Abordaje cervical combinado en un solo tiempo en mielopatía cervical degenerativa multinivel. Presentación de un caso y revisión de la literatura

AUTORES

1. Amanda Avedillo Ruidiaz. Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Nicolas Gabriel Rojas Stambuk. Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. Loreto Esteban Estallo. Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. Laura María Fernández López. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
5. Mahfoud El Uali Abeida. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. Ernesto Sánchez Garrigós. Servicio de Neurofisiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

La mielopatía cervical degenerativa (MCD) es la causa más frecuente de disfunción medular progresiva de causa no traumática en adultos. Aunque la descompresión quirúrgica constituye el tratamiento de elección, no existe consenso sobre la vía de abordaje más adecuada en los casos de estenosis cervical multinivel con afectación combinada de los elementos anteriores y posteriores. Se presenta el caso de un paciente de 73 años con antecedente de artrodesis cervical anterior C3–C4 en 2001 que desarrolló desde 2024 una clínica progresiva de debilidad en extremidades superiores y una alteración para la marcha. Los estudios de imagen mostraron una estenosis severa multinivel entre C2 y C6, con signos de mielopatía. Se realizó un abordaje combinado anterior y posterior en un solo tiempo, con monitorización neurofisiológica y navegación intraoperatoria. La exposición anterior, en colaboración con el Servicio de Otorrinolaringología, permitió una disección segura pese a la fibrosis residual y con una evolución posoperatoria satisfactoria. La literatura revisada muestra resultados funcionales comparables entre los abordajes anterior y posterior, con complicaciones específicas para cada uno. El abordaje combinado, por su parte, ofrece una descompresión circunferencial más completa y una mejor corrección sagital, aunque con mayor complejidad técnica. La elección del abordaje debe individualizarse según las características anatómicas, clínicas y radiológicas de cada paciente.

PALABRAS CLAVE

Mielopatía cervical, artrodesis cervical, cirugía de la columna vertebral, abordaje cervical anterior, abordaje cervical posterior, abordaje combinado.

ABSTRACT

Degenerative cervical myelopathy (DCM) is the most common cause of non-traumatic progressive spinal cord dysfunction in adults. Although surgical decompression remains the treatment of choice, there is no clear consensus regarding the optimal surgical approach, particularly in multilevel cervical stenosis involving both anterior and posterior elements. We report the case of a 73-year-old man with a history of anterior cervical fusion at C3–C4 performed in 2001, who developed progressive weakness in the upper limbs and gait disturbance beginning in 2024. Imaging studies revealed severe multilevel stenosis between C2 and C6 with radiological signs of myelopathy. A single-stage combined anterior and posterior decompression and fusion was performed under continuous neurophysiological monitoring and intraoperative navigation. The anterior exposure, carried out in collaboration with the Department of Otolaryngology, allowed safe dissection despite residual fibrosis, and the postoperative course was uneventful. The reviewed literature shows comparable functional outcomes between anterior and posterior approaches, each associated with its own specific complication profile. The combined approach, in turn, provides more complete circumferential decompression and improved sagittal correction, albeit with greater technical complexity. The choice of surgical strategy should be individualized according to each patient’s anatomical, clinical, and radiological characteristics.

KEY WORDS

Cervical myelopathy, spinal fusion, spine surgery, anterior cervical approach, posterior cervical approach, combined surgical procedures.

INTRODUCCIÓN

La mielopatía cervical degenerativa (MCD) es la causa más frecuente de disfunción medular progresiva de causa no traumática en adultos y una de las principales indicaciones quirúrgicas en patología cervical. Se origina por compresión crónica de la médula espinal secundaria a cambios degenerativos tanto en los elementos anteriores (hernias discales, osteofitos, osificación del ligamento longitudinal posterior [LLP]) como en los posteriores (hipertrofia del ligamento amarillo)^1,2. La evolución natural, en aquellos casos en los que no se trata, puede conducir a un daño irreversible, y la duración de los síntomas antes de la cirugía se relaciona de forma directa con el pronóstico funcional^3,4.

Aunque la descompresión quirúrgica constituye el tratamiento de elección, la técnica óptima depende de múltiples factores, incluyendo la presentación clínica, las características del paciente y los hallazgos radiológicos⁵, siendo los casos de estenosis cervical multinivel con afectación simultánea de los elementos anteriores y posteriores los más complejos⁶.

Ante la ausencia de criterios estandarizados para la elección del abordaje quirúrgico, se presenta el caso de una mielopatía cervical multinivel con afectación combinada de los elementos anteriores y posteriores, acompañado de una revisión de la literatura.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 73 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y artrodesis cervical anterior entre la tercera vértebra cervical (C3) y la cuarta (C4) en 2001 tras un accidente de tráfico, que dejó como secuela una mielopatía cervical residual. Desde 2024 presentó debilidad progresiva en extremidades superiores, con predominio de la afectación en la mano izquierda y una alteración de la marcha.

La resonancia magnética (RM) cervical evidenció hernias discales en C2–C3, C4–C5 y C5–C6, así como cambios degenerativos proliferativos de los elementos posteriores que ocasionaron una estenosis cervical severa multinivel con mielopatía secundaria en varios puntos (imagen 1). Ante estos hallazgos, se completó el estudio con una tomografía computarizada (TC) cervical, que mostró osificación del segmento C3–C4, uncoartrosis y osteofitos marginales multinivel, sin osificación de los discos extruidos ni del LLP.

El paciente fue intervenido bajo anestesia general y monitorización neurofisiológica mediante un abordaje cervical combinado (anterior y posterior) en un solo tiempo quirúrgico. Dado el antecedente de artrodesis cervical previa y la afectación multinivel, la exposición cervical anterior se realizó en colaboración con el Servicio de Otorrinolaringología, mediante cervicotomía derecha oblicua anterior al esternocleidomastoideo (ECM). Se efectuó la disección de los colgajos cervicales anterior y posterior, identificando los nervios hipogloso y laríngeo superior derechos, y se practicó disección roma medial al paquete vasculonervioso hasta exponer las fascias prevertebrales desde C2 hasta C5.

Tras la exposición, se realizó una microdiscectomía C2–C3 con implante de un dispositivo intersomático (Coalition, Prim) y una corpectomía de C5 con colocación de un cilindro expansible (Expand, Prim) y una placa cervical (Zevo, Medtronic). Finalizada la vía anterior, el paciente fue colocado en decúbito prono para el abordaje posterior, con cervicotomía media y disección subperióstica hasta exponer las láminas de C2 a C7. Con apoyo de navegación intraoperatoria (O-ARM, Medtronic), se procedió a la artrodesis navegada a masas laterales C2–C6 y a una laminectomía amplia en dichos niveles. La monitorización neurofisiológica se mantuvo estable durante todo el procedimiento.

El posoperatorio inmediato transcurrió en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Debido a la fibrosis residual de la cirugía previa y la manipulación esofágica derivada del amplio abordaje, se realizó una TC cervical con contraste oral antes de iniciar la tolerancia oral, la cual confirmó la adecuada colocación del material implantado y la permeabilidad esofágica (imagen 3).

A las 48 horas fue trasladado a planta de hospitalización, donde evolucionó de forma satisfactoria, tolerando progresivamente la sedestación y la deambulación. Durante el ingreso fue valorado por el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación (Unidad de Lesionados Medulares), que inició tratamiento rehabilitador. Al undécimo día del posoperatorio fue dado de alta para seguimiento ambulatorio, sin incidencias durante el ingreso hospitalario.

DISCUSIÓN

La mielopatía cervical degenerativa, por su carácter progresivo, las secuelas que ocasiona y la variabilidad en su forma de presentación, supone un reto en cuanto a su manejo. El abordaje anterior permite una descompresión directa de las estructuras ventrales y favorece la lordosis; el abordaje posterior proporciona una descompresión más amplia en los casos de estenosis multisegmentaria, y los abordajes combinados, aunque más complejos y con mayor morbilidad, pueden ser necesarios en pacientes con compromiso circunferencial, deformidad sagital o antecedentes de cirugía previa^5–7.

Sin embargo, no existen guías sobre el manejo estandarizado, y la literatura muestra resultados heterogéneos. Ghogawala et al., en un ensayo clínico multicéntrico, no encontraron diferencias significativas en la mejoría funcional entre los abordajes anterior y posterior durante los dos primeros años de seguimiento, aunque sí observaron una mayor incidencia de complicaciones en el abordaje anterior, especialmente disfagia ⁸. De forma complementaria, el metaanálisis realizado por Xu et al. mostró que la discectomía y fusión anterior (ACDF) se asociaba con una mejor corrección sagital, mientras que la laminoplastia presentaba una menor tasa de complicaciones globales, sin diferencias significativas en cuanto a la recuperación neurológica y funcional ⁷. Por otro lado, en un trabajo más reciente, Kouli et al. encontraron una mejoría funcional más precoz y una menor estancia hospitalaria en los pacientes tratados mediante abordaje anterior, aunque estas diferencias se atenuaron con el tiempo⁹.

El papel del abordaje combinado (anterior y posterior) ha sido analizado en distintas series. Wen et al. compararon los tres abordajes quirúrgicos, encontrando que el abordaje combinado lograba una mayor tasa de recuperación neurológica y mejor corrección de la lordosis, aunque a costa de mayor sangrado y tiempo quirúrgico¹⁰. De forma similar, Li et al. confirmaron que el abordaje combinado permitía obtener mejores resultados radiológicos y funcionales que los abordajes aislados, pero con una mayor agresividad quirúrgica⁶. En un análisis con seguimiento a ocho años, Qu et al. observaron que las ventajas iniciales del abordaje combinado tendían a igualarse con los resultados obtenidos mediante el abordaje quirúrgico por vía posterior de forma aislada¹¹. Asimismo, Zhou et al., en una cohorte retrospectiva de 67 pacientes con compresión anterior y posterior, encontraron que tanto el abordaje posterior como el combinado lograban una mejoría neurológica significativa; el combinado, sin embargo, permitió una mayor corrección del ángulo de Cobb, pero se acompañó de un aumento considerable en complicaciones (48,4% frente a 22,2%), mayor tiempo quirúrgico y mayores costes hospitalarios¹².

Los resultados son heterogéneos no sólo en relación con la vía de abordaje, sino también con la técnica quirúrgica. Zhao et al., en un metaanálisis de 669 pacientes, compararon ACDF con el abordaje cervical anterior con corpectomía (ACCF), sin encontrar diferencias significativas en resultados funcionales, tasas de fusión ni restauración de la lordosis¹³. Sin embargo, el ACDF se asoció con menos sangrado y una tasa global de complicaciones menor, lo que sugiere que abordajes más extensos no siempre se asocian con mejores resultados clínicos.

Los resultados posquirúrgicos también se han relacionado con otros factores pronósticos. Entre ellos, la duración de los síntomas antes de la cirugía se ha consolidado como uno de los determinantes más relevantes, con peores resultados funcionales en aquellos pacientes con intervalos prolongados hasta la intervención ⁴. Asimismo, en los últimos años se ha enfatizado la importancia de parámetros radiológicos como la morfología de la compresión, el eje sagital vertical (SVA), la pendiente T1 y el ángulo C2–C7 para guiar la toma de decisiones y seleccionar el abordaje más adecuado⁵.

En nuestro caso, el paciente presentaba una mielopatía cervical multinivel con afectación de elementos anteriores y posteriores, siendo necesaria una descompresión amplia y la corrección de la lordosis, por lo que se optó por un abordaje combinado en un solo tiempo.

Finalmente, si bien la perforación esofágica es un riesgo infrecuente pero grave en los abordajes cervicales anteriores, con una prevalencia estimada entre el 0,2% y el 1,5% y una mortalidad de hasta el 3,9%, el riesgo aumenta en las reintervenciones y en las cirugías multinivel¹⁴. Por este motivo, y dado que era necesario un abordaje amplio (desde C2 a C6), se solicitó colaboración con el Servicio de Otorrinolaringología para realizar una exposición segura que redujese al máximo el riesgo de lesión esofágica. Además, la realización de una TC cervical posoperatoria con contraste oral permitió confirmar tanto la correcta colocación de los dispositivos como la integridad y permeabilidad del esófago¹⁵.

Este trabajo pone de manifiesto la importancia de una valoración integral del paciente, considerando el tipo y la extensión de la compresión, los factores clínicos y radiológicos, y los antecedentes quirúrgicos. Del mismo modo, subraya la necesidad de un abordaje multidisciplinar en las reintervenciones cervicales para reducir al máximo el riesgo de complicaciones.

CONCLUSIONES

La evidencia disponible muestra resultados funcionales comparables entre los abordajes anterior y posterior, cada uno con un perfil específico de complicaciones. El abordaje combinado ofrece ventajas en la corrección de la lordosis y en la descompresión circunferencial, aunque a costa de una mayor complejidad técnica y morbilidad quirúrgica. La elección del abordaje debe individualizarse para cada paciente, considerando los factores anatómicos, radiológicos y clínicos, así como la experiencia del equipo quirúrgico.

CONFLICTO DE INTERESES

Todos los autores certifican que no tienen ninguna afiliación ni participación en ninguna organización o entidad con intereses financieros o no financieros en el tema o materiales tratados en este manuscrito.

DERECHO A LA PRIVACIDAD Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

Los autores obtuvieron el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este caso clínico y las imágenes que lo acompañan. Se tomaron medidas para garantizar el anonimato completo, y no se utilizaron datos identificativos como el nombre, las iniciales o el número de historia clínica del paciente. Este documento está en posesión del autor de correspondencia y puede ser solicitado por el Comité Editorial de la revista.

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ANEXOS

Abreviaturas:

ACCF: anterior cervical corpectomy and fusion (corpectomía y fusión cervical anterior); ACDF: Anterior Cervical Discectomy and Fusion (discectomía y fusión cervical anterior); ECM: esternocleidomastoideo; LLP: Ligamento longitudinal posterior; MCD: mielopatía cervical degenerativa; RMN: resonancia magnética nuclear; SVA: Sagittal Vertical Axis (eje sagital vertical); TC: tomografía computarizada; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

Figura 1. Imágenes preoperatorias:

(A) RMN cervical sagital en T2 con localizador que muestra compresión a nivel del disco intervertebral C2–C3.

(B) RMN cervical axial en T2 correspondiente al localizador de la imagen (A).

(C) RMN cervical sagital en T2 con localizador que muestra compresión a nivel del disco intervertebral C4–C5.

(D) RMN cervical axial en T2 correspondiente al localizador de la imagen (C).

(E) RMN cervical sagital en T2 con localizador que muestra compresión a nivel del disco intervertebral C5–C6.

(F) RMN cervical axial en T2 correspondiente al localizador de la imagen (E).

Figura 2. Imágenes posoperatorias:

(A) TC cervical sagital en ventana ósea donde se observa el dispositivo intersomático C2–C3, la corpectomía cervical de C5 y la placa cervical C4–C6.

(B) TC cervical con reconstrucción oblicua donde se aprecia la artrodesis cervical posterior.

(C) TC cervical con reconstrucción coronal donde se observa el dispositivo intersomático C2–C3 y la placa cervical anterior C4–C6.