (PANI, saturación de O2, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca…) sobre todo las dos primeras horas⁵.

Diagnóstico precoz:

Es fundamental que todos los profesionales implicados en la atención perinatal estén capacitados para reconocer los signos tempranos de la HPP, con el objetivo de instaurar intervenciones oportunas y eficaces^5,6.

La cuantificación de la pérdida sanguínea puede realizarse mediante dos métodos principales: la estimación visual, o la medición cuantitativa, considerada más exacta, puede llevarse a cabo mediante volumetría, gravimetría o tablas visuales que correlacionan el tamaño y aspecto de superficies empapadas con el volumen estimado de sangre absorbido.

Cabe destacar que en ocasiones la hemorragia puede no ser clínicamente evidente, por lo que es indispensable monitorizar también los signos indirectos de hipoperfusión tisular o hipovolemia a pesar de que estos no suelen manifestarse hasta que la pérdida hemática supera los 1.000–1.500 mL, debido al incremento fisiológico del volumen plasmático durante el embarazo^3,9.

En el contexto del parto por cesárea bajo anestesia neuroaxial, la hipotensión arterial es un efecto secundario frecuente. Por ello, las guías actuales recomiendan el uso rutinario, preferiblemente profiláctico, de vasopresores para mantener una adecuada perfusión placentaria y estabilidad hemodinámica. Generalmente, la necesidad de vasopresores disminuye progresivamente tras la simpatectomía inicial, y su infusión puede suspenderse una vez completada la extracción fetal. Al término de la cirugía, se espera que la paciente sea capaz de mantener la presión arterial y la frecuencia cardiaca sin soporte farmacológico³.

La persistencia o el incremento de los requerimientos de vasopresores después del alumbramiento, o la necesidad de reiniciarlos tras su suspensión, debe alertar sobre la posibilidad de una hemorragia oculta. En estas circunstancias, la inestabilidad hemodinámica no puede atribuirse exclusivamente a la anestesia neuroaxial, especialmente si la paciente se encontraba estable antes del parto y no se produjo un aumento súbito del nivel del bloqueo sensitivo.

El índice de shock (IS), definido como la razón entre la frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial sistólica (TAS), es una herramienta útil para identificar mujeres con riesgo de eventos adversos asociados a HPP. En poblaciones no gestantes, el valor normal del IS se sitúa entre 0,5 y 0,7. Sin embargo, en pacientes obstétricas, el límite superior de la normalidad parece ser mayor, y estudios recientes han señalado rangos de 0,9 a 1,1 como valores aceptables¹¹.

Manejo multidisciplinar:

Una vez identificada la HPP, es prioritaria la comunicación y el traslado de la paciente a un área apropiada. Se deben abordar 3 aspectos de forma simultánea: reanimación, monitorización e investigación y cese de la HPP^3,8.

Reanimación:

El abordaje inicial debe seguir el enfoque clásico ABC. A (vía aérea) y B (ventilación): se recomienda la administración inmediata de oxígeno a alto flujo (15 L/min) con alta concentración. En casos de alteración del nivel de conciencia o hemorragia masiva, se debe asegurar la vía aérea mediante intubación orotraqueal y proceder a ventilar a la paciente. C (circulación): es esencial la canalización de dos vías venosas periféricas de gran calibre (14G), así como la obtención de muestras sanguíneas (15–20 mL) para pruebas de laboratorio urgentes y banco de sangre (tipificación, pruebas cruzadas y determinación de hemoglobina, hematocrito, coagulación y función renal). Además, es crucial mantener la normotermia de la paciente para evitar la coagulopatía inducida por hipotermia. Para ello, se debe aplicar calentamiento activo, incluyendo el uso de mantas térmicas y la administración de líquidos intravenosos precalentados.

En cuanto a la fluidoterapia, se recomienda iniciar con cristaloides como primera elección, seguidos de coloides si es necesario. Se debe evitar la sobrecarga de volumen, por lo que el límite de administración recomendado es de hasta 3,5 litros en total (2 litros de cristaloides y 1,5 litros de coloides). Si a pesar de la reposición con fluidos persisten signos de compromiso hemodinámico, debe considerarse tempranamente la transfusión de hemoderivados, guiada por parámetros clínicos y analíticos^3,5,9,12.

Monitorización e investigación

La monitorización hemodinámica debe iniciarse de forma inmediata y ser continua, adaptándose a la gravedad del cuadro clínico. Se recomienda monitorización no invasiva básica, incluyendo electrocardiograma, presión arterial no invasiva (PANI) y pulsioximetría (SpO2). En casos de inestabilidad hemodinámica o hemorragia grave, considerar la colocación de una línea arterial, un catéter venoso centraly un monitor de gasto cardíaco. Se recomienda el sondaje vesical para medición horaria de diuresis^3,5,12.

El manejo transfusional debe orientarse a alcanzar los siguientes valores objetivos: Hemoglobina (Hb) > 7,5 g/dL, recuento de plaquetas > 50.000/mm3, fibrinógeno > 200 mg/d, Tiempo de protrombina < 1,5 veces el valor de control, tiempo de tromboplastina parcial activada< 1,5 veces el valor de control

No obstante, ante una hemorragia grave no debe esperarse la confirmación analítica para iniciar el tratamiento, siendo la evaluación clínica el principal criterio para la toma de decisiones. En ausencia de guías universales específicas para pacientes obstétricas, las recomendaciones suelen extrapolarse de estudios en población politraumatizada y se basan en consenso de expertos.

Se recomienda administrar 2 concentrados de hematíes (CH) compatibles (específicos de grupo o Rh negativo) si no se observa mejoría hemodinámica tras la administración de 2 a 3 litros de cristaloides. Considerar la activación del protocolo de transfusión masiva (PTM) cuando la hemorragia sea masiva o persistente^9,12.

Uso de tests viscoelásticos:

Los tests viscoelásticos permiten una evaluación en tiempo real de la coagulación, proporcionando ventajas significativas. Se recomienda seguir algoritmos locales establecidos según el tipo de test disponible y proporcionar formación adecuada para la correcta interpretación y uso clínico de los resultados^5,9,12.

Tratamientos adyuvantes:

El ácido tranexámico debe administrarse precozmente, preferiblemente dentro de las primeras tres horas del inicio de la HPP. La dosis inicial recomendada es de 1 gramo IV en bolo lento. El ensayo clínico aleatorizado WOMAN (World Maternal Antifibrinolytic Trial) demostró una reducción significativa (20– 30%) en la mortalidad por HPP con su uso temprano, sin incremento en los eventos tromboembólicos¹³. El fibrinógeno es el primer factor de la coagulación en agotarse y alcanzar niveles críticos en el contexto de HPP. Su reposición está indicada cuando los niveles son < 2 g/L. En mujeres embarazadas, el umbral clínico debe considerarse más alto debido a la hiperfibrinogenemia fisiológica. En pruebas viscoelásticas: FIBTEM A5 < 12 mm o CFF A10 ≤ 17 mm. Puede reponerse mediante concentrados de fibrinógeno o crioprecipitado. La administración de Plasma fresco congelado (PFC) debe considerarse como parte del reemplazo empírico de factores de coagulación. La dosis recomendada es de 20 mL/kg, aunque se debe tener en cuenta que requiere 45–60 minutos para descongelarse. No existe consenso universal sobre la proporción óptima en el reemplazo; algunas guías sugieren una relación 1:1 con concentrados de hematíes en situaciones de hemorragia masiva.

La transfusión plaquetaria está indicada en el contexto de hemorragia activa con un recuento plaquetario inferior a 50.000/mm3^3,5,9.

En pacientes con hemorragia masiva y/o persistente que no responden adecuadamente al tratamiento inicial, debe considerarse el uso precoz de agentes vasoactivos (como norepinefrina), ajustando las dosis a la respuesta clínica.

Tratamiento etiológico:

El tratamiento de la hemorragia postparto debe centrarse en identificar y corregir la causa subyacente del sangrado lo antes posible. La estrategia terapéutica debe seguir una secuencia de intervenciones dirigida por la etiología, con evaluación continua de la eficacia para avanzar rápidamente al siguiente escalón terapéutico si la medida inicial resulta insuficiente. Se recomienda aplicar el enfoque sistemático de las “4 T” (Tono, Trauma, Tejido, Trombina) como guía diagnóstica y terapéutica^2-8.

Trauma (lesiones del canal del parto o rotura uterina):

Es fundamental facilitar la reparación inmediata de lesiones perineales, vaginales, cervicales o uterinas. Para ello, se debe trasladar a la paciente al quirófano, colocarla en posición de litotomía, asegurar una adecuada analgesia o considerar anestesia general si está indicada. En caso de sospecha de rotura uterina, debe realizarse una laparotomía exploradora urgente. La histerectomía puede ser necesaria si no es posible reparar la lesión o existe inestabilidad hemodinámica persistente.

Tejido (retención de productos placentarios):

La extracción completa de la placenta debe preceder a la administración de uterotónicos. La presencia de tejido retenido puede perpetuar la atonía uterina y mantener el sangrado. Es fundamental realizar una exploración uterina cuidadosa y, si es necesario, proceder a la revisión manual de cavidad o incluso a un legrado.

Trombina (coagulopatía):

Las alteraciones de la coagulación pueden deberse a diversos mecanismos. Puede ser una coagulopatía dilucional, secundaria a la reposición masiva con cristaloides sin sustitución adecuada de factores de coagulación. También puede darse una coagulopatía de consumo o coagulación intravascular diseminada (CID), más frecuente cuando la causa subyacente es de origen placentario (desprendimiento prematuro de placenta, placenta acreta), embolia de líquido amniótico, preeclampsia severa/síndrome HELLP, sepsis o feto muerto retenido^3,5,8.

En coagulopatía refractaria, hay otras herramientas como el complejo protrombínico (PCC), una fuente de factores vitamina K dependientes. Su uso requiere vigilancia estricta por el riesgo de trombosis; debe instaurarse profilaxis antitrombótica (mecánica y farmacológica) tan pronto como se controle el sangrado. El factor VIIa recombinante, cuyo uso está fuera de indicación aprobada y no se recomienda salvo en situaciones de riesgo vital inminente. Solo debe considerarse si se han corregido previamente los parámetros críticos: pH > 7,2, temperatura > 35 °C, recuento plaquetario > 100.000/mm3, y fibrinógeno > 1,5 g/L. Se asocia a riesgo elevado de eventos trombóticos arteriales y venosos^2,3,5,9.

Tono (atonía uterina):

La atonía uterina representa la causa más común de HPP y, si no responde a uterotónicos de primera y segunda línea, requiere intervenciones mecánicas o quirúrgicas. El manejo escalonado incluye compresión uterina bimanual, como maniobra inicial mientras se preparan las siguientes medidas En cuanto a las intervenciones mecánicas, como el taponamiento intrauterino con balón (por ejemplo, balón de Bakri), resulta eficaz en el control del sangrado por compresión directa de la cavidad uterina. La siguiente medida serían las intervenciones quirúrgicas, entre las que se encuentran la sutura hemostática uterina (técnica de B-Lynch o similares), que permite una compresión efectiva del útero mediante puntos quirúrgicos estratégicos. También se puede llevar a cabo una ligadura de arterias uterinas u ováricas, que reduce temporalmente el flujo sanguíneo uterino sin comprometer la fertilidad. La última medida sería la histerectomía, indicada cuando las intervenciones anteriores no logran controlar la hemorragia y existe riesgo vital inminente^2-8.

Si la paciente se encuentra hemodinámicamente estable y se dispone de la infraestructura adecuada, puede considerarse la embolización selectiva de las arterias uterinas o ilíacas internas. Este procedimiento, realizado por radiología intervencionista, presenta tasas de éxito del 87–95 % y permite evitar procedimientos quirúrgicos más invasivos^2-5.

La reanimación endovascular con balón de oclusión de la aorta (REBOA) es una técnica endovascular que busca el cese del flujo temporal de la aorta. Garantiza la perfusión de órganos vitales sobre el nivel de oclusión, mientras se detiene la hemorragia bajo el nivel de la misma.

Puede prevenir la hemorragia en casos de alto riesgo colocando los balones antes del parto, especialmente en casos de placenta accreta. En estas ocasiones, se colocan las vainas a través de la arteria femoral en ambas arterias iliacas o en la aorta (REBOA) y cuando es necesario se hinchan los balones, deteniendo así la hemorragia.

Se debe tener en cuenta la relación riesgo/beneficio. No son procedimientos exentos de riesgo y están descritas varias complicaciones: fenómenos tromboembólicos e isquemia de extremidades inferiores, formación de pseudoaneurismas y disección arterial o rotura de vasos^2,3,5.

Ordoñez et al investigaron la seguridad y la eficacia del uso de la REBOA durante el parto por cesárea electiva en mujeres embarazadas con alteraciones de la inserción placentaria¹⁴, y se observó que el uso de la REBOA como profilaxis para la prevención de hemorragias mayores se asoció con una menor cantidad de hemorragias intraoperatorias y una menor necesidad de transfusiones de hemoderivados (en unidades). Se produjeron complicaciones relacionadas con la inserción de la REBOA en el 0,6% de los pacientes.

CONCLUSIONES

• La HPP es la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo.
• Son muertes potencialmente evitables.
• Se define como un sangrado mayor de lo esperado que resulta en signos o síntomas de hipovolemia.
• Las causas más comunes son la atonía, el trauma, las alteraciones de la placentación y la coagulopatía.
• Es importante identificar a las mujeres con factores de riesgo y derivarlas a un centro de tercer nivel.
• Es esencial la rapidez en el manejo de la HPP, empezando por un reconocimiento precoz y un abordaje basado en el tratamiento simultáneo de la causa y la reanimación
• Independientemente de la causa de la HPP, se requiere soporte circulatorio inicial con cristaloides en todas las pacientes.
• En los casos de hemorragia grave, la transfusión de sangre y la administración precoz de ácido tranexámico reducen el riesgo de muerte por hemorragia.
• Se debe tener en cuenta la aplicación temprana de medidas temporales que permitan la estabilización para que la paciente tolere el tratamiento definitivo, así como recurrir precozmente a la histerectomía.
• Los protocolos para el manejo de la HPP, así como los protocolos de transfusión masiva, son herramientas muy útiles.

 

BIBLIOGRAFÍA

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