Manejo perioperatorio del paciente con insuficiencia hepática y cirrosis sometido a cirugía no hepática

AUTORES

1. Alejandro Millán Arrazola. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Natalia Crespo Forcén. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Iñaki Goiri García. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Cristina López Esbec. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Jose Maria Martínez Garcés. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La cirrosis y la insuficiencia hepática confieren un riesgo perioperatorio sustancial y heterogéneo, condicionado por la función hepática residual, el grado de hipertensión portal, el tipo de cirugía y la urgencia. En los últimos años han aparecido guías específicas que recomiendan una evaluación preoperatoria multidisciplinar, modelos pronósticos calibrados a la cirugía, manejo hemostático basado en pruebas viscoelásticas, fluidoterapia guiada por objetivos con cristaloides balanceados y estrategias de prevención de complicaciones (infección, lesión renal, trombosis) adaptadas al fenotipo “hemostasia reequilibrada” de la cirrosis. Este artículo sintetiza y operacionaliza esas recomendaciones para la práctica anestésico-quirúrgica^1,2,3.

PALABRAS CLAVE

Cirrosis, insuficiencia hepática, riesgo quirúrgico, hemostasia reequilibrada, viscoelasticidad, VOCAL-Penn, cristaloides balanceados.

ABSTRACT

Cirrhosis and liver failure confer a substantial and heterogeneous perioperative risk, determined by residual hepatic function, the degree of portal hypertension, the type of surgery, and surgical urgency. In recent years, specific guidelines have emerged recommending multidisciplinary preoperative assessment, prognostic models calibrated to surgical settings, hemostatic management guided by viscoelastic testing, goal-directed fluid therapy with balanced crystalloids, and complication-prevention strategies (infection, renal injury, thrombosis) tailored to the “rebalanced hemostasis” phenotype of cirrhosis. This article synthesizes and operationalizes these recommendations for anesthetic and surgical practice.

KEY WORDS

Cirrhosis, liver failure, surgical risk, rebalanced hemostasis, viscoelasticity, VOCAL-Penn, balanced crystalloids.

INTRODUCCIÓN

El número de pacientes con cirrosis que requieren cirugía extrahepática está en aumento, y su riesgo de morbimortalidad es mayor que el de la población sin hepatopatía; por ello, varias sociedades científicas han publicado guías orientadas a estandarizar la evaluación y el manejo perioperatorio^1,2.

La descompensación posoperatoria (ascitis, encefalopatía, hemorragia, insuficiencia renal) es el evento determinante del pronóstico; comprender la fisiopatología —hipertensión portal, vasodilatación esplácnica, inflamación, “hemostasia reequilibrada”— es clave para ajustar decisiones anestésicas y transfusionales³.

METODOLOGÍA

Revisión narrativa de guías y documentos de consenso recientes (EASL 2025; AGA 2019; BSG/BASL 2020; BSH 2024; ESAIC 2023; SCCM 2020), ensayos y validaciones de modelos pronósticos relevantes para la práctica perioperatoria en cirrosis^{1,2,4,5,6,7,8,9,10}.

DESARROLLO

Evaluación preoperatoria:

La estratificación del riesgo debe integrar Child-Pugh y MELD-Na con herramientas calibradas por tipo de cirugía. La guía EASL 2025 recomienda VOCAL-Penn, que supera en discriminación a MELD/MELD-Na y corrige la sobreestimación del riesgo del Mayo Risk Score^1,10.

En general, Child-Pugh C o MELD-Na >15–20 se asocian a alto riesgo y la cirugía electiva debería diferirse hasta optimización o trasplante, salvo procedimientos inaplazables².

El control de ascitis (restricción de sal, diuréticos, paracentesis terapéutica con albúmina si >5 L) reduce complicaciones respiratorias y de cicatrización. Es obligada la paracentesis diagnóstica al ingreso o ante signos de infección, y la profilaxis de peritonitis bacteriana espontánea en indicaciones establecidas⁴.

Cuantificar y tratar infecciones, desnutrición y fragilidad es prioritario, pues incrementan la descompensación y mortalidad postoperatorias. Las guías enfatizan el enfoque multidisciplinar (hepatología/digestivo–anestesia–cirugía–nutrición)^1,2,3.

La hiponatremia exige correcciones prudentes: como límite, ≤10 mmol/L en las primeras 24 h y ≤8 mmol/L cada 24 h posteriores (límite más estricto ≤8 mmol/L/24 h en pacientes de alto riesgo como cirróticos, alcohólicos, malnutridos o con Na ≤120)¹³.

Plan anestésico e intraoperatorio:

No existen diferencias respecto al mantenimiento de la anestesia con halogenados respecto a anestesia total intravenosa (TIVA). Es imperativa una titulación cuidadosa de hipnóticos, opioides y relajantes neuromusculares. En ausencia de encefalopatía, propofol es una opción segura para inducción y mantenimiento; preferir opioides de vida media corta (remifentanilo, fentanilo) y bloqueantes neuromusculares dependientes de degradación de Hofmann (p. ej., cisatracurio). Evitar o minimizar benzodiacepinas, especialmente si hay encefalopatía^1,16.

En enfermedad avanzada, se recomienda monitorización invasiva individualizada; norepinefrina es vasopresor de primera línea y puede asociarse vasopresina si persiste la hipotensión⁹.

La fluidoterapia debe ser guiada por objetivos (p. ej., VPP/VVS) priorizando cristaloides balanceados sobre suero salino al 0,9 %, lo que se asocia a menor tasa de eventos renales adversos mayores (SMART) y mejores desenlaces renales en urgencias (SALT-ED)^7,8.

La albúmina es útil en indicaciones clásicas (paracentesis de gran volumen, PBE, HRS), pero no existen datos que avalen su uso rutinario intraoperatorio fuera de objetivos específicos de reanimación^3,4.

El paradigma de “hemostasia reequilibrada” implica que el INR y el recuento plaquetar aislados no predicen bien el sangrado; las guías recomiendan pruebas viscoelásticas (TEG/ROTEM) para guiar transfusión durante procedimientos de riesgo^6,9,14.

La estrategia transfusional debe ser restrictiva (Hb objetivo de 7-8 g/dL si es bien tolerado); la evidencia no respalda plasma fresco congelado (PFC) profiláctico para “corregir” INR^6,15.

Anestesia neuroaxial y regional:

Las decisiones deben individualizarse, idealmente apoyadas en perfil viscoelástico. El documento BSH 2024 sugiere umbrales orientativos de plaquetas por procedimiento; la evidencia es limitada, pero útil para discusión riesgo–beneficio⁵.

Para actuar con seguridad, hay que verificar plaquetas ≥40×10⁹/L antes de realizar punción lumbar; para cirugía mayor con ≥50×10⁹/L; ≥80×10⁹/L para colocar o retirar un epidural; y el umbral a ≥100×10⁹/L para neurocirugía y oftalmología posterior, individualizando según clínica, fármacos y (si hay disponibilidad) pruebas viscoelásticas⁵.

Hemostasia perioperatoria:

Se recomienda evitar correcciones profilácticas del INR con PFC; transfundir plaquetas o fibrinógeno solo si hay sangrado o alto riesgo guiado por clínica y test viscoelásticos (p. ej., Fg <1–1,5 g/L con sangrado)^5,6,14.

Los pacientes con cirrosis no están anticoagulados. Coexiste el riesgo de hemorragia y trombosis; hay que considerar tromboprofilaxis farmacológica si no hay contraindicaciones mayores (ISTH-SSC/EASL)^11,12.

Manejo posoperatorio:

La fase temprana requiere vigilancia estrecha de infección, función renal, equilibrio ácido–base/electrolítico y encefalopatía; la guía EASL 2018 provee algoritmos para lesión renal aguda, síndrome hepatorrenal y manejo de complicaciones³.

Es prioritario optimizar la hipervolemia basándose en una fluidoterapia guiada por objetivos hemodinámicos, evitar nefrotóxicos y reanimar con cristaloides balanceados. En fallo hepático avanzado, seguir recomendaciones SCCM (norepinefrina primera línea; considerar vasopresina; depuración extrarrenal en AKI refractaria)^7,9.

Hay que evitar los AINEs por riesgo renal y hemorrágico; paracetamol es de elección a dosis reducidas (p. ej., ≤3 g/día) y opioides de vida corta en ajustes bajos; priorizar técnicas regionales cuando sea seguro³.

Respecto a la tromboprofilaxis postoperatoria, es fundamental evaluar riesgo trombótico y hemorrágico a diario; no usar trombocitopenia o INR prolongado como contraindicaciones absolutas a HBPM y fondaparinux profilácticos si no hay sangrado activo y el procedimiento lo permite¹¹.

Algoritmo práctico resumido:

1) Estratificar (Child–Pugh, MELD-Na, VOCAL-Penn según tipo de cirugía). 2) Optimizar (ascitis, nutrición, infecciones, sodio). 3) Plan anestésico (volátiles/TIVA, opioides y bloqueantes musculares apropiados, vasoactivos). 4) Fluidos guiados por objetivos, cristaloides balanceados. 5) Hemostasia guiada por test viscoelásticos; transfusión restrictiva; evitar PFC profiláctico. 6) Regional: umbrales plaquetarios BSH + VET. 7) Posoperatorio: vigilancia intensiva, nefroprotección, tromboprofilaxis individualizada^{1,3,5,6,7,8,9}.

CONCLUSIONES

El manejo perioperatorio del paciente con enfermedad hepática avanzada exige estratificación específica por tipo de cirugía (VOCAL-Penn), optimización dirigida de las complicaciones de cirrosis, fluidoterapia balanceada y guiada por objetivos, y estrategias hemostáticas basadas en test viscoelásticos. La adopción de estas recomendaciones —ya consolidadas en guías EASL/AGA/ESAIC/BSG/BSH/SCCM— puede reducir de forma pragmática la descompensación y la mortalidad posoperatoria^{1,3,5,9,11,12}.

BIBLIOGRAFÍA

1. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on extrahepatic abdominal surgery in cirrhosis and advanced chronic liver disease. J Hepatol. 2025;Online ahead of print. doi:10.1016/j.jhep.2025.04.008.
2. Northup PG, Friedman LS, Kamath PS, et al. AGA Clinical Practice Update on surgical risk assessment and perioperative management in cirrhosis: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(4):595-606. doi:10.1016/j.cgh.2018.09.043.
3. European Association for the Study of the Liver (EASL). Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018;69(2):406-460. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.024.
4. Aithal GP, Palaniyappan N, China L, et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2020;69(1):9-29. doi:10.1136/gutjnl-2020-321790.
5. Lester W, Bent C, Alikhan R, et al. BSH guideline on the assessment and management of bleeding risk prior to invasive procedures. Br J Haematol. 2024;204(5):1697-1713. doi:10.1111/bjh.19360.
6. Kietaibl S, Ahmed A, Afshari A, et al. Management of severe peri-operative bleeding: ESAIC Guidelines (second update 2022). Eur J Anaesthesiol. 2023;40(4):226-304. doi:10.1097/EJA.0000000000001781.
7. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults (SMART). N Engl J Med. 2018;378:829-839. doi:10.1056/NEJMoa1711584.
8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Balanced crystalloids versus saline in non-critically ill adults (SALT-ED). N Engl J Med. 2018;378:819-828. doi:10.1056/NEJMoa1711586.
9. Nanchal R, O’Leary JG, Reddy KR, et al. Guidelines for the management of adult acute and acute-on-chronic liver failure in the ICU. Crit Care Med. 2020;48(3):415-419. doi:10.1097/CCM.0000000000004170.
10. Mahmud N, Fricker Z, Panchal S, et al. External validation of the VOCAL-Penn Cirrhosis Surgical Risk Score. Liver Transpl. 2021;27(7):961-970. doi:10.1002/lt.26060.
11. Roberts LN, Lisman T, Stanworth SJ, et al. Thromboprophylaxis for venous thromboembolism in hospitalized patients with cirrhosis: ISTH SSC Guidance. J Thromb Haemost. 2022;20(10):2214-2220. doi:10.1111/jth.15829.
12. Villa E, Cammà C, Marietta M, et al. EASL Clinical Practice Guidelines on prevention and management of bleeding and thrombosis in cirrhosis. J Hepatol. 2022;76(5):1151-1184. doi:10.1016/j.jhep.2021.12.026.
13. Ball S, Iqbal A, et al. Emergency management of severe hyponatraemia in adults (UK 2022). Endocr Connect. 2022;11(5):e210631.
14. De Pietri L, Bianchini M, Montalti R, et al. Thromboelastographic-guided blood product use vs standard care in cirrhosis undergoing invasive procedures: Randomized Controlled Trial. Hepatology. 2016;63(2):566-573. doi:10.1002/hep.28148.
15. Carson JL, Stanworth SJ, Roubinian N, et al. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines. JAMA. 2023;330(19):1892-1902. doi:10.1001/jama.2023.19537.
16. Cisatracurium. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.