AUTORES
- Berta Artigas Laucia. Enfermera en Hospital Nuestra. Señora De Gracia de Zaragoza. España.
- Ainhoa Baranco Ramírez. Enfermera en el Hospital Materno Infantil de Zaragoza. España.
- María Marquina González. Enfermera en el Hospital General de La Defensa de Zaragoza. España.
- Leticia López Sierra. Enfermera en el Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
- Mireya Piñol Mendía. Enfermera en el Hospital General de La Defensa de Zaragoza. España.
- María Torre Portella. Enfermera en el Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
RESUMEN
Se realiza un Plan de Cuidados para una paciente de 2 años.
Esta paciente acude urgencias urgencias traída por sus padres, tras haberse arrojado una olla con agua hirviendo, una hora previa a su llegada. Presenta quemaduras de 2º grado en hemifacies izquierda, cervical y zona torácica, esto supone un total del 18% de su cuerpo. El cálculo de la superficie corporal quemada se ha realizado mediante los métodos de Lund y Bowdes (Anexo 1).
PALABRAS CLAVE
Niño, quemaduras, enfermería.
ABSTRACT
A Care Plan is established for a 2 year old patient.
This patient presents to the emergency department with acute pain localized in the right lumbar area, radiating to the right abdominal area. We note that her temperature is markedly elevated. She reports difficulty urinating and feeling nauseous. Reviewing her medical history, we observe that she presented with the same symptoms two years ago and was diagnosed with pyelonephritis, albeit with the difference that her temperature was stable at that time.
KEY WORDS
Child, burns, nursing.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Niña de 2 años que acude a servicio de urgencias acompañada por sus padres, tras haberse arrojado agua hirviendo 2 horas previas a su llegada. Se observa que presenta quemaduras de 2º grado en hemifacies izquierda, cervical y zona torácica, suponiendo un total del 18% de su cuerpo. Se observa que la paciente presenta un dolor intenso que precisa de fentanilo intranasal para la cura inicial. Tras realizarse esta primera intervención, la paciente se deriva al Centro de Salud para realizar valoración y próximas curas. En la exploración física presenta:
- Tensión Arterial: 90/60 mmHg.
- Frecuencia Cardíaca: 110 x’.
- SatO2: 98%.
- Peso: kg.
- Frecuencia respiratoria: 22 rpm.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Se realiza la valoración de la paciente según las necesidades básicas de Virginia Henderson y una serie de cuestionarios estandarizados:
14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON.
Respirar normalmente:
Respira sin ninguna dificultad/complicación.
Durante la auscultación en la exploración no presentaba ningún tipo de ruido respiratorio.
Comer y beber:
Disminución del apetito. Tiene dificultad para comer y beber, necesita ayuda de una pajita para la ingesta de líquidos.
Eliminar los desechos corporales:
No tiene problemas en cuanto a problemas de eliminación.
Moverse y mantener una buena postura:
Se mueve con dificultad ya que no puede mantener posturas en las que la quemadura esté en contacto con superficies.
Dormir y descansar:
Disminución del descanso debido al dolor.
Vestirse y desvestirse de forma adecuada:
Necesita ayuda de sus padres relacionado directamente con su edad además de a causa del dolor producido por las lesiones.
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites adecuados:
Su temperatura corporal era adecuada el primer día tras el accidente, pero el segundo día presentó febrícula de 37,5ºC.
Higiene correcta:
Independiente para la higiene y cuidados de la piel.
Estado de la piel íntegra.
Seguridad y prevención de los peligros ambientales:
No presenta alergias ni intolerancias conocidas por el momento.
No toma medicación habitualmente.
Comunicarse con los demás:
No hay problemas aparentes de comunicación.
Vivir de acuerdo a sus creencias y valores:
La paciente es católica cristiana como sus padres.
Realización personal:
La paciente es estudiante.
Participar en actividades recreativas:
Las aficiones de la paciente son leer y escuchar música.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales
Laura es conocedora de su enfermedad.
CUESTIONARIOS ESTANDARIZADOS
Se le realizan dos escalas de evaluación:
- Escala de Lund y Browder, la cual se emplea para evaluar la superficie total quemada en pacientes pediátricos. La puntuación obtenida es de 20% teniendo en cuenta tanto la edad de la paciente como las medidas de las quemaduras (Anexo 1)1 .
- Escala de Valoración de Wong Baker (Anexo 2)2.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC3
NANDA. Código: 00046.
Diagnóstico: Deterioro de la integridad cutánea.
Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.
Necesidad: 8. Higiene/piel.
00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c lesión por agente químico m/p alteración de la integridad de la piel.
NANDA. Código: 00146.
Diagnóstico: Ansiedad.
Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.
Necesidad: 9. Evitar peligros/seguridad.
00146 Ansiedad r/c grandes cambios, factores estresantes, periodo de cura m/p Angustia, incertidumbre, irritabilidad, sufrimiento, inquietud, movimientos extraños, aumento de la tensión, aumento de la sudoración, tensión facial, aumento de la frecuencia cardíaca y aumento de la frecuencia respiratoria.
NANDA. Código: 00132.
Diagnóstico: Dolor agudo.
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión.
tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible.
Necesidad: 9. Evitar peligros/ seguridad.
00132 Dolor agudo r/c control del dolor m/p administración de analgésicos.
NANDA. Código: 00134.
Diagnóstico: Náuseas.
Definición: fenómeno subjetivo desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar lugar a vómitos.
Necesidad: 2. Comer y beber.
00134 Náuseas r/c nivel de malestar m/p aplicación de calor o frío.
NANDA. Código 00004.
Diagnóstico: Riesgo de infección
Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
Necesidad: 9. Evitar peligros/seguridad.
00004 Riesgo de infección r/c curación de las quemaduras m/p cuidados de las heridas: quemaduras.
NANDA. Código. 00005.
Diagnóstico: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.
Definición: Vulnerable a sufrir un fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites normales, que puede comprometer la salud.
Necesidad: 7. Temperatura.
00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c Actividad vigorosa y afección que perjudica la regulación de la temperatura3.
PLANIFICACIÓN
DX: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.
NOC 1:
CURACIÓN DE LAS QUEMADURAS.
Código: 1106.
Definición: Grado de curación de una quemadura.
Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: L Integridad tisular.
NIC 1:
CUIDADOS DE LAS HERIDAS: QUEMADURAS.
Código: 3661.
Definición: Prevención de complicaciones de las heridas debidas a quemaduras y estimulación de su curación.
Campo: 2 Fisiológico: Complejo.
Clase: L Control de la piel/heridas.
Actividades: Promover una buena y eficaz curación de las quemaduras de Laura mediante la visita diaria a nuestro centro de salud para realizar la cura correspondiente en tórax, brazos y cuello: Aplicación de sulfadiazina de plata en tórax y brazos, betametasona en rostro y la realización de vendajes en las zonas afectadas para proporcionar una adecuada protección. Para llevar a cabo todo lo anterior, se mantendrá la asepsia mediante un campo estéril.
NOC 2:
RESPUESTA A LA MEDICACIÓN.
Código: 2301
Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita.
Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: AA Respuesta terapéutica.
NIC 2:
ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN.
Código: 2300
Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Campo: 2 Fisiológico: Complejo.
Clase: H Control de fármacos.
Actividades: Conseguir erradicar la fiebre de la paciente mediante la administración de sulfadiazina de plata, betametasona, paracetamol e ibuprofeno respetando la prescripción médica.
NOC 3:
EQUILIBRIO HÍDRICO.
Código: 0601.
Definición: Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: G Líquidos y electrólitos.
NIC 3:
MANEJO DE LÍQUIDOS.
Código: 4120.
Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
Campo: 2 Fisiológico: Complejo.
Clase: N Control de la perfusión tisular.
Actividades: Instruir a los padres de Laura sobre aumentar la ingesta de líquidos para contrarrestar la pérdida de los mismos a causa de las quemaduras y su curación. Junto con lo anterior, enfermería vigilará el estado de hidratación de la paciente y explicará a la familia las recomendaciones correspondientes para llevarse a cabo de forma adecuada.
NOC 4:
CONTROL DEL RIESGO: EXPOSICIÓN AL SOL.
Código: 1925.
Definición: Acciones personales para comprender, evitar o reducir las amenazas a la piel y los ojos por la exposición al sol.
Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.
Clase: T Control del riesgo y seguridad.
Actividades: Dar recomendaciones acerca de la relación de la exposición al sol con la futura apariencia estética de la quemadura en cuanto a posibles marcas permanentes en la piel.
NIC 4:
VIGILANCIA DE LA PIEL.
Código: 3590.
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
Campo: 2 Fisiológico: Complejo.
Clase: L Control de la piel/heridas.
Actividades: Valorar el estado de la quemadura, su textura, si hay enrojecimiento o edema, excesivo exudado o infecciones mediante una exploración física.
DX: ANSIEDAD.
NOC 1:
AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD.
Código: 1402.
Definición: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.
Dominio: 3 Salud psicosocial.
Clase: O Autocontrol.
NIC 1:
AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO
Código: 5440
Definición: Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad.
Campo: 3 Conductual.
Clase: R Ayuda para el afrontamiento.
Actividades: Determinamos el grado de apoyo familiar de la paciente y fomentamos la presencia de sus padres o tía durante las curas. También se animará al paciente durante la cura mediante la distracción con otros factores como juguetes, peluches…
NOC 2:
NIVEL DE MIEDO.
Código: 1210.
Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable.
Dominio: 3 Salud psicosocial.
Clase: M Bienestar psicológico.
NIC 2:
DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD.
Código: 5820.
Definición: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.
Campo: 3 Conductual.
Clase: T Fomento de la comodidad psicológica.
Actividades: Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad a la paciente, animar a la familia a permanecer con el paciente y establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
NOC 3:
SIGNOS VITALES.
Código: 0802.
Definición: Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.
Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: I Regulación metabólica.
NIC 3:
VIGILANCIA.
Código: 6650.
Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.
Campo: 4 Seguridad.
Clase: V Control de riesgos.
Actividades: Determinar los riesgos de salud del paciente, controlar el estado emocional y observar estrategias de afrontamiento utilizadas por el paciente y la familia.
DX: DOLOR AGUDO.
NOC 1:
CONTROL DEL DOLOR.
Código: 1605.
Definición: Acciones personales para controlar el dolor.
Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.
Clase: Q Conducta de salud.
NIC 1:
ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS.
Código: 2210.
Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
Campo: 2 Fisiológico: Complejo.
Clase: H Control de fármacos.
Actividades: Administración de Fentanilo intranasal para combatir el dolor, se decide la administración de forma intranasal para una absorción más rápida.
NOC 2:
CONTROL DE LOS SÍNTOMAS.
Código: 1608.
Definición: Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.
Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.
Clase: Q Conducta de salud.
NIC 2:
CONTROL DE INFECCIONES.
Código: 6540.
Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Campo: 4 Seguridad.
Clase: V Control de riesgos.
Actividades: Realizar la cura manteniendo lo máximo posible la asepsia mediante un campo estéril además de emplear la observación para detectar cualquier cambio en el aspecto de las zonas afectadas.
NOC 3:
RESPUESTA A LA MEDICACIÓN.
Código: 2301.
Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita.
Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: AA Respuesta terapéutica.
NIC 3:
ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN.
Código: 2300.
Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Campo: 2 Fisiológico: Complejo.
Clase: H Control de fármacos.
Actividades: Conseguir erradicar la fiebre de la paciente mediante la administración de sulfadiazina de plata, betametasona, paracetamol e ibuprofeno respetando la prescripción médica.
DX: RIESGO DE INFECCIÓN.
NOC 1:
RESPUESTA A LA MEDICACIÓN.
Código: 2301.
Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita.
Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: AA Respuesta terapéutica.
NIC 1:
MANEJO DE LA MEDICACIÓN.
Código: 2380.
Definición: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Campo: 2 Fisiológico: Complejo.
Clase: H Control de fármacos.
Actividades: Observar los efectos terapéuticos que dan lugar la aplicación de sulfadiazina de plata, betametasona, paracetamol e Ibuprofeno.
NOC 2:
CONTROL DEL RIESGO.
Código: 1902.
Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.
Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.
Clase: T Control del riesgo y seguridad.
NIC 2:
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS.
Código: 6610.
Definición: Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de la prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.
Campo: 4 Seguridad.
Clase: V Control de riesgos.
Actividades: Exploración física diaria teniendo en cuenta los problemas que pueden surgir en cuanto a una infección o empeoramiento de la curación de las quemaduras para actuar con la mayor eficacia posible.
DX: RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA CORPORAL.
NOC 1:
TERMORREGULACIÓN.
Código: 0800.
Definición: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.
Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: I Regulación metabólica.
NIC 1:
MANEJO DE LA MEDICACIÓN.
Código: 2380.
Definición: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Campo: 2 Fisiológico: Complejo.
Clase: H Control de fármacos.
Actividades: Observar si la administración de Paracetamol e ibuprofeno contribuyen con la desaparición de los 38ºC de fiebre de la paciente.
NOC 2:
CONTROL DEL RIESGO: HIPERTERMIA.
Código: 1922.
Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de una temperatura corporal alta.
Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.
Clase: T Control del riesgo y seguridad.
NIC 2:
CUIDADOS DE LAS HERIDAS: QUEMADURAS.
Código: 3661.
Definición: Prevención de complicaciones de las heridas debidas a quemaduras y estimulación de su curación.
Campo: 2 Fisiológico: Complejo.
Clase: L Control de la piel/heridas.
Actividades: Promover una buena y eficaz curación de las quemaduras mediante la visita diaria a nuestro centro de salud para realizar la cura correspondiente en tórax, brazos y cuello. Todo ello ayudará a mantener una adecuada temperatura corporal en la paciente.
EJECUCIÓN
En esta etapa, comenzaremos con la ejecución de todas las actividades de enfermería previamente expuestas, seguidamente se realizará una reevaluación de la paciente según las diferentes respuestas que ha ido desarrollando con respecto a las intervenciones del profesional de enfermería, para valorar una posible modificación o cambio en la planificación.
Seguiremos con la determinación de necesidades de ayuda a la paciente, y con ello se ha valorado junto con el equipo multidisciplinar sanitario de forma unánime, que cada cura se realice entre dos o más profesionales de enfermería para una mayor eficacia y rapidez a la hora de su realización, y de esta forma conseguir que el dolor de la paciente manifestado cese lo antes posible. Además, observamos que la presencia de familiares le proporciona un apoyo moral extra a nuestra paciente.
Por último, se registrará cualquier tipo de incidencia o variación en el estado de salud de la paciente.
En cuanto a la evolución y proceso, desde su primera visita, se ha procedido en dividirla en inicial, en curso y al alta:
Inicial:
En un primer momento la paciente fue tratada en urgencias por cirugía plástica, donde se realizó limpieza de esfacelos y cura con sulfadiazina de plata en tronco y cuello además de betametasona en cara.
En cuanto al tratamiento al alta se decide realizar una cura cada 48 horas en su centro de salud con sulfadiazina de plata, cura cada 12 horas con betametasona, Paracetamol cada 6 horas e ibuprofeno cada 8 horas.
En curso:
A los dos días la paciente presentó 38,5ºC de fiebre, la quemadura tenía mejor aspecto. Se realizó la cura preestablecida en el centro de salud y comenzó con tratamiento de antibioterapia correspondiente pautada por el pediatra.
Al sexo día de visita, la paciente presenta la cara menos exudativa y se encuentra afebril. Se le realiza el mismo tratamiento que los anteriores días aplicando además Mepitel en extremidades superiores. En zona amarillenta del tórax, se cura con mupirocina por indicación de la pediatra. El resto del cuerpo presenta buen aspecto y ausencia de exudado.
El séptimo día, se observa que una zona bajo el cuello no evoluciona correctamente. Hay una variación en la cura diaria, se aplica betametasona y Linitul en extremidades superiores.
Al alta:
Se observa que la quemadura ha cicatrizado correctamente, sin presencia de febrícula, exudado o dolor, por lo que se da por finalizado el plan de cuidados de la paciente.
EVALUACIÓN
En esta etapa se identifica el progreso que ha sucedido en el estado de salud de la paciente desde un primer momento y si los objetivos propuestos por el profesional de enfermería han sido alcanzados. Esto se llevará a cabo mediante la observación, una exploración física y uso de escalas (ANEXO 3). Los datos recogidos han sido muy positivos, ya que las quemaduras de Laura han cicatrizado adecuadamente según lo esperado, el dolor agudo ha desaparecido y no ha vuelto a haber ningún episodio febril ni de exudado llamativo.
Por consiguiente, realizando una comparación entre los resultados obtenidos, es decir, el estado actual de la paciente, con los objetivos preestablecidos, podemos concluir con que los objetivos si se han cumplido, por lo que el profesional de enfermería da por finalizado el Proceso de Atención de Enfermería4-9.
BIBLIOGRAFÍA
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- Rivera A, González MC, Rangel C, Truque O, Bustos AR, Palmet S, et al. Comportamiento y percepción del dolor en niños colombianos sometidos a electromiografía de superficie. Odontología Vital. junio de 2017;(26):21-8.
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- Miguel Ferrero M, Díaz González M. Advances in the treatment of burned children. Cir Pediatr. 1 de julio de 2022;35(3):104-12.
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ANEXOS
- Anexo 2: Escala de Lund y Browder
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