Caso clínico: trombosis venosa

AUTORES

1. Laura Montori Tejedor. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Ana Pablo Muñoz. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Marcos Aladrén Sánchez. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Lucía Cigüela Valero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. ⁠Patricia García Carbonel. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Inés Gómez López. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

 

RESUMEN

Los catéteres centrales de inserción periférica (PICC) son dispositivos ampliamente utilizados en terapias oncológicas y nutricionales de larga duración. Aunque presentan ventajas en seguridad, comodidad y bajo riesgo infeccioso, una de sus complicaciones más relevantes es la trombosis venosa, favorecida por la tríada de Virchow y factores como cáncer, quimioterapia y obesidad. En el paciente oncológico, el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa se multiplica hasta siete veces respecto a la población general. El rol de enfermería resulta esencial en la prevención y manejo, mediante tromboprofilaxis, cuidados del catéter, control del dolor y fomento de la movilidad.

PALABRAS CLAVE

Trombosis, cateterismo periférico, oncología médica, atención de enfermería.

ABSTRACT

Peripherally inserted central catheters (PICC) are devices widely used in long-term oncological and nutritional therapies. Although they offer advantages in terms of safety, comfort, and low infectious risk, one of their most significant complications is venous thrombosis, which is favored by Virchow’s triad and factors such as cancer, chemotherapy, and obesity. In cancer patients, the risk of venous thromboembolic disease is up to seven times higher than in the general population. The nursing role is essential in prevention and management, through thromboprophylaxis, catheter care, pain control, and mobility promotion.

KEY WORDS

Thrombosis, peripheral catheterisation, medical oncology, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Los catéteres centrales de inserción periférica (PICC) son dispositivos utilizados en pacientes que necesitan un acceso venoso central a medio o largo plazo como son la quimioterapia, inmunoterapia o nutrición parenteral. La inserción se realiza en una vena periférica como puede ser la vena cefálica, vena cubital media o vena basílica, y el catéter queda localizado en la unión con la vena cava¹. Entre las principales ventajas encontramos la seguridad, confiabilidad, alta tasa de éxito, menor riesgo de infección, trauma mínimo, infusión rápida y un tiempo prolongado de retención, pero una de sus complicaciones más graves es la trombosis venosa^2,3.

Las características de estos dispositivos han hecho que se haya generalizado su uso, y es por ello que la trombosis venosa ha pasado a ser de las complicaciones más frecuentes y graves, ocurriendo en el 2-75% de casos que se insertan⁴. Según distintas publicaciones de centros hospitalarios se han visto cifras altas de incidencia, e incluso hay evidencia que reporta que el catéter PICC tiene más riesgo de trombosis venosa profunda en comparación con el catéter central, que además se ve aumentada en el paciente en estado crítico. La importancia de esta complicación es que puede causar la interrupción de la terapia venosa, incremento de los costos hospitalarios, así como presentarse junto con otras complicaciones como flebitis, estenosis venosa, síndrome postrombótico y embolismo pulmonar⁷.

La trombosis venosa puede ser leve y no dar sintomatología, o en cambio puede cursar con dolor, edema, cianosis y disfunción de las extremidades, pudiendo derivar en una embolia pulmonar².

Un trombo se puede formar por la activación anormal del sistema de la coagulación del organismo (patológico), o cuando los vasos sanguíneos sufren alguna lesión y el sistema de la coagulación de manera normal se activa para frenar la pérdida de sangre (fenómeno fisiológico). En la inserción del PICC puede producirse algún daño sobre el vaso sanguíneo, estimulando así la coagulación, y dando lugar a la posible formación de trombos (por agregación plaquetaria y proteínas que intervienen en la coagulación)³.

Los mecanismos que pueden explicar la trombosis asociada al catéter de inserción periférica (PICC) son 3 principalmente: el daño endotelial, la hipercoagulabilidad del paciente, y la estasis o interrupción del flujo sanguíneo⁵. Aparte de estos 3 factores conocidos como la triada de Virchow⁶, existen otros factores que aumentan el riesgo de sufrir este evento: tumores malignos, tratamientos con fármacos quimioterápicos al dañar de forma directa el endotelio vascular, y la obesidad².

Enfermería tiene un papel importante en la prevención de trombosis venosa. En la práctica clínica se realizan los lavados intermitentes con soluciones salinas de heparina no fraccionada diluida para mantener la permeabilidad del catéter tras su utilización o como mantenimiento. Y se pone en marcha un plan de tromboprofilaxis con anticoagulantes en pacientes portadores sistemas venosos centrales. La trombosis venosa causa dolor agudo, por lo que en las intervenciones de enfermería debe estar el manejo de este mediante la administración de analgésicos, ayuda en el autocuidado y la evaluación del nivel de dolor. Además, es importante la movilización física, favorecida por la ambulación y la movilización articular y muscular, por lo que entre las actividades más importantes están la movilización temprana, la compresión elástica y la compresión neumática intermitente⁸.

PACIENTE ONCOLÓGICO Y TROMBOSIS VENOSA:

El estado de hipercoagulabilidad asociado al cáncer es conocido como síndrome de Trousseau. Su manifestación clínica más frecuente es en forma de enfermedad tromboembólica venosa (ETV), entidad clínica que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP)⁹.

En el paciente oncológico coinciden frecuentemente otros factores de riesgo de ETV como la cirugía, la inmovilidad, la presencia de catéter venoso central, los tratamientos oncoespecíficos, los ingresos hospitalarios, las transfusiones, la compresión mecánica del sistema vascular por la neoplasia y el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis, entre otros. Además, a los pacientes de cuidados paliativos con frecuencia se les administran medicamentos que aumentan el riesgo de TEV, como por ejemplo, megestrol, que es un fármaco comúnmente utilizado en la caquexia por cáncer¹⁰.

Por ello, los pacientes con cáncer tienen entre 4 y 7 veces más riesgo de desarrollar ETV que la población general y la incidencia oscila entre el 4 y más del 20% de los pacientes con cáncer⁹.

En pacientes oncológicos se recomienda el PICC, con el objetivo de preservar la red venosa del paciente. Además, el PICC posee ventajas como la posibilidad de extracción sanguínea con seguridad y comodidad. Y este tipo de catéter es el que menos patogenia infecciosa provoca, con un riesgo de producción bacteriana menor al 0,2%. Esto es un aspecto relevante y un avance significativo, puesto que la infección relacionada con catéteres (I.R.C.) es una patología que aumenta la estancia media de los pacientes en los hospitales de 12 a 14 días¹¹.

Por último, se han introducido varias herramientas de evaluación de riesgos para el TEV asociado al cáncer, cuyo objetivo es reducir el NNT de la tromboprofilaxis primaria para prevenir un TEV, seleccionando únicamente a los pacientes de alto riesgo. La puntuación de riesgo de Khorana, introducida en 2008, es actualmente la herramienta más conocida. Combina cinco variables clínicamente disponibles para clasificar a los pacientes con cáncer que inician un tratamiento anticancerígeno sistémico según su riesgo de TEV.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Nuestro paciente es un hombre de 70 años al que se le diagnosticó cáncer de páncreas en estadío 1 hace un mes. Actualmente se encuentra hospitalizado tras una intervención quirúrgica por fractura de fémur.

Debido a su proceso oncológico le están administrando la quimioterapia a través de una PICC mientras está ingresado. También está recibiendo tratamiento con anticoagulantes a causa de la fractura de fémur.

Para la obtención de información realizamos una entrevista con el paciente y una recogida de datos a partir de la historia clínica y una exploración en la consulta. Siguiendo el Modelo de Necesidades de Virgina Henderson valoramos cada una de las necesidades del paciente.

Antecedentes personales y familiares:

Tiene un diagnóstico de EPOC y de HTA, actualmente ambos se encuentran controlados.

Presenta obesidad (IMC > 35) y es fumador activo.

Durante un ingreso anterior tuvo un episodio de trombosis venosa profunda.

No presenta antecedentes familiares de interés

Exploración física:

Paciente consciente y orientado. Normohidratado y normocoloreado.

TA: 140/90, FC: 80, Tª: 36,3ºC.

Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación.

Exploración psicológica:

Sufre de ansiedad por no poder fumar y por la hospitalización. Se siente angustiado por, según él, estar perdiendo el tiempo que le queda de vida en una cama de hospital.

Tras evaluar su nivel de comprensión sobre su enfermedad actual y tratamientos identificamos una falta de conocimientos sobre su estado de salud.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Las 14 Necesidades de Virginia Henderson

Necesidad de respirar

Necesidad alterada debido a que es fumador activo y por padecer EPOC diagnosticado.

 

Necesidad de nutrición e hidratación

Padece obesidad a pesar de llevar una dieta equilibrada que incluye todos los grupos alimenticios y realiza una adecuada ingesta de líquidos adaptada a su proceso oncológico, aunque refiere estar confuso acerca de qué alimentos puede comer y cuáles no.

No presenta intolerancias ni alergias alimenticias. Buen aspecto de la piel y mucosas.

Debido a la quimioterapia nos comunica que tiene frecuentes episodios de náuseas y disgeusia a la hora de comer.

 

Necesidad de eliminación

Alterada debido a la inmovilización y quimioterapia. Presenta un número de deposiciones inferiores a lo normal. El paciente muestra preocupación ya que el estreñimiento ha empeorado desde que le ingresaron.

La eliminación urinaria es normal. Autónomo.

 

Necesidad de movimiento

No es autónomo ya que se encuentra encamado tras haber pasado por una intervención quirúrgica por fractura de fémur.

Cuando se encontraba en casa daba paseos de duración e intensidad moderada con su mujer cuando no se encontraba muy cansado.

 

Necesidad de descanso y sueño

Desde su ingreso le cuesta conciliar el sueño, a veces se despierta angustiado porque tiene miedo a cómo va a evolucionar la enfermedad y por sentir que está “perdiendo el tiempo que le queda”.

 

Necesidad de vestirse/desvestirse

Independiente, usa ropa cómoda adecuada a las actividades que realiza.

 

Necesidad de termorregulación

Se encuentra en una temperatura corporal normal, de 36.3ºC.

 

Necesidad de higiene y protección de la piel

Presenta aspecto aseado, cumple una ducha diaria junto con la higiene bucal. Presenta también buena hidratación tanto de piel como de mucosas.

Portador de una PICC para administrar la quimioterapia pautada, con los cuidados que esta conlleva.

 

Necesidad de evitar peligros

Consciente y orientado. Sin embargo, no se presenta demasiado colaborador con las técnicas y tratamientos que se le explican debido a la ansiedad detectada por el proceso de hospitalización y no poder fumar, no presta atención a la información que se le ofrece, lo que le lleva a presentar una falta de conocimientos acerca de su salud.

 

Necesidad de comunicarse

Funcionamiento adecuado de los órganos de los sentidos, con un ligero déficit en la audición debido a la edad. Su principal persona de apoyo, su esposa, nos cuenta que es una persona muy extrovertida pero que el proceso de hospitalización le está afectando mucho, apenas comunica cómo se encuentra y lo nota muy nervioso y angustiado. Además, él mismo nos dice “sentir estar perdiendo el tiempo que le queda de vida”.

 

Necesidad de vivir según sus creencias y valores

Esta necesidad no se encuentra alterada. Se considera católico no practicante.

 

Necesidad de trabajo y realización

Desde que se jubiló hace cinco años, disfruta de su tiempo libre en el club de jubilados del barrio y dedica tiempo a su familia.

Ahora que se encuentra en el hospital, manifiesta sentirse inútil, al no poder realizar las actividades que le gustaría.

 

Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas

Desde su ingreso manifiesta echar de menos las actividades que realizaba diariamente con sus amigos. Aunque su mujer y sus tres hijos se alternan para que esté acompañado constantemente, los días en el hospital se le hacen duros.

 

Necesidad de aprendizaje

El nuevo proceso de salud hace necesario que adquiera nuevos conocimientos sobre cómo llevar mejor su enfermedad y disminuir riesgos asociados. Esto incluye también cambios en el estilo de vida, en relación al tabaco y la dieta.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

[00291] Riesgo de trombosis relacionado con neoplasia, deterioro de la movilidad física, obesidad, tabaquismo y antecedente de enfermedad trombótica

Este paciente tiene una gran cantidad de factores de riesgo para desarrollar un episodio trombótico como son portar una PICC para la administración del tratamiento de quimioterapia, obesidad, tabaquismo, fractura de fémur y ha tenido otro episodio trombótico anteriormente.

NIC:

[4110] Precauciones en el embolismo: Disminución del riesgo de formación de émbolos en el paciente con trombos o en situación de riesgo de desarrollar trombos a través de diferentes medidas como:

• Elaborar una historia clínica detallada para determinar el nivel de riesgo del paciente.
• Evaluar la presencia de la tríada de Virchow: ectasia venosa, hipercoagulabilidad y traumatismo causante de una lesión de la íntima.
• Iniciar una pauta de tromboprofilaxis apropiada de inmediato en los pacientes de riesgo, según la política y los protocolos del centro.
• Realizar cambios posturales del paciente cada 2 horas y recomendar una movilización o deambulación precoz, según la tolerancia.
• Instruir al paciente y la familia sobre las medias de compresión elástica graduadas.
• Recomendar al paciente que deje de fumar.

 

NOC:

[1865] Conocimiento: reducción de la amenaza de trombo: Grado de conocimiento transmitido sobre las causas, prevención y detección precoz de coágulos en el sistema circulatorio.

• [186507] Estrategias para reducir la hipercoagulación.
• [186505] Estrategias de reducción de la estasis venosa.
• [186514] Importancia de la deshabituación tabáquica.

 

[1932] Control del riesgo: trombos: Acciones personales para entender, prevenir, eliminar o reducir el peligro de formación de trombos o émbolos.

• [193202] Identifica los factores de riesgo para la formación de trombos.
• [193210] Utiliza las medias de compresión según se recomienda.
• [193212] Utiliza estrategias efectivas de control de peso.
• [193213] Elimina el consumo de tabaco.
• [193215] Sigue las recomendaciones de ingestión de líquidos.

 

[0407] Perfusión tisular: periférica: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la función tisular.

• [40715] Llenado capilar de los dedos de las manos.
• [40716] Llenado capilar de los dedos de los pies.
• [40710] Temperatura de extremidades caliente.

 

[00085] Deterioro de la movilidad física relacionado con pérdida de la condición física manifestado por disminución de las habilidades motoras gruesas.

NIC:

[140] Fomentar la mecánica corporal.

• Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para fomentar la mecánica corporal, si está indicado.
• Determinar la conciencia del paciente sobre las propias anomalías musculoesqueléticas y los efectos potenciales de la postura y del tejido muscular.
• Determinar la comprensión del paciente acerca de la mecánica y ejercicios corporales (p. ej., demostración de técnicas correctas cuando se realizan actividades/ejercicios).

 

[200] Fomento del ejercicio.

• Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico
• Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.
• Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
• Ayudar a identificar un modelo de rol positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
• Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.

 

NOC:

[0212] Movimiento coordinado Capacidad de los músculos para trabajar juntos voluntariamente con propósitos de movimiento.

• [21202] Tono muscular.
• [21203] Rapidez del movimiento.
• [21205] Control del movimiento.
• [21206] Estabilidad del movimiento.

 

[1616] Rendimiento de los mecanismos corporales Acciones personales para mantener la alineación corporal correcta y para prevenir la tensión musculoesquelética.

• [161613] Mantiene la fuerza muscular.
• [161614] Mantiene la flexibilidad de las articulaciones.
• [161615] Utiliza la mecánica corporal adecuada.
• [161601] Utiliza una postura de pie correcta.

 

[00126] Conocimientos deficientes relacionado con desinformación manifestado por conducta inadecuada.

NIC:

[5602] Enseñanza: proceso de enfermedad. Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

• Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
• Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
• Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
• Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
• Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, según corresponda.
• Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario, según corresponda.

 

NOC:

[1865] Conocimiento: reducción de la amenaza de trombo. Grado de conocimiento sobre las causas, prevención y detección precoz de coágulos en el sistema circulatorio.

• [186508] Signos y síntomas de los trombos.
• [186503] Factores de riesgo para la hipercoagulabilidad.
• [186522] Cuándo pedir asistencia sanitaria.

 

[1845] Conocimiento: manejo del tratamiento anticoagulante. Grado de conocimiento transmitido sobre los objetivos terapéuticos, las acciones y los riesgos de los agentes químicos que prolongan el tiempo de coagulación.

• [184505] Importancia de mantener régimen de medicación.
• [184518] Riesgo de sangrado.
• [184519] Riesgo de coagulación.

 

[1855] Conocimiento: estilo de vida saludable. Grado de conocimiento transmitido sobre un estilo de vida saludable, equilibrado, coherente con los propios valores, fortalezas e intereses.

• [185514] Estrategias para dejar de fumar.
• [185532] Estrategias para reducir el estrés.
• [185502] Índice de masa corporal óptimo.

 

CONCLUSIONES

En cuanto al extremo riesgo de trombosis venosa debido a la gran cantidad de factores de riesgo que posee el paciente, se ha conseguido controlarlo mediante técnicas de prevención puestas en marcha a diario durante su hospitalización. Algunas de las intervenciones más importantes fueron la movilidad de las extremidades, evaluar la presencia de la tríada de Virchow y controlar la coagulabilidad.

Hay que destacar la importancia de ayudar al paciente a identificar las causas de los trombos y las actividades de riesgo relacionadas, así como los signos y síntomas para la detección de complicaciones derivadas de algún episodio trombótico. Al recibir un tratamiento con anticoagulantes se le debe explicar la importancia de mantener un rango terapéutico y como, en caso de estar alterado, podría aumentar el riesgo de sangrado.

 

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