Dolor crónico lumbar y su tratamiento

AUTORES

1. Andrea Gracia Benito- Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Cristina Jiménez Merino- Fisioterapeuta del Servicio Riojano de Salud (La Rioja).
3. Patricia Oliván Muro – Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

El dolor crónico lumbar es un síndrome severo con una alta presencia en esta sociedad. Distintas circunstancias son desencadenantes de un desacondicionamiento físico, modificando los umbrales de dolor, llegando a transformar un dolor agudo en crónico. Esta desadaptación produce una alteración en los factores psicológicos del paciente, funcionales y de calidad de vida. A través del ejercicio, se puede conseguir mitigar el dolor lumbar, reduciendo su propiocepción, aumentando la resistencia del paciente y mejorando su función.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, dolor crónico lumbar, tratamiento.

ABSTRACT

Chronic lower back pain is a severe syndrome with a high prevalence in this society. Various circumstances trigger physical deconditioning, modifying pain thresholds and eventually transforming acute pain into chronic pain. This deconditioning leads to changes in the patient’s psychological, functional, and quality-of-life factors. Through exercise, lower back pain can be mitigated by reducing proprioception, increasing the patient’s endurance, and improving function.

KEY WORDS

Physioterapy, chronic lower back pain, treatment

INTRODUCCIÓN

El dolor lumbar crónico se describe como una aflicción, tensión muscular y rigidez localizada bajo el margen costal y glúteo, con o sin afectación al miembro inferior^1,2. Es el dolor crónico más típico y representa un volumen muy alto de casos, con un gran impacto tanto a nivel social como a nivel de los sistemas sanitarios^3,4. Además, puede llevar a discapacidad, absentismo laboral y bajas por enfermedad del afectado. Es la segunda razón de las visitas médicas sobrevenidas en personas de 65 años o mayores⁵.

Su incidencia y prevalencia aumentan con la edad, solo entre el 39-76% de los pacientes se recuperan después de un episodio agudo, por lo que el resto del porcentaje sufren de dolor lumbar crónico. Lo que supone un alto gasto económico y social, incrementando el número de pacientes con el paso de los años. Además, se ha visto en un estudio realizado a 200.000 personas en 43 países, que los pacientes con dolor lumbar crónico tienen alta probabilidad de sufrir depresión, ansiedad, psicosis o privación del sueño⁵.

El dolor crónico lumbar se puede clasificar en⁵:

-Agudo, donde el dolor dura menos de seis semanas.

-Subcrónico, entre seis y doce semanas.

-Crónico, de más de doce semanas de duración.

El dolor lumbar es el dolor crónico más frecuente en la población y crea dependencia social y funcional, por lo que tener estrategias de autoayuda es fundamental. Dichas estrategias incluirían minimizar el tiempo en la cama, estar activos, volver al trabajo y a la actividad normal lo antes posible. De entre los diferentes tratamientos, el ejercicio es la mejor forma a corto plazo para reducir el dolor y la incapacidad³.

Dolor Crónico:

La palabra dolor deriva del término latino peona, que significa penalización o castigo. El dolor no solo es un síntoma, sino que es la percepción consciente de actividad nociceptiva. Somos conscientes del dolor, siendo necesario como objetivo terapéutico en fisioterapia, abordarlo en sus múltiples facetas.

Las tensiones, miedos, ansiedades excesivas o prolongadas producirán un comportamiento anormal de la enfermedad que afectará a la conducta del paciente y al sistema neuromuscular, ocasionando un desacondicionamiento a nivel fisiológico desde el centro límbico¹.

Los resultados tanto de potenciales evocados y magnetonecefalográficos con dolor crónico lumbar, revelaron umbrales bajos de dolor y respuestas más altas de lo normal, es decir, respuestas intensificadas atribuibles a la hipercapacidad de respuesta del Sistema Nervioso Central en la corteza somatosensorial primaria. La lesión, que produce hinchazón e inflamación dando dolor en el tejido blando, se une a una deformación repetida creando un círculo de desacondicionamiento: el dolor produce una defensa muscular (espasmo), a su vez crea rigidez articular y una debilidad muscular gradual que lleva de nuevo al dolor en el tejido blando¹.

Para prevenir la transmisión del dolor agudo a crónico, deben suceder tres cosas pasada la fase inflamatoria aguda inicial¹:

1. Educación del paciente sobre cómo identificar y limitar las fuentes externas de sobrecarga biomecánica.
2. Identificación temprana de factores psicosociales de comportamiento anormal de enfermedad.
3. Identificación y rehabilitación de la patología funcional del sistema motor, así como el síndrome de desacondicionamiento.

Tratamiento del dolor crónico lumbar:

El dolor crónico lumbar puede ocasionar discapacidad, altos costes sanitarios, absentismo laboral y bajas por enfermedad. Se ha visto que el ejercicio no causa daño, es de bajo coste, de fácil implementación y se convierte en la primera elección en el tratamiento clínico. El ejercicio está basado en cinemática, biomecánica, psicología y patología para mejorar la función del cuerpo, regular el estado psicológico, mejorar la calidad mental y eliminar desórdenes mentales⁵. La revisión realizada por Ying Li et all, concluye que el tratamiento a través de ejercicios es más efectivo que la educación al paciente sobre el dolor y la fisioterapia de forma aislada, persiguiendo la mejora del dolor y su función⁵.

Se recopilan los principales tipos de ejercicios que son más beneficiosos para aliviar el dolor frente a la no intervención^3,5:

1. Pilates: es un ejercicio con buena aceptación por parte de los pacientes, aumenta su estabilidad y control en la región del tronco, alineamiento de la postura, propiocepción corporal con un específico patrón respiratorio.
2. Ejercicios de Mente-cuerpo: pueden ayudar a los pacientes a manejar sus episodios de dolor reduciendo su propia percepción y aumentando la resistencia psicológica. Estos ejercicios pueden disminuir el miedo al movimiento e incapacidad, moderando otros factores psicosociales como la ansiedad, depresión y estrés mental en el trabajo.
3. Ejercicios de fuerza muscular y Core/estabilización.
4. Tai chi, Yoga.
5. Entrenamiento en suspensión.
6. Ejercicios de control motor.
7. Ejercicio multimodal.
8. Ejercicios de McKenzie.

También se incluirían: hidroterapia, ejercicios en domicilio, tratamiento de fisioterapia manual, estiramientos, educación, entrenamiento aeróbico y otras prácticas⁵. La terapia psicológica junto a la fisioterapia y la educación sobre el dolor, refuerza las ventajas clínicas de su uso combinado para mejorar la función física y la terapia comportamental. La mayoría de la evidencia sugiere que los fisioterapeutas tienen competencias necesarias para incorporar estrategias psicológicas dentro del tratamiento en pacientes con dolores musculoesqueléticos⁶.

OBJETIVO

Analizar cómo el dolor lumbar crónico adquiere un papel inhabilitante en el día a día del paciente y cómo, a través del ejercicio físico junto a otras estrategias terapéuticas, se puede aliviar y mejorar.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica consultando las bases de datos de Pubmed en los últimos 5 años de revisiones sistemáticas en inglés. Las palabras clave para la búsqueda fueron “physioterapy”, “chronic lower back pain” y “treatment”. También se añadió una búsqueda para definir los tipos y mecanismos del dolor lumbar crónico a través de Google Books.

RESULTADOS

A lo largo de la investigación, se han encontrado múltiples resultados en cuanto al manejo del dolor lumbar crónico. Está claro que la inmovilización y el reposo del paciente que sufre este dolor no son efectivas; es más, perjudican la recuperación, aumentando el miedo al movimiento que produce una incapacidad todavía mayor. A esto se le une el desacondicionamiento muscular lumbar, entrando en un círculo negativo difícil de romper.

El uso de estrategias, y herramientas activas como el ejercicio físico es de las mejores formas a corto plazo para reducir el dolor. Según Rubén F-R, et cols, el control motor, ejercicio aeróbico, estiramientos o ejercicios de fuerza fueron efectivos, pero sus efectos estimados no fueron consistentes. Lo que sí vieron que lo más efectivo fue Pilates combinado con control motor, ejercicios de resistencia y entrenamiento aeróbico. El fortalecimiento de espalda en el dolor e incapacidad comparado con el ejercicio general ha tenido efectos positivos en estos pacientes. Fortalecer los músculos lumbopelvicos manteniendo la estabilidad espinal mientras se realizan ejercicios de miembros superior e inferior es una estrategia a realizar. Los programas con mayor beneficio fueron los que incluían: 1 o 2 sesiones a la semana de pilates; sesiones de menos de 60min de core, fuerza y mente-cuerpo y entrenamiento de 3 a 9 semanas de Pilates y core³.

En la revisión de Jill A Hayden et al, encontraron evidencia moderada del uso de ejercicio comparado con el no tratamiento en el dolor crónico lumbar. También, que el ejercicio es más efectivo que la educación o consejos de salud por sí solas, o la electroterapia y los tratamientos de terapia manual⁷.

Otra revisión donde valoraban la eficacia y la seguridad del uso de la Estimulación Nerviosa Transcutánea eléctrica (TENS) en adultos con dolor crónico lumbar indica que hay una evidencia moderada de que el dolor disminuye durante o inmediatamente después de usar TENS comparado con grupo placebo⁴.

CONCLUSIÓN

Por último, cabría destacar el metaanálisis realizado por Ying Li et cols, donde analiza múltiples estrategias terapéuticas para el dolor lumbar crónico siendo el ejercicio la clave. No causa daño, es de bajo coste y mejora múltiples facetas en estos pacientes. Sin embargo, no evidencian cual de todos ellos es el mejor, sí que existe mayor efectividad en el trabajo de core que el ejercicio aeróbico y los estiramientos⁵. Se necesitarán más artículos para poder consensuar estrategias de forma más específica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Liebenson, C. (2008). Manual de Rehabilitación de la columna vertebral. Paidotribo.
2. Emma Kwan-Yee Ho, doctoral students Lingxiao Chen, Milena Simic et al. Psychological interventions for chronic, non-specific low back pain: systematic review with network meta-analysis. BMJ 2022;376:e067718.
3. Rubén Fernández-Rodríguez, Celia Álvarez-Bueno, Iván Cavero-Redondo, Ana Torres-Costoso, Diana P Pozuelo-Carrascosa, Sara Reina-Gutiérrez, Carlos Pascual-Morena, Vicente Martínez-Vizcaíno. Best Exercise Options for Reducing Pain and Disability in Adults With Chronic Low Back Pain: Pilates, Strength, Core-Based, and Mind-Body. A Network Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Aug;52(8):505-521
4. Mark I Johnson, Carole A Paley, Gareth Jones, Matthew R Mulvey, Priscilla G Wittkopf. Efficacy and safety of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for acute and chronic pain in adults: a systematic review and meta-analysis of 381 studies (the meta-TENS study). BMJ Open. 2022 Feb 10;12(2):e051073.
5. Ying Li, Lei Yan, Lingyu Hou, Xiaoya Zhang, Hanping Zhao, Chengkun Yan, Xianhuang Li , Yuanhe Li, Xiaoan Chen, Xiaorong Ding. Exercise intervention for patients with chronic low back pain: a systematic review and network meta-analysis. Front public Health. 2023 Nov 17;11:115522.
6. Emma Kwan-Yee Ho, doctoral student, Lingxiao Chen, doctoral student, Milena Simic, associate professor, Claire Elizabeth Ashton-James, associate professor, Josielli Comachio, research assistant^, Daniel Xin Mo Wang, research assistant, Jill Alison Hayden, associate professor, Manuela Loureiro Ferreira, professor, Paulo Henrique Ferreira, professor. Psychological interventions for chronic, non-specific low back pain: systematic review with network meta-analysis. BMJ 2022;376:e067718
7. Jill A Hayden, Jenna Ellis, Rachel ogilvie, Antti Malmivaara, Maurits W van Tulder. 2021 Sep 28;9(9):CD009790.