AUTORES
- Inmaculada García Miguel Sevilla. Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Monzón Urbano, Huesca. Aragón, España.
- Lucía Salesa Navarro. Enfermera familiar y comunitaria. Centro de Salud Teruel Centro. Aragón, España.
- Inés Borbón Campos. Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Jaca (Huesca). Aragón, España.
- Elena Escalona Rubio. Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Actur Sur, Zaragoza. Aragón, España.
- Bárbara Navarro Tejero. Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Utebo, Zaragoza. Aragón, España.
- Ana Isabel Comin Jodar. Enfermera. Hospital San José Teruel. Aragón, España.
RESUMEN
La pluripatología, entendida como la coexistencia de dos o más enfermedades crónicas en una misma persona, constituye un reto creciente para los sistemas sanitarios, en especial en el ámbito de la atención primaria. Estos pacientes presentan mayor complejidad clínica, riesgo de hospitalización, polimedicación y deterioro funcional, lo que exige un enfoque integral, centrado en la persona y basado en la continuidad asistencial. La atención primaria, por su cercanía, visión holística y capacidad de coordinación con otros niveles de atención, desempeña un papel fundamental en el manejo de la pluripatología. Este artículo analiza las características del paciente pluripatológico, revisa los principales modelos de abordaje, identifica las dificultades más frecuentes y propone estrategias innovadoras de atención desde la práctica comunitaria. Se incluyen ejemplos de programas exitosos, reflexiones sobre el papel de la enfermería y la medicina de familia, así como la importancia de la participación activa del paciente y sus cuidadores.
PALABRAS CLAVE
Atención primaria, paciente pluripatológico, multimorbilidad, continuidad asistencial, enfermedad crónica.
ABSTRACT
Pluripathology, understood as the coexistence of two or more chronic diseases in the same individual, represents a growing challenge for health systems, particularly in primary care. These patients present higher clinical complexity, increased risk of hospitalization, polypharmacy, and functional decline, which requires a comprehensive, person-centered approach based on continuity of care. Primary care, due to its proximity, holistic vision, and capacity to coordinate with other levels of care, plays a key role in managing pluripathology. This article analyzes the characteristics of pluripathological patients, reviews the main care models, identifies the most frequent difficulties, and proposes innovative strategies from the perspective of community practice. Examples of successful programs are included, along with reflections on the role of family medicine and nursing, as well as the importance of active patient and caregiver participation.
KEY WORDS
Primary care, pluripathological patient, multimorbidity, continuity of care, chronic disease.
DESARROLLO DEL TEMA
El envejecimiento poblacional y los cambios en los estilos de vida han incrementado la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En este contexto, cada vez más personas conviven con varias de estas patologías simultáneamente, situación conocida como pluripatología o multimorbilidad¹.
La pluripatología se asocia a un mayor uso de recursos sanitarios, aumento de hospitalizaciones y un elevado riesgo de eventos adversos relacionados con la medicación². Además, repercute en la calidad de vida de los pacientes y genera una carga importante para familiares y cuidadores.
La atención primaria se configura como el nivel asistencial más adecuado para el manejo del paciente pluripatológico. Su visión integral, su cercanía al domicilio y a la comunidad, así como su capacidad de seguimiento longitudinal, la convierten en el eje de la atención de estos pacientes.
El objetivo de este artículo es analizar el papel de la AP en el manejo de la pluripatología, revisar estrategias de atención basadas en la evidencia, identificar las barreras más frecuentes y plantear propuestas innovadoras que garanticen una atención eficiente y centrada en la persona.
Concepto y características del paciente pluripatológico:
El paciente pluripatológico es aquel que presenta dos o más enfermedades crónicas de manera simultánea, con interacciones clínicas, terapéuticas y sociales que aumentan la complejidad del abordaje³.
Entre sus características destacan:
- Alta prevalencia en personas mayores de 65 años.
- Incremento del riesgo de dependencia y deterioro funcional.
- Mayor consumo de medicamentos (polimedicación).
- Frecuente utilización de servicios hospitalarios y urgencias.
- Necesidad de atención continuada y coordinada.
La multimorbilidad no debe confundirse con la comorbilidad, ya que esta última implica una enfermedad principal y otras secundarias, mientras que en la pluripatología todas las enfermedades coexisten con relevancia similar.
Rol de la atención primaria en la pluripatología:
La atención primaria es el escenario más adecuado para el abordaje de la pluripatología por varias razones:
- Enfoque integral: considera la dimensión biológica, psicológica y social del paciente.
- Continuidad asistencial: seguimiento longitudinal de los pacientes crónicos.
- Coordinación de cuidados: conexión entre especialistas, hospital, farmacia, servicios sociales y comunidad.
- Accesibilidad: primer punto de contacto de la población con el sistema de salud.
- Relación de confianza: vínculo entre paciente, familia y equipo de salud.
El equipo multidisciplinar (médicos de familia, enfermeras comunitarias, trabajadores sociales) permite ofrecer un acompañamiento cercano y ajustado a las necesidades del paciente pluripatológico.
Estrategias de manejo desde atención primaria:
- Valoración integral del paciente:
- Evaluación clínica, funcional, psicológica y social.
- Uso de escalas como Barthel, Pfeiffer para valorar dependencia, deterioro cognitivo y calidad de vida.
- Plan de cuidados individualizado:
- Establecer objetivos realistas centrados en el paciente, más allá del control aislado de cada enfermedad.
- Incorporar al paciente y la familia en la toma de decisiones.
- Manejo de la polimedicación:
- Revisión periódica de la medicación para evitar duplicidades, interacciones y efectos adversos.
- Aplicación de criterios STOPP-START o de prescripción cuando sea necesario⁴.
- Coordinación interprofesional e intersectorial:
- Comunicación fluida entre AP y especialistas hospitalarios.
- Integración de servicios sociales para apoyo domiciliario y comunitario.
- Prevención y promoción de la salud:
- Fomentar hábitos de vida saludables: dieta equilibrada, ejercicio físico adaptado, control del consumo de tabaco y alcohol.
- Vacunación en adultos mayores y pacientes con patologías crónicas.
- Uso de tecnologías digitales:
- Historia clínica electrónica compartida.
- Telemedicina para seguimiento remoto.
- Aplicaciones de autocontrol para pacientes crónicos.
Casos prácticos:
- Caso 1: Carmen, 78 años, con diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y EPOC. En la consulta de AP se revisa su medicación, se ajusta la dosis de insulina y se promueve un programa de ejercicio adaptado. La coordinación con neumología permite mejorar el control de la EPOC y reducir visitas a urgencias.
- Caso 2: José, 85 años, presenta insuficiencia cardíaca, artrosis severa y deterioro cognitivo leve. El equipo de AP elabora un plan de cuidados centrado en calidad de vida y prevención de caídas, con apoyo de fisioterapia y trabajador social para adaptar su vivienda.
Barreras en el manejo de la pluripatología:
- Sobrecarga asistencial en los equipos de atención primaria.
- Escasa coordinación interprofesional con especialistas hospitalarios.
- Falta de formación específica en multimorbilidad y polimedicación.
- Inercia clínica en el tratamiento farmacológico.
- Desigualdades sociales que dificultan el acceso a cuidados.
Estrategias innovadoras:
- Modelos de atención integrada: coordinación entre niveles asistenciales y sociosanitarios.
- Atención centrada en la persona: objetivos compartidos entre paciente, familia y equipo sanitario.
- Gestión de casos por enfermería: seguimiento domiciliario de pacientes pluripatológicos de alta complejidad.
- Apoyo al cuidador informal: formación, acompañamiento y soporte emocional para familiares.
- Inteligencia artificial y big data: identificación de pacientes de alto riesgo y predicción de hospitalizaciones.
Impacto en salud pública:
La pluripatología supone uno de los principales retos sanitarios del siglo XXI. Se estima que más del 60 % de los mayores de 65 años presentan al menos dos enfermedades crónicas, lo que genera un elevado consumo de recursos⁵. Invertir en programas de atención primaria orientados al manejo integral de estos pacientes no solo mejora su calidad de vida, sino que también reduce costes sanitarios derivados de hospitalizaciones evitables.
CONCLUSIONES
El paciente pluripatológico representa un perfil cada vez más frecuente y complejo en los sistemas sanitarios actuales. Su abordaje requiere un cambio de paradigma, pasando de un modelo centrado en enfermedades aisladas a un enfoque integral y centrado en la persona.
La atención primaria, por su accesibilidad, visión holística y capacidad de coordinación, es el nivel asistencial clave para este reto. La valoración integral, la planificación individualizada, la revisión de la polimedicación y la coordinación interprofesional son estrategias esenciales para un manejo eficaz.
A pesar de las barreras existentes, la implementación de modelos de atención integrada, la participación del paciente y el apoyo al cuidador ofrecen oportunidades para avanzar hacia una atención de calidad.
El futuro del manejo de la pluripatología dependerá de la capacidad de los sistemas sanitarios para reforzar el papel de la atención primaria, invertir en recursos comunitarios e integrar la innovación tecnológica al servicio del bienestar de los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
- Organización Mundial de la Salud. Multimorbidity: technical series on safer primary care. Geneva: WHO, 2016.
- Salisbury C, Johnson L, Purdy S, Valderas JM, Montgomery AA. Epidemiology and impact of multimorbidity in primary care: a retrospective cohort study. Br J Gen Pract. 2011,61(582):e12-e21.
- Prados-Torres A, Calderón-Larrañaga A, Hancco-Saavedra J, Poblador-Plou B, van den Akker M. Multimorbidity patterns: a systematic review. J Clin Epidemiol. 2014,67(3):254-266.
- O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, O’Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015,44(2):213-218.
- Ministerio de Sanidad. Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Gobierno de España, 2012.
