Repercusiones clínicas de la diabetes mellitus en la gestación

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.42.81.001

AUTORES

1. Lidia Olivar Gómez. Médico Interno Residente (R3) Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
2. Wendy Valeria González Sacoto. Facultativo Especialista de Área Endocrinología y Nutrición, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
3. Macarena Lacarta Benítez. Facultativo Especialista de Área Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario de Móstoles (Madrid). España.
4. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente (R4) Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
5. Ana Ros Anadón. Médico Interno Residente (R2) Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
6. Maria Alba Sáez Melcior. Médico Interno Residente (R1) Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.

RESUMEN

La diabetes mellitus pregestacional (DMPG) y la diabetes mellitus gestacional (DMG) incrementan el riesgo de complicaciones maternas y fetales durante el embarazo, especialmente se asocian a un mal control metabólico de la enfermedad. La DMPG afecta al 1% de las gestaciones. La incidencia de DMG se encuentra en aumento y se sitúa en el 1,7-15,7%.

Entre las repercusiones de la diabetes mellitus (DM) durante la gestación sobre la madre se incluyen: DMG recurrente, DM2, obesidad, hipertensión arterial, dislipemia, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular. También se incrementa el riesgo de preeclampsia. La hiperglucemia e hiperinsulinemia fetales incrementan el riesgo de crecimiento acelerado, aumento del volumen de tejido adiposo, macrosomía y visceromegalia. La macrosomía es la complicación más frecuentemente asociada a la DM durante la gestación. Otras repercusiones de la DM durante la gestación sobre el feto y el neonato incluyen: hipoglucemia neonatal, bajo peso al nacer, malformaciones congénitas, distress respiratorio, alteraciones metabólicas, muerte fetal, muerte perinatal, aborto, parto pretérmino, inducción del parto y cesárea. La gestación puede acelerar la evolución de la retinopatía y nefropatía diabéticas. La optimización del control glucémico, la detección precoz de la enfermedad y el seguimiento periódico de la DM durante la gestación pueden reducir las repercusiones de la DM en la gestación sobre la madre, el feto y el neonato.

PALABRAS CLAVE

Diabetes, embarazo, diabetes mellitus pregestacional, complicaciones.

ABSTRACT

Pregestational diabetes mellitus (PGDM) and gestational diabetes mellitus (GDM) increase the risk of maternal and fetal complications during pregnancy, especially if associated with poor metabolic control. PGDM affects 1% of pregnancies. The incidence of GDM is increasing and stands at 1.7%-15.7%.

The effects of diabetes mellitus (DM) during pregnancy on the mother include: recurrent GDM, DM2, obesity, high blood pressure, dyslipidemia, metabolic syndrome and cardiovascular disease. The risk of preeclampsia is also increased. Fetal hyperglycemia and hyperinsulinemia increase the risk of accelerated growth, increased adipose tissue volume, macrosomia and visceromegaly. Macrosomia is the most common complication associated with DM during pregnancy. Other effects of DM during pregnancy on the fetus and newborn include: neonatal hypoglycemia, low birth weight, congenital malformations, respiratory distress, metabolic disorders, stillbirth, perinatal mortality, abortion, preterm delivery, induction of labor and cesarean section. Pregnancy may accelerate the progression of diabetic retinopathy and nephropathy. Optimizing glycemic control, early detection of the disease and regular monitoring of DM during pregnancy can reduce the effects of DM during pregnancy on the mother, fetus and newborn.

KEY WORDS

Diabetes, pregnancy, pregestational diabetes mellitus, complications.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) constituye una de las enfermedades metabólicas más frecuentes en la población, cuya prevalencia mundial ha sido rápidamente incrementada en los últimos años, actualmente representa el 10,5%. El estilo de vida sedentario, los hábitos alimentarios, el sobrepeso y la obesidad constituyen alguno de los factores predisponentes en su desarrollo. Este incremento conlleva consecutivamente una elevación en la proporción de mujeres que desarrollan diabetes mellitus pregestacional (DMPG) y diabetes mellitus gestacional (DMG)¹.

La DMG se define como la DM diagnosticada durante la gestación; habitualmente durante el segundo trimestre. La DMPG incluye la DM preexistente antes del inicio del embarazo. La indicencia de DMG ha aumentado en los últimos años y actualmente se sitúa en 1,7-15,7%. La DMPG afecta al 1% de los embarazos^2,3.

La DMPG mal controlada se asocia a complicaciones maternas y fetales (aborto, malformaciones congénitas, muerte fetal y muerte perinatal; entre otras). La DMG también ha demostrado incrementar el riesgo de complicaciones durante el embarazo, tales como el incremento en la mortalidad fetal y perinatal y alteraciones en el desarrollo neurológico. La DMPG influye negativamente en el desarrollo fetal, pero es necesario considerar que la DMG con mal control metabólico, y especialmente si se asocia a sobrepeso u obesidad, puede inducir complicaciones fetales similares. La frecuencia y gravedad de las complicaciones se relacionan con el nivel de control glucémico. La optimización del control metabólico de la DM, la detección precoz de la enfermedad y la evaluación médica periódica durante el embarazo pueden contribuir a la reducción de la tasa de malformaciones congénitas, alteraciones en el desarrollo neurológico e incrementar la tasa de supervivencia fetal y neonatal; reduciendo el desarrollo de complicaciones maternas³.

OBJETIVOS

El objetivo principal del presente artículo es conocer las repercusiones maternas y fetales que pueden provocar como consecuencia de la diabetes mellitus durante la gestación.

El objetivo secundario es comprender el efecto de la gestación sobre la progresión de las complicaciones vasculares asociadas a la diabetes mellitus.

METODOLOGÍA

Se realiza una revisión bibliográfica a través de la base de datos bibliográfica Medline. Se accede mediante el motor de búsqueda PubMed. Se incluyen en el sistema de búsqueda las siguientes palabras clave: “diabetes”, “pregnancy”, “pregestational diabetes mellitus” y “complications”. Además, se incluye la Guía de práctica clínica actualizada en 2020 de diabetes mellitus y embarazo del Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE).

Los estudios seleccionados corresponden al periodo de tiempo comprendido entre 2021 y 2025.

RESULTADOS

Repercusión de la diabetes mellitus sobre la madre:

El desarrollo de DMG incrementa el riesgo de DMG en embarazos posteriores en un 30-84%, asociando también un riesgo incrementado de DM2 futura. Un metaanálisis ha mostrado que las mujeres con DMG tienen un riesgo 10 veces superior de desarrollar DM2 respecto a las mujeres no diabéticas, principalmente en los 5 primeros años tras la gestación. Además, el desarrollo de DMG se asocia a una tasa superior de obesidad, hipertensión arterial (HTA), dislipemia y síndrome metabólico; con un riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular 1,5 veces superior. Algunos estudios han informado de un riesgo incrementado del 26% para el desarrollo de HTA y del 43% para el desarrollo de infarto agudo de miocardio en mujeres con antecedente de DMG⁴.

Entre los factores de riesgo de desarrollo de DM2 en mujeres con antecedentes de DMG se incluyen: edad, antecedentes familiares de DM, control glucémico durante la gestación y predisposición genética. La realización de ejercicio físico y la instauración de una dieta equilibrada dirigidas a la prevención del sobrepeso y la obesidad y la realización de lactancia materna son factores que pueden influir en la prevención del desarrollo futuro de DM2 tras la gestación. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda la realización de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) en pacientes con DMG transcurridas 6-12 semanas del parto y continuar un seguimiento periódico analítico dirigido al diagnóstico precoz de DM al menos cada 3 años⁵.

En mujeres sanas la tensión arterial se puede reducir durante el embarazo. La DM durante el embarazo se asocia a un incremento del riesgo de HTA y preeclampsia. Durante la gestación se recomienda considerar el límite superior de tensión arterial en 140/90mmHg, valor a partir del cual se debe considerar el inicio o readaptación de la terapia antihipertensiva. El objetivo en el control de la tensión arterial se sitúa en 110-135/85mmHg, debiendo considerarse la reducción del tratamiento antihipertensivo ante cifras tensionales <90/60mmHg. Los fármacos inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de aldosterona (ARAII) se encuentran contraindicados durante la gestación. La preeclampsia se define como la HTA (TA ≥140/90mmHg) asociada a proteinuria o disfunción orgánica a partir de la semana 20 de gestación. Se debe considerar la administración de ácido acetilsalicílico a dosis bajas (100mg/día) a partir de las semana 12 de gestación en pacientes con DM1 o DM2 que asocian riesgo de desarrollo de preeclampsia^1,6.

Repercusión de la diabetes mellitus sobre el feto y el neonato:

Los estudios realizados muestran resultados similares en recién nacidos (RN) de madres con DMPG y DMG. La hiperglucemia materna facilita el estado de hiperglucemia e hiperinsulinemia fetales (difusión facilitada de glucosa a través del transportador de glucosa 1, GLUT1) constituyendo un estímulo para el páncreas fetal (hipertrofia e hiperplasia de las células ß-pancreáticas). El exceso de insulina traduce crecimiento acelerado, incremento del volumen de tejido adiposo fetal, macrosomía (peso en RN a término >p90 o >4000g) y aumento del tamaño de órganos dependientes de insulina (hígado, riñones, sistema musculoesquelético y corazón) definido como visceromegalia. La macrosomía es la complicación más frecuentemente asociada a la DM durante la gestación y se relaciona con un riesgo incrementado de distocia de hombro, traumatismo obstétrico en el parto (fractura de clavícula y parálisis del plexo braquial) y asfixia perinatal (principalmente ante la coexistencia de cardiopatía y anomalías placentarias)^4,7.

La hipoglucemia se desarrolla en un 5-27% de los hijos de madres diabéticas (HMD). El estado de hiperinsulinismo desarrollado durante la gestación y el descenso de los niveles de glucemia recibidos tras el corte del cordón umbilical pueden ocasionar eventos de hipoglucemia en el RN en las primeras horas de vida, pudiendo llegar a mantenerse hasta transcurridas 72 horas. Se pueden identificar signos y síntomas de sospecha de hipoglucemia en el RN, entre los que se incluyen: temblor, hiperreactividad, hipotonía, letargia y pérdida del reflejo de succión. Resulta fundamental realizar controles de glucemia en las primeras horas de vida con el objetivo de detectar de manera precoz los eventos de hipoglucemia y corregirlos⁷.

La Academia Americana de Pediatría (AAP) sitúa en 40mg/dl el umbral definitorio de hipoglucemia sintomática, y en 25mg/dl y 35mg/dl (en dos determinaciones consecutivas) para la hipoglucemia asintomática entre las 0-4 horas de vida y las 4-24 horas; respectivamente. Se debe considerar el inicio de tratamiento a partir de valores de glucemia <45mg/dl. En la hipoglucemia asintomática la primera medida recomendada es la ingesta de leche. Ante la hipoglucemia persistente o que asocia sintomatología (especialmente neurológica) se requiere la administración intravenosa de glucosa, recomendándose la infusión de glucosa al 10% (4-8mg/kg/min)⁷.

La hiperglucemia mantenida durante la primera mitad del embarazo puede incrementar la tasa bajo peso al nacer (peso al nacimiento <p10 o <2500g en RN a término). La coexistencia de enfermedad vascular o patología renal materna constituyen factores de riesgo en su desarrollo. La incidencia de bajo peso al nacer en HMD es del 2-8%. La reducción del crecimiento fetal se encuentra asociada a un mayor riesgo de resistencia a la insulina, obesidad, DM2 y enfermedad cardiovascular. La optimización del control glucémico en la DM durante a la gestación reduce la incidencia de complicaciones fetales, pero es necesario considerar que un control demasiado estricto que incluya eventos de hipoglucemia constituye es un factor de riesgo de bajo peso al nacer. Habitualmente, los RN con bajo peso al nacer presentan un periodo de crecimiento acelerado durante los primeros meses de vida que permite alcanzar los objetivos de crecimiento estimados; sin embargo, se han realizado hasta el momento pocos estudios que evalúen el crecimiento de HMD con bajo peso al nacer^3,8.

La DMPG y la DMG presente desde las primeras semanas del embarazo puede afectar al proceso de organogénesis, principalmente en pacientes con mal control metabólico de la enfermedad y niveles elevados de HbA1c, incrementado el riesgo de aborto y malformaciones congénitas. En la patogenia de las malformaciones congénitas también se ha evaluado la posible influencia de otros factores, tales como el nivel de cetosis, el metabolismo del ácido araquidónico, la hipoxia y el estrés oxidativo. La DMPG incrementa considerablemente el riesgo de desarrollo de diversas anomalías congénitas. Las principales malformaciones identificadas afectan al sistema cardiovascular (35-40%), neurológico y esquelético. La anomalía más frecuente es la cardiopatía congéntia (se ha descrito el desarrollo de tetralogía de Fallot, transposición de grandes arterias y defectos del tabique ventricular; entre otras). También se han evaluado casos de incremento de la frecuencia cardiaca fetal durante las primeras semanas de gestación. Las alteraciones en el desarrollo neurológico pueden incluir: espina bífida, anencefalia, encefalocele, hidrocefalia y microcefalia. A nivel musculoesquelético se ha evidenciado un riesgo superior de agenesia sacra^3,8.

La disminución de la síntesis de surfactante como consecuencia del retraso en la maduración pulmonar durante el periodo de hiperinsulinemia fetal constituye un factor de riesgo para el desarrollo de distress respiratorio del RN. Las dos formas de presentación más frecuentes incluyen: taquipnea transitoria del recién nacido y enfermedad de membrana hialina. Su frecuencia de aparición es del 2-6%. Los estudios realizados muestran que los HMD prematuros asocian una proporción superior de complicaciones, principalmente secundarias al desarrollo de patología respiratoria, y pueden presentar peor evolución y estancias prolongadas en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)^5,8.

La inmadurez fetal puede conllevar también alteraciones metabólicas en el RN, entre las que se incluyen: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e hipomagnesemia. El estado de hiperinsulinismo fetal puede conllevar el desarrollo de policitemia (hemoglobina >22g/dl o hematocrito en sangre venosa periférica >65%) mediante el incremento de la eritropoyesis y el desplazamiento del hierro sérico que estimule la síntesis de glóbulos rojos. La policitemia tiene por objetivo adaptarse al estado de hipoxia desarrollado durante la gestación. Tras el parto, la deficiencia de hierro durante el periodo posparto tras la demanda incrementada durante el embarazo puede ocasionar alteraciones en los sistemas neurológico y cardiovascular a largo plazo. La hiperbilirrubinemia puede es un signo que puede ser considerado como consecuencia de la policitemia y puede cursar clínicamente con ictericia^3,7.

La hipocalcemia se puede desarrollar como consecuencia de un estado de hipoparatiroidismo transitorio del RN en las primeras horas de vida y encontrarse influenciado por la coexistencia de hipomagnesemia. Habitualmente cursa de manera asintomática. La corrección de la hipomagnesemia (magnesio <1,5mg/dl o <0,6mmol/l) requiere la administración intravenosa de sulfato de magnesio al 20% (0,1-0,3 ml/kg). La hipocalcemia (calcio <7,0mg/dl o <1,8mmol/l) puede ser tratada mediante una pauta de gluconato cálcico al 10% (1-2ml/kg), seguido de una dosis de mantenimiento oral de 50-60mg/kg/día⁷.

El riesgo de muerte fetal es superior en la DM durante la gestación. La muerte fetal se define como la muerte que ocurre en la semana 20 de gestación o posteriormente. La tasa de muerte fetal resulta 4,0 y 5,1 veces superior en las pacientes con DM1 y DM2, respecto a la población no DM. La obesidad, la hiperglucemia no controlada, los antecedentes de cesárea previa, las anomalías congénitas y el CIR constituyen factores de riesgo de muerte fetal. La optimización del control metabólico de la DM puede reducir hasta un 10% el riesgo de mortalidad fetal³.

La muerte perinatal se define como el fallecimiento producido en el intervalo comprendido entre la semana 22 de gestación y los primeros 28 días de vida. La tasa de muerte perinatal resulta 3,1 y 4,2 veces superior en las pacientes con DM1 y DM2; respecto a la población no DM³.

La finalización de la gestación debe individualizarse en cada paciente de acuerdo al control metabólico de la DM y la existencia de complicaciones asociadas. En mujeres con DMPG o DMG que presentan un buen control metabólico se recomienda la finalización de la gestación en la semana 39 y en las semanas 39-40; respectivamente. Se puede considerar la inducción previa del parto en pacientes con mal control metabólico durante el embarazo. La vía de elección en la finalización de la gestación es vaginal, encontrándose influenciada por el peso fetal estimado (PFE). Se recomienda la realización de cesárea ante un PFE >4500g o antecedentes de distocia de hombros. La DM durante la gestación se asocia a un incremento de la proporción de parto pretérmino (parto ocurrido antes de la semana 37 de gestación), inducción del parto y cesárea. También se asocia a la obtención de baja puntuación en el test Apgar a los 5 minutos (puntuación Apgar <7)^1,3.

Repercusión de la gestación sobre la diabetes mellitus:

El proceso gestacional puede favorecer la progresión de las complicaciones crónicas asociadas a la DM; como la retinopatía y la nefropatía diabética⁸.

Se recomienda la realización de un examen de fondo de ojo preconcepcional y repetirlo durante la gestación. La retinopatía diabética, especialmente la retinopatía moderada-severa y la retinopatía proliferativa, pueden progresar durante el embarazo. Se recomienda la optimización del control glucémico de manera gradual, sin realizar cambios marcados en un corto periodo de tiempo, ya que pueden contribuir a la progresión de la enfermedad ocular. A nivel renal, la proteinuria puede incrementarse durante el embarazo. La nefropatía diabética incrementa el riesgo de HTA y preeclampsia durante la gestación. Se recomienda la determinación de albuminuria y creatinina trimestrales, y la sustitución del tratamiento con IECAs y ARAII (contraindicados durante el embarazo) por α-metildopa, labetalol o calcioantagonistas⁸.

CONCLUSIONES

• La diabetes mellitus pregestacional y la diabetes mellitus gestacional incrementan el riesgo de complicaciones maternas y fetales durante el embarazo
• Entre las principales repercusiones de la diabetes mellitus durante la gestación sobre la madre se incluyen: diabetes mellitus gestacional recurrente, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, hipertensión arterial, dislipemia, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular. También se incrementa el riesgo de preeclampsia
• El estado de hiperglucemia e hiperinsulinemia fetales incrementan el riesgo de crecimiento acelerado, aumento del volumen de tejido adiposo, macrosomía y visceromegalia. La macrosomía es la complicación más frecuentemente asociada a la diabetes mellitus durante la gestación
• Otras repercusiones de la diabetes mellitus durante la gestación sobre el feto y el neonato incluyen: hipoglucemia neonatal, bajo peso al nacer, malformaciones congénitas, distress respiratorio, alteraciones metabólicas, muerte fetal, muerte perinatal, aborto, parto pretérmino, inducción del parto y cesárea.
• El proceso gestacional puede acelerar la evolución de complicaciones crónicas asociadas a la diabetes mellitus (retinopatía y nefropatía diabéticas).

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