Artículo monográfico indicaciones para bypass femoro poplíteo

AUTORES

1. Claudia Casanova Escuer. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. 
2. Lois Redondo Ibáñez. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. 
3. Nazaret Vázquez Maldonado. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. 
4. María Inés Gracia Cadarso. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. 
5. Álvaro Marzal Redondo. Hospital San Juan de Dios, Zaragoza, España. 

RESUMEN

La derivación femoropoplítea es una técnica quirúrgica de revascularización infrainguinal que restablece el flujo sanguíneo mediante un injerto —preferentemente vena safena interna autóloga— anastomosado proximal y distalmente a una obstrucción arterial. Se indica principalmente en enfermedad arterial periférica (EAP) extensa (TASC II C-D) o infrapoplítea con lecho distal permeable, reservando el abordaje endovascular para estenosis cortas (<10 cm).

La EAP, tercera causa de morbilidad aterosclerótica, se asocia a diabetes, tabaquismo, hipertensión, dislipidemia, edad avanzada y elevación de proteína C reactiva. El diagnóstico combina anamnesis, exploración física, índice tobillo-brazo, mapeo venoso y estudios de imagen (ecografía Doppler, angiografía, angio-TAC) para planificar el procedimiento.

Complicaciones incluyen trombosis del injerto, hiperplasia miointimal temprana, infección protésica (mortalidad 10-30%, amputación 25-60%) y pseudoaneurisma anastomótico.

En el postoperatorio se requiere monitorización hemodinámica, control del dolor, profilaxis antitrombótica y antibiótica, vigilancia de la herida quirúrgica, movilización temprana y educación del paciente para detectar signos de isquemia recurrente o complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad arterial periférica (EAP), Bypass, circulación sanguínea, diabetes

ABSTRACT

Femoropopliteal bypass is a surgical technique for infrainguinal revascularization that restores blood flow using a graft—preferably an autologous internal saphenous vein—anastomosed proximally and distally to an arterial obstruction. It is mainly indicated in extensive peripheral arterial disease (PAD) (TASC II C-D) or infrapopliteal PAD with a patent distal bed, reserving the endovascular approach for short stenoses (<10 cm).

PAD, the third leading cause of atherosclerotic morbidity, is associated with diabetes, smoking, hypertension, dyslipidemia, advanced age, and elevated C-reactive protein. The diagnosis combines medical history, physical examination, ankle-brachial index, venous mapping, and imaging studies (Doppler ultrasound, angiography, CT angiography) to plan the procedure.

Complications include graft thrombosis, early myointimal hyperplasia, prosthetic infection (mortality 10-30%, amputation 25-60%), and anastomotic pseudoaneurysm.

Postoperatively, hemodynamic monitoring, pain control, antithrombotic and antibiotic prophylaxis, surgical wound surveillance, early mobilization, and patient education to detect signs of recurrent ischemia or complications are required.

KEY WORDS

Peripheral arterial disease, bypass, blood circulation, diabetes.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad arterial periférica (EAP) afecta a más de 236 millones de personas y constituye, después de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular, la tercera causa más frecuente de morbilidad cardiovascular aterosclerótica a nivel mundial.

En las últimas décadas, la diabetes mellitus, considerada una epidemia global, ha alterado el patrón anatómico de presentación de la isquemia crónica amenazante de extremidad (CLTI), incrementando la incidencia de enfermedad infrapoplítea.

La elección entre cirugía convencional y tratamiento endovascular como abordaje inicial de la CLTI varía entre centros y depende de factores como la distribución de la enfermedad arterial, el riesgo quirúrgico, la disponibilidad de un conducto venoso autógeno para el bypass y las preferencias del paciente.

El mapeo venoso permite localizar venas autógenas con diámetro óptimo. Para la mayoría de revascularizaciones se requiere al menos 3 mm, aceptando diámetros de 2,5-3 mm en bypass a arterias infra maleolares. Se prefiere un segmento único de safena interna, aunque se consideran venas alternativas o la unión de dos segmentos adecuados.

La angiografía, mediante punción femoral retrógrada y administración de 80 cc de contraste (6 ml/s, 600 PSI), detalla la anatomía vascular, visualizando colaterales y arterias del pie, siendo esencial para planificar revascularizaciones distales o ultradistales¹.

FACTORES DE RIESGO:

• Edad a mayor edad más probabilidades de sufrir un EAP.
• Sexo. Los varones tienen más prevalencia.
• Raza más prevalencia en negros no latinoamericanos que en raza blanca
• Tabaquismo
• Diabetes mellitus
• Hiperlipidemia
• HTA
• Marcadores inflamatorios: aumento de la proteína c reactiva⁶.

INDICACIONES:

Cuando el segmento proximal, es decir, el sector aortoilíaco, está libre de enfermedad o ha sido tratado de forma adecuada para garantizar un buen flujo sanguíneo hacia las extremidades inferiores, se pueden considerar opciones de revascularización más distales.

En las obstrucciones de la arteria femoral superficial se observan dos patrones relevantes para la reconstrucción:

1. Enfermedad difusa, con oclusiones extensas (>10-15 cm), generalmente calcificadas, en las que alternan zonas ocluidas y segmentos con enfermedad significativa.
2. Lesiones cortas, que suelen tener poca repercusión clínica gracias a la circulación colateral aportada por la arteria femoral profunda.

La afectación aislada de vasos infrapoplíteos (tibial anterior, tibial posterior o peroneo) rara vez provoca insuficiencia arterial grave, salvo que existan múltiples estenosis u oclusiones.

Según la clasificación TASC-II, la cirugía de bypass infrainguinal es el tratamiento de elección en enfermedad femoropoplítea extensa, con anastomosis supragenicular o infragenicular si hay vasos distales permeables. Las derivaciones pueden ser femoropoplíteas, femorotibiales, poplíteo tibiales o tibio tibiales, preferiblemente con vena safena.

La permeabilidad es mejor con material autólogo, y la tasa de salvación de extremidad supera el 70% a 5 años. El tratamiento endovascular funciona mejor en lesiones cortas (<10 cm), reservando la cirugía con vena safena para lesiones largas o difusas⁵.

DIAGNÓSTICO:

ANAMNESIS:

El diagnóstico se completa con una exploración física minuciosa, en la que pueden identificarse los signos clásicos de la isquemia aguda de extremidad (IAE): dolor, ausencia de pulsos, palidez, alteraciones de la sensibilidad (parestesias) y debilidad o parálisis. Según el consenso TASC, esta evaluación debe complementarse con un estudio Doppler en todos los casos sospechosos, ya que la exploración física y la palpación de pulsos por sí solas tienen una precisión limitada.

El Doppler aporta mayor exactitud para localizar la lesión (diagnóstico topográfico), además de información sobre las características del trombo y la pared arterial, y permite descartar la presencia de un aneurisma poplíteo. Este último, aunque es una causa reconocida de isquemia aguda, suele pasar inadvertido con las técnicas diagnósticas habituales. En estos casos, el abordaje quirúrgico debe ser específico, y la revascularización primaria con injerto de vena safena se mantiene como la opción con mejores resultados

COMPLICACIONES

1. Obstrucción del bypass:
   • La respuesta cicatricial tras la colocación de un injerto vascular es fundamental para mantener su permeabilidad y funcionamiento.
   • Si la reacción biológica del organismo es desfavorable, el injerto puede fallar, lo que implica el fracaso de la cirugía.
2. Hiperplasia intimal:
   • Suele aparecer durante los primeros dos años después de la cirugía.
   • Consiste en un engrosamiento de la capa interna del vaso que puede contribuir a la obstrucción del injerto.
3. Infección del injerto o prótesis vascular:
   • Es poco frecuente, afectando aproximadamente al 2% de los pacientes.
   • Sin embargo, tiene alta gravedad debido a:
     • Elevada mortalidad (10-30%)
     • Alto riesgo de amputación (25-60%)
   • La edad avanzada aumenta el riesgo de infección.
   • Se recomienda siempre aplicar antibióticos profilácticos para prevenirla.
4. Pseudoaneurisma protésico por degeneración (falso aneurisma anastomótico, FAA):
   • Ocurre cuando la sutura de una anastomosis presenta una discontinuidad.
   • Esto genera un aneurisma alrededor de la anastomosis que se organiza progresivamente con tejido fibroblástico y conectivo circundante, permaneciendo en contacto con la luz arterial⁵.

POSIBLES COMPLICACIONES:

• Ataque al corazón.
• Sangrado.
• Infección de la herida.
• Edema en la extremidad intervenida.
• Coágulo de sangre en la pierna.
• Sangrado en el punto de inserción del catéter.
• Reestenosis.
• Daños en los nervios.
• Obstrucción del injerto utilizado en la cirugía de derivación³.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Durante el postoperatorio, se deben controlar continuamente los signos vitales, la presión arterial, frecuencia cardíaca y la diuresis, así como evaluar la presencia de dolor y administrar analgesia según sea necesario. Es importante supervisar la herida quirúrgica y los drenajes para identificar hemorragias o signos de infección, asegurando que los vendajes permanezcan limpios y secos. La prevención de complicaciones como trombosis, infecciones o eventos cardiovasculares se logra mediante movilización temprana, el uso de medias de compresión y anticoagulación profiláctica. Además, se proporciona información al paciente sobre señales de alarma y la importancia de seguir correctamente la medicación, garantizando una adecuada hidratación y nutrición. Todo lo observado se documenta cuidadosamente y se comunican los hallazgos relevantes al equipo médico para asegurar un manejo integral y seguro del paciente⁶.

CONCLUSIÓN

El bypass femoropoplíteo es una técnica quirúrgica esencial para la revascularización infrainguinal en pacientes con enfermedad arterial periférica extensa o lesiones infrapoplíteas. Mediante el uso preferente de vena safena autóloga, restablece el flujo sanguíneo distal, aliviando síntomas isquémicos y mejorando la función del miembro afectado. Esta cirugía mejora la circulación hacia la parte inferior de la pierna, lo que puede disminuir síntomas como dolor, hormigueo y calambres. Además, puede permitir caminar distancias más largas sin molestias en las piernas². Su éxito depende de una planificación adecuada, diagnóstico preciso y selección del conducto vascular. Aunque puede presentar complicaciones como trombosis, hiperplasia intimal, infección o pseudoaneurisma, un manejo postoperatorio integral que incluya vigilancia, profilaxis y educación al paciente permite optimizar la permeabilidad del injerto y garantizar resultados clínicos favorables a largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cabral G, Soares TR, Gimenez JL, Costa T, Tiago J, Duarte A, et al. Técnicas de revascularización femoropoplíteas y distales. Cir Cardiov. 2024;31:142–7. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.circv.2024.05.002
2. Kaiser Permanente. Aprenda sobre la cirugía de derivación femoropoplítea para la enfermedad arterial periférica [Internet]. 2023 [citado 2025 Ago 14]. Disponible en: https://espanol.kaiserpermanente.org/es/health-wellness/health-encyclopedia/he.aprenda-sobre-la-cirug%C3%ADa-de-derivaci%C3%B3n-femoropopl%C3%ADtea-para-la-enfermedad-arterial-perif%C3%A9rica.abk2323
3. Brigham and Women’s Health Library. Cirugía de derivación femoropoplítea [Internet]. 2023 [citado 2025 Ago 14]. Disponible en: https://healthlibrary.brighamandwomens.org/spanish/TestsProcedures/Cardiovascular/92,P09335
4. Vaquero Puerta C, editor. Cirugía del sector femoro-poplíteo. 1.ª ed. Valladolid: Gráficas Andrés Martín; 2011. Disponible en: https://carlosvaqueropuerta.com/wp-content/uploads/2023/11/Cirugia-del-sector-femoro-popliteo.pdf
5. Carbonell Cantí C. Reflexiones sobre una técnica quirúrgica: el bypass arterial. Discurso de recepción del académico electo Ilmo. Sr. Dr. D. Carlos Carbonell Cantí. Discurso de contestación del académico numerario Ilmo. Sr. Dr. Francisco Gomar Sancho. Leídos el 20 de septiembre de 2012. Valencia: Real Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana; 2012. Disponible en: https://www.uv.es/ramcv/2012/III_03_Dr._Carbonell.pdf
6. Rojo Santos E. Cirugía del sector femoro-poplíteo [Internet]. Santander: Universidad de Cantabria; 2011 [citado 2025 Ago 14]. Disponible en: https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/2966/RojoSantosE.pdf