Intervenciones de enfermería en la prevención y manejo integral de úlceras por presión

 

AUTORES

1. Sandra Núñez Caballero. Diplomada en Enfermería. Enfermera de Urgencias en Hospital de Jaca. Huesca, Aragón. España.
2. Ricarda González García. Diplomada en Enfermería. Enfermera de Urgencias/Quirófano en Hospital de Jaca. Huesca, Aragón. España.
3. María Hernández de Pedro, Diplomada en Enfermería. Enfermera de Urgencias/Quirófano en Hospital de Jaca. Huesca, Aragón. España.
4. María Mc Cann Rodríguez. Diplomada en Enfermería. Enfermera de Urgencias/Quirófano en Hospital de Jaca. Huesca, Aragón. España.
5. María Concepción Ara Estallo. Diplomada en Enfermería. Enfermera de Urgencias/Quirófano en Hospital de Jaca. Huesca, Aragón. España.
6. Leyre Bondia Marion. Diplomada en Enfermería. Coordinadora del Hospital de Jaca. Huesca, Aragón. España.

 

RESUMEN

Las lesiones por presión se clasifican en estadios de acuerdo con características como profundidad, extensión y aspecto tisular. Los estadios I y II son los más prevalentes, el grado IV es el más grave ya que hay destrucción de varias capas de tejido alcanzando músculo y hueso, causando necrosis. La prevención y el manejo integral constituyen una prioridad en la práctica enfermera, mediante estrategias que incluyen valoración del riesgo, medidas preventivas, tratamiento local avanzado y tecnologías emergentes.

PALABRAS CLAVE

Úlceras por presión, prevención, cuidados de enfermería, manejo integral, tecnologías avanzadas.

ABSTRACT

Pressure injuries are classified into stages according to characteristics such as depth, extent, and tissue appearance. Stages I and II are the most prevalent, grade IV is the most severe since there is destruction of several layers of tissue reaching muscle and bone, causing necrosis. Prevention and comprehensive management are a priority in nursing practice, through strategies that include risk assessment, preventive measures, advanced local treatment, and emerging technologies.

KEY WORDS

Pressure ulcers, prevention, nursing care, comprehensive management, advanced technologies.

DESARROLLO DEL TEMA

Las úlceras por presión, también llamadas lesiones por decúbito o escaras, son lesiones localizadas de origen isquémico, que afectan a piel y tejidos subyacentes, sobre prominencias óseas generalmente, causadas por humedad, presión mantenida o combinada con fricción o fuerza mecánica que actúa paralela a la piel, dando lugar a erosiones superficiales y flictenas (normalmente localizada en codos y talones) y provocada por el roce con las sábanas y/o cizalla o fuerza tangencial aplicada en planos paralelos y en movimiento opuesto que es la combinación de la fricción y la presión, la localización más frecuente es en sacro, cuando se moviliza de forma inadecuada al paciente, arrastrándolo sobre la cama, o cuando el paciente se desliza hacia los pies de la cama.

Pueden aparecer en cualquier zona del cuerpo que se encuentre sometida a mayor presión debido a que esta fuerza es superior a la del llenado capilar (que oscila entre 16-32 mmHg) desencadenando oclusión del fujo sanguíneo e hipoxia, manifestándose desde enrojecimiento (estadio I) hasta necrosis (estadio IV)

Las áreas de presión más afectadas dependen de la posición del paciente, en posición supina, el 45% aparecen en la región sacro-coccígea, 11 % en la zona del calcáneo, seguida de los codos, la región escapular y la espalda en 7%^1,2,3.

El sistema de clasificación de las UPP se estructura en cuatro categorías, se establece en base al alcance en profundidad de la lesión. Dicha clasificación ha sido adoptada por el GNEAUPP, el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) y la National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).

• Estadio I: presenta eritema no blanqueante con la presión en piel intacta. Indican afectación de dermis y epidermis.
• Estadio II: pérdida parcial de grosor cutáneo, presentando erosión o ampolla intacta o abierta/rota llena de suero o de suero sanguinolento. Afectación de la capa subcutánea.
• Estadio III: pérdida total del grosor con exposición de tejido subcutáneo, pueden aparecer esfacelos y existir exudado.
• Estadio IV: exposición de músculo, hueso o estructuras profundas. Incluye con frecuencia cavitaciones, fístulas y tunelizaciones.

 

Además, se han incorporado las lesiones relacionadas con dispositivos médicos y las lesiones mucosas como categorías especiales⁴.

VALORACIÓN DEL RIESGO:

Identificar los factores de riesgo es la base en la estrategia preventiva. Ya que identifica de forma precoz los pacientes en riesgo de desarrollar UPP. Entre ellos destacan la inmovilidad, edad avanzada, incontinencia, malnutrición y patologías crónicas. Para ello, se utilizan escalas estandarizadas como Braden, Norton y Waterlow, Emina que permiten clasificar el riesgo y planificar cuidados individualizados,

La evaluación del riesgo de incidencia de úlceras por presión debe realizarse de forma estructurada e integral.

• Escala de Braden:

 

Se utiliza para la predicción del riesgo de úlceras por presión permite la identificación temprana de pacientes con riesgo de úlceras por presión mediante la evaluación de seis subescalas que reflejan la percepción sensorial, la humedad de la piel, la actividad, la movilidad, la fricción y el cizallamiento, y el estado nutricional. Los tres primeros subíndices miden factores relacionados con la exposición a la presión intensa y prolongada, mientras que los otros tres están en relación con la tolerancia de los tejidos a la misma. Es una escala negativa, es decir, que a menor puntuación tiene mayor riesgo, con un rango que oscila entre los 6 y los 23 puntos^3,5.

• Escala de Norton:

 

Es la primera es la primera escala de valoración descrita en la literatura, y fue desarrollada en 1962 por Norton, McLaren y Exton-Smith en el curso de una investigación sobre pacientes geriátricos. Esta escala evalúa cinco parámetros: estado mental, incontinencia, movilidad, actividad y estado físico. Es una escala negativa, de forma que una menor puntuación indica mayor riesgo. En su formulación original, su puntuación de corte eran los 14, aunque posteriormente, en 1987, Norton propuso modificar el punto de corte situándolo en 16^3,6.

• Escala de Waterlow:

 

Esta escala fue desarrollada en Inglaterra, en 1985, a partir de un estudio de prevalencia de UPP, en el que se encontró que la Escala de Norton no clasificaba en el grupo de riesgo a muchos pacientes que finalmente presentaban úlceras (30). Tras revisar los factores que intervienen en la etiología y la patogénesis de las UPP, Waterlow presentó una escala con seis subescalas (relación talla/peso, continencia, aspecto de la piel, movilidad, edad/sexo, apetito) y cuatro categorías de otros factores de riesgo (malnutrición tisular, déficit neurológico, cirugía y medicación)^3,7.

• Escala de Emina:

 

Valora cinco factores de riesgo: estado mental, movilidad, incontinencia, nutrición y actividad, puntuados de 0 a 3 cada uno de ellos. Con la primera letra de cada factor se le ha dado nombre a la escala (EMINA)^3,8.

INTERVENCIONES PREVENTIVAS EN ENFERMERÍA:

Las intervenciones disminuyeron la prevalencia de lesiones por presión de 60.9% a 28.7%⁹.

• Cambios posturales y alivio de presión:

 

La movilización individualizada, adaptándola al nivel de actividad de la persona, su movilidad y su capacidad para cambiar de posición sin ayuda. Debe hacerse como mínimo cada 2 o 3 horas, utilizando siempre técnicas de movilización que minimizan la fricción y el cizallamiento, y acompañado del uso de superficies especiales para el manejo de la presión, como colchones viscoelásticos y de aire alternante y cojines antiescaras para personas en sillas de rueda o en sedestación prolongada. Estas superficies no sustituyen el cambio postural, pero sí son útiles para complementar la estrategia preventiva. Es aconsejable usar ropa de cama de tejidos naturales y evitar las arrugas.

También es importante colocar al paciente en posiciones inferiores 30° para reducir el impacto sobre prominencias óseas.

Cuidado de la piel y manejo de la humedad:

La piel es la primera barrera de protección y debe mantenerse en condiciones óptimas para prevenir lesiones.

Hay que mantenerla limpia, seca e hidratada para evitar la maceración. Es importante realizar una higiene diaria con productos suaves y agua tibia, evitando fricciones excesivas, y la hidratación cutánea con emulsiones que restauren la barrera lipídica.

Los ácidos grasos hiperoxigenados proporcionan una hidratación óptima de la piel, que favorece la circulación capilar, y que a su vez mejora las condiciones locales de la piel que está expuesta a isquemias prolongadas. Evitar el masaje en su aplicación, y como normal general, en toda prominencia ósea.

En casos de incontinencia, se deben aplicar barreras protectoras y evitar el uso excesivo de productos irritantes, y cambios frecuentes de pañal. Podría ser conveniente utilizar sistemas de sondaje para evitar la humedad causada por la incontinencia.

Usar apósitos preventivos de silicona en zonas de alto riesgo (talones, sacro), puede ser una medida efectiva

Soporte nutricional:

La desnutrición y el déficit proteico aumentan el riesgo de UPP. Se puede evaluar el estado nutricional mediante herramientas como el MNA (Mini Nutritional Assessment)

El personal de enfermería debe coordinar con nutrición para asegurar aporte proteico y calórico adecuado. El aporte mínimo de calorías es de 30 a 35 kcal/kg/día, con un aporte de proteínas entre 1,25 y 1,5 g/kg/día. Debe procurar una ingesta de líquidos de 1,5 a 2 litros al día (30 ml/kg/día). Se debe considerar la suplementación con vitaminas y minerales cuando sea necesario.

Educación al paciente y familia:

La formación del cuidador y del propio paciente es fundamental en el ámbito domiciliario. Explicar la importancia de la movilización, higiene, alimentación e identificación temprana de signos de riesgo (enrojecimiento persistente, piel caliente o endurecida) reduce considerablemente la incidencia de UPP^10-13.

 

MANEJO INTEGRAL DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN:

• Limpieza:

 

Utilizando soluciones salinas o agua estéril para eliminar detritos y exudado. Para limpiar la úlcera se debe ejercer una presión suficiente en la irrigación. Las presiones efectivas oscilan entre 1 y 4 kg/cm2 y se pueden conseguir con una jeringa de 20 ml y con una aguja de 0,9 × 25 mm, proporcionando la fuerza suficiente para eliminar escaras, bacterias y otros restos sin dañar los tejidos.

Después de la limpieza, la herida tiene que ser secada con cuidado y siempre por presión, nunca arrastrando.

Evitar antisépticos cutáneos de manera rutinaria, ya que resultan citotóxicos para el tejido sano.

• Desbridamiento

 

El desbridamiento es esencial para eliminar tejido necrótico y facilitar la cicatrización. Se pueden utilizar diferentes técnicas:

• Quirúrgico: Es rápido y eficaz para llevar a cabo la eliminación de grandes zonas de necrosis, pero es el más doloroso. Se realiza generalmente con bisturí. Está contraindicado en ciertas úlceras como las vasculares o de talón.
• Enzimático: Con productos que contiene enzimas exógenas (colagenasa, estreptoquinasa, papaína-urea, etc.) que actúan de forma sinérgica con las enzimas endógenas degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la elastina. Además, favorece el crecimiento del tejido de granulación. Es necesario proteger la piel con una película de barrera (pasta de zinc, película cutánea, silicona u otra) ya que pueden provocar maceración y excoriación de la piel perilesional.

 

Las curas deben de hacerse como mínimo cada 24 horas.

Es imprescindible garantizar el nivel de humedad en el lecho de la úlcera, para potenciar la acción de la colagenasa.

La acción de la colagenasa se neutraliza con soluciones jabonosas, metales pesados (plata) y antisépticos.

• Autolítico: El desbridamiento autolítico es el menos traumático y el más selectivo, pero también el más lento. Los fagocitos del lecho de la herida, junto con las enzimas proteolíticas y los macrófagos, son los encargados de la degradación. Este proceso se basa en la cura en ambiente húmedo, para lo que usan diferentes productos: hidrogel, hidrocoloides, hidrocelulares, entre otros.
• Mecánico: Son traumáticas y no selectivas y actúan sobre los tejidos de la herida por medio de la abrasión mecánica, por lo que esta técnica esta desaconsejada.
• Biológico (larvas): La terapia larval es altamente selectiva y eficaz, útil en zonas de difícil acceso. Además de método de desbridamiento en heridas, presenta otros beneficios como las propiedades antibacterianas de las larvas, la regeneración y la producción del tejido de granulación.

 

Es una miasis terapéutica controlada, que consiste en usar larvas estériles de moscas de Lucilia sericatta, comúnmente conocida como mosca verde, que es la más usada en este tipo de curas^11,14,15.

CONTROL DE INFECCIÓN Y MANTENIMIENTO DE AMBIENTE HÚMEDO CONTROLADO

• Apósitos antimicrobianos de plata: reducen la carga bacteriana y se toleran bien; algunos combinan plata con carbón activado para líquidos muy malolientes. Uso de antibióticos sistémicos en infecciones profundas confirmadas.
• TIME (T=Tissue/Tejido, I=Infection/Infección, M= Moisture/Humedad, E=Edge/Bordes): enfoque estructurado para optimizar el lecho de la herida y promover el proceso natural de cicatrización.
• El ambiente húmedo controlado favorece la granulación y epitelización. Se debe evitar dejar la herida expuesta, ya que aumenta la deshidratación y el riesgo de infección Los apósitos más utilizados son:
• Hidrocoloides: en lesiones poco exudativas.
• Espumas de poliuretano: para moderada exudación.
• Hidrogeles: para necrosis seca.
• Apósitos de plata: en heridas infectadas.
• El cambio de apósitos debe realizarse según la cantidad de exudado y el tipo de material, evitando manipulaciones innecesarias.

 

MANEJO DEL DOLOR:

El dolor es frecuente, especialmente durante las curas. Estrategias recomendadas:

• Premedicar antes del cambio de apósitos, y considerar también intervenciones no farmacológicas como proporcionar educación al paciente y empoderar para que solicite «tiempos de espera», usar apósitos no adherentes, remojar los apósitos con agua tibia antes de ser retirados, limpiar las heridas suavemente con agua tibia, controlar el edema en las heridas de las extremidades y evitar la exposición innecesaria al aire.
• Analgesia escalonada, 20-30 minutos antes de la cura (paracetamol, AINEs, opioides si necesario).
• Antes del desbridamiento cortante o para cambios de apósito muy dolorosos, valorar opciones farmacológicas tópicas como la lidocaína. La duración del efecto depende de la formulación; el líquido actúa más rápido que las cremas o los geles. Si es necesario también se podrían infiltrar las heridas con lidocaína antes de los procedimientos
• Uso de apósitos atraumáticos para minimizar molestias, y reducir la frecuencia innecesaria de cambios. Nunca utilizar gasas
• Sedación en procedimientos complejos: En casos de desbridamiento quirúrgico o curas muy dolorosas. Los efectos secundarios de la sedación pueden reducir los movimientos espontáneos en la cama, los cuales permiten pequeños cambios de presión^16,17.

 

TECNOLOGÍAS EMERGENTES EN EL TRATAMIENTO DE UPP:

En lesiones de difícil cicatrización y cuando y cuando los tratamientos convencionales hayan fracasado, pueden suponer una alternativa.

• Terapia de presión negativa:

 

Es un sistema que aplica presión subatmosférica controlada de manera continua o intermitente sobre la lesión, mediante un apósito sellado conectado a una bomba de vacío. Este sistema retira el exudado, reduce el edema y promueve un entorno favorable para la cicatrización, favoreciendo la formación de tejido de granulación, lo que puede reducir el tamaño de la herida y acortar el tiempo de cicatrización.

Se usa en úlceras por presión en estadios III y IV, con tejido necrótico ya desbridado^18,19.

• Apósitos inteligentes:

 

Estos dispositivos además de proteger la herida y mantener un ambiente húmedo, incorporan tecnologías que permiten monitorizar parámetros clave, optimizar el tiempo de cambio y favorecer la cicatrización de manera más eficiente.

Estos apósitos tienen sensores integrados, que proporcionan información en tiempo real sobre el estado del lecho de la herida, estos datos pueden transmitirse a dispositivos externos o aplicaciones móviles, lo que posibilita actuar de forma anticipada, evitando complicaciones y cambios innecesarios de apósito

Entre sus principales características se encuentran:

• Monitoreo de humedad: mantienen el equilibrio adecuado entre humedad y sequedad, reduciendo el riesgo de maceración o deshidratación de la herida.
• Control de temperatura: detectan cambios térmicos que pueden indicar infección local.
• Medición del pH: un pH elevado puede asociarse a procesos infecciosos o retraso en la cicatrización.
• Capacidad de liberación controlada de fármacos: algunos apósitos incorporan sistemas para la liberación gradual de agentes o antimicrobianos factores de crecimiento^18,20.
• Electroestimulación:

 

Es una corriente pulsada monofásica de alto voltaje (HVMPC) es efectiva en el tratamiento de úlceras por presión crónicas al reducir el área de la herida, mejorando la probabilidad de lograr una curación completa de la herida y disminuyendo la probabilidad de empeoramiento de la curación¹⁶.

• Ultrasonido:

 

Se han utilizado ultrasonidos no térmicos de baja frecuencia y de corriente pulsada de alta frecuencia, que consiguen aumentar el flujo sanguíneo y la oxigenación en la zona de la lesión y puede estimular la actividad celular que promueve la regeneración tisular¹⁶.

• Terapia láser:

 

uso de longitudes de onda de luz específicas para obtener efectos terapéuticos. La luz láser infrarroja interactúa con los tejidos a nivel celular permitiendo la regeneración de tejidos dañados. Consigue la inhibición de los procesos inflamatorios y la estimulación de la regeneración tisular¹⁶.

• Oxigenoterapia hiperbárica:

 

Oxígeno hiperbárico se ha utilizado en la curación de heridas basándose en su capacidad de promover la proliferación de fibroblastos, mejorar la función inmunológica y estimular la angiogénesis, entre otras funciones. Esta terapia se aplica al paciente en una cámara de oxígeno hiperbárica, ya que su administración de forma localizada no resulta efectiva, lo que podría provocar efectos secundarios como miopía, toxicidad por oxígeno en el cerebro que puede provocar convulsiones y neumotórax²¹.

• Plasma rico en plaquetas:

 

La aplicación de plasma rico en plaquetas de factores de crecimiento aislados se presenta como alternativas que proporcionarían proteínas indispensables en el lecho de la herida, ya que estas se han visto reducidas por la elevada actividad proteasa en la lesión. <estos factores se inyectan en la zona donde se quiere estimular la reparación celular, produciendo nuevos vasos sanguíneos y atraen a su vez más células que colaboran con el proceso de reparación y regeneración²².

 

CONCLUSIÓN

Las UPP son prevenibles en la mayoría de los casos mediante intervenciones multidisciplinares y estrategias enfermeras sistemáticas que incluyan la valoración del riesgo, la movilización, el cuidado cutáneo, el soporte nutricional y la educación del paciente. El manejo integral exige una combinación de técnicas tradicionales y tecnologías avanzadas para optimizar la cicatrización y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Se recomienda continuar investigando sobre estas nuevas estrategias y evaluar su sostenibilidad en diversos entornos de atención a personas con úlceras por presión.

 

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