Efectividad de las terapias físicas en la rehabilitación fisioterápica de la tendinopatía aquílea. Revisión sistemática

AUTORES

1. Maite Echenique Gutiérrez. Fisioterapeuta del Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.
2. Nadia Soriano Gil. Diplomada en Fisioterapia y Graduada en Enfermería. Fisioterapeuta del Hospital Universitario de Palencia (CAUPA). Castilla y León, España.

RESUMEN

La tendinopatía Aquílea es una de las lesiones más frecuentes en el ámbito deportivo y clínico, caracterizándose por dolor y disfunción del tendón de Aquiles. El tratamiento fisioterápico ha demostrado ser eficaz para esta patología. El objetivo de esta revisión sistemática es analizar la efectividad de distintas terapias físicas utilizadas en la rehabilitación de esta patología. Se incluyeron estudios publicados entre 2015 y 2025, en inglés o español que evaluaban tratamientos basados en ejercicio terapéutico, ondas de choque, láser de baja intensidad, terapia manual y electroterapia. Analizados estos artículos, los resultados nos muestran que el ejercicio excéntrico continúa siendo el tratamiento de elección, las ondas de choque y el láser pueden ofrecer beneficios adicionales, pero la evidencia sobre su efectividad aislada es limitada. Las conclusiones destacan la importancia del enfoque basado en ejercicio y el uso complementario de otras modalidades según cada caso clínico.

PALABRAS CLAVE

Tendinopatía aquílea, ejercicio terapéutico, ondas de choque, fisioterapia, láser terapéutico.

ABSTRACT

Achilles tendinopathy is one of the most common injuries in sports and clinical settings, characterized by pain and dysfunction of the Achilles tendon. Physical therapy has proven effective for this condition. The objective of this systematic review is to analyze the effectiveness of various physical therapies used in the rehabilitation of this condition. Studies published between 2015 and 2025, in English or Spanish, were included. These studies evaluated treatments based on therapeutic exercise, shock waves, low-level laser therapy, manual therapy, and electrotherapy. After analyzing these articles, the results show that eccentric exercise remains the treatment of choice; shock waves and lasers may offer additional benefits, but evidence of their effectiveness in isolation is limited. The conclusions highlight the importance of an exercise-based approach and the complementary use of other modalities according to each clinical case.

KEY WORDS

Achilles tendinopathy, therapeutic exercise, shock waves, physiotherapy, therapeutic laser

INTRODUCCIÓN

La tendinopatía aquílea es una afección frecuente entre personas activas, corredores y atletas, aunque también puede presentarse en población general. Esta patología se caracteriza por dolor localizado, rigidez matutina y limitación funcional en el tendón de Aquiles, sin una clara inflamación, lo que ha llevado a reemplazar el término «tendinitis» por «tendinopatía» debido a su naturaleza degenerativa y no inflamatoria¹.

Se distinguen dos formas clínicas: la tendinopatía aquílea de cuerpo medio, que afecta la porción media del tendón, y la insercional, localizada en la inserción calcánea. Ambas presentan desafíos terapéuticos distintos y pueden influir en la selección del tratamiento más adecuado.

Durante las últimas dos décadas, el ejercicio terapéutico, particularmente el entrenamiento excéntrico, ha emergido como el tratamiento conservador más respaldado científicamente. Desde el protocolo de Alfredson en 1998 ⁽²⁾, numerosos estudios han validado sus beneficios en la reducción del dolor, la mejora funcional y la recuperación del tejido tendinoso. Sin embargo, en la última década, han surgido nuevas líneas de investigación que evalúan la combinación de ejercicio con terapias físicas complementarias, como las ondas de choque extracorpóreas (ESWT), el láser de baja intensidad (LLLT) o los campos electromagnéticos pulsados (PEMF), con resultados prometedores^3–13.

A la par, se han publicado nuevas revisiones sistemáticas y ensayos controlados aleatorizados (ECA) que mejoran la calidad metodológica de la evidencia disponible, cumpliendo con los estándares PRISMA 2020¹⁴ y evaluados mediante herramientas como AMSTAR 2¹⁵.

OBJETIVOS

• Evaluar la eficacia del ejercicio terapéutico en el tratamiento de la tendinopatía aquilea.
• Demostrar la eficacia de la terapia combinada de entrenamiento excéntrico junto con otras modalidades de terapias físicas (ESWT, LLLT y PEMF) en la mejora del dolor y de la función en pacientes diagnosticados de tendinopatía aquilea.

METODOLOGÍA

Estrategia de búsqueda:

Esta revisión sistemática se ha realizado basándose en las recomendaciones Preferred Reporting Ítems for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)¹³.

Siguiendo los objetivos de esta revisión, las bases de datos consultadas han sido PubMed, PEDro, Scopus y Dialnet, utilizando los términos MeSH y palabras clave: “Achilles tendinopathy”, “Achilles tendonitis”, “eccentric exercise”, “shockwave therapy”, “low-level laser therapy”, “manual therapy”, “electrotherapy”, combinados mediante operadores booleanos AND y OR.

Criterios de inclusión:

Los criterios de inclusión fueron: (a) Pacientes adultos > 18 años con diagnóstico clínico o por imagen de tendinopatía aquilea.; (b) Intervenciones fisioterápicas: Ejercicio terapéutico, ondas de choque, terapia manual, electroterapia y láser de baja intensidad; (c) Publicados entre 2014 a 2024 en Español y/o inglés; (d) diseños: ensayos clínicos aleatorizados (RCTs), revisiones sistemáticas y metaanálisis; (e) Comparadores: placebo, no intervención o fisioterapia estándar; (f) Resultados: Dolor (escala EVA), función (VIS-A), fuerza, retorno al deporte, efectos adversos.

Criterios de exclusión:

Los criterios de exclusión fueron: (a) Estudios no centrados en rehabilitación fisioterápica; (b) Estudios sin grupo control o sin comparador; (c) estudios en diferente idioma al inglés o al español y publicados antes de 2015.

Evaluación metodológica:

Se utilizó la escala PEDro para evaluar la calidad de los RCTs, clasificando los estudios como de alta (≥6), moderada (4-5) o baja calidad (<4).

– Para revisiones sistemáticas se empleó la herramienta AMSTAR 2.

RESULTADOS

Los estudios analizados destacan la efectividad del ejercicio terapéutico, especialmente el trabajo excéntrico, como una de las intervenciones más consistentes y respaldadas para el tratamiento de la tendinopatía aquílea. El protocolo clásico de Alfredson et al. (1998)¹, basado en ejercicios excéntricos pesados realizados dos veces al día durante 12 semanas, demostró ser eficaz para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad, marcando un punto de inflexión en la fisioterapia musculoesquelética. A pesar de su antigüedad, este protocolo sigue siendo una referencia muy importante.

Otros autores, concluyen que el ejercicio excéntrico sigue siendo superior a otras formas de ejercicio como lo es el concéntrico o isométrico, por lo menos en cuanto a reducción del dolor y mejora funcional en casos de tendinopatía aquilea de la porción media. Destaca la mejoría en el Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles score (VISA-A) y en la escala de dolor VAS, con tamaños del efecto grandes en varios estudios incluidos³.

Del mismo modo, uno de los estudios analizados empleó un análisis en red para comparar distintas intervenciones de rehabilitación, concluyendo que tanto el ejercicio excéntrico como el entrenamiento de carga progresiva se sitúan entre las estrategias más eficaces, sobre todo cuando se combinan con intervenciones educativas. Este estudio refuerza la superioridad de los enfoques activos frente a las terapias pasivas, especialmente en fases subagudas y crónicas de la tendinopatía aquílea⁴.

En cuanto a la terapia con ondas de choque extracorpóreas (ESWT), tanto radial como focal, evidencian que la combinación de ondas de choque focales y radiales proporciona una mejora superior en comparación con la aplicación radial aislada. Se observaron mejoras clínicamente relevantes en la escala VISA-A y en los niveles de dolor a las 6 y 12 semanas post-tratamiento⁶. Además, se evidenció que la ESWT, especialmente cuando se combina con ejercicio excéntrico, produce una mejoría funcional más acelerada y sostenida en comparación con tratamiento basado únicamente en ejercicio. Esto refuerza el papel de las intervenciones multimodales, especialmente en tendinopatías resistentes o crónicas⁷.

Por otro lado, las terapias emergentes también han ganado protagonismo, demostrando que la combinación de campo electromagnético pulsado (PEMPF) con ejercicio excéntrico mostró resultados prometedores en la mejora del dolor, fuerza muscular y vuelta a la actividad deportiva. Este tipo de terapias pueden representar una alternativa útil para poblaciones con baja tolerancia al dolor o en fases iniciales de readaptación⁵.

En relación con la terapia láser de baja intensidad (LLLT), estudios previos ya sugerían efectos positivos, y aunque esta evidencia es menos reciente, se complementa con la tendencia actual de investigar aditivos tecnológicos en la fisioterapia basada en ejercicio¹¹.

En cuanto a la calidad metodológica, los estudios más actuales presentan un mayor rigor metodológico según los estándares PRISMA 2020 y AMSTAR 2, especialmente los ensayos controlados aleatorizados y las revisiones sistemáticas. La mayoría presentan bajo riesgo de sesgo, adecuada asignación aleatoria, y medidas objetivas de resultado validadas como VISA-A, VAS, y retorno a la actividad.

En conjunto, los resultados actuales respaldan el enfoque multimodal, donde el ejercicio excéntrico sigue siendo la intervención central, pero combinado con modalidades complementarias como ondas de choque, campos electromagnéticos o láser puede potenciar sus efectos en ciertos perfiles de paciente.

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en esta revisión sistemática muestran que el entrenamiento excéntrico sigue siendo el pilar central en el abordaje de la tendinopatía aquílea, tal como se estableció en el protocolo original de Alfredson². Este protocolo, aunque data de 1998, sigue siendo ampliamente utilizado por su eficacia demostrada en la mejora del dolor y la función, y se utiliza como base comparativa en muchos estudios recientes.

Estudios más actuales han confirmado que el ejercicio excéntrico es superior a otras formas de tratamiento activo, como los estiramientos o el ejercicio concéntrico, en términos de reducción del dolor (medido con la escala VISA-A) y mejora funcional. Además, otros estudios avalan esta evidencia concluyendo que el ejercicio excéntrico solo o combinado con otras terapias proporciona mayores beneficios que las intervenciones pasivas o placebo^3,4,5,7.

En cuanto a las terapias físicas adyuvantes, los estudios revelan resultados prometedores cuando se combinan con el ejercicio excéntrico. Por ejemplo, se demostró que la combinación de ejercicio excéntrico con campos electromagnéticos pulsados (PEMF) mostró mejoras en el dolor y la función superiores al tratamiento basado únicamente en ejercicio, aunque los autores señalan que aún se necesita una mayor muestra para confirmar estos hallazgos¹⁴.

Del mismo modo, el uso de láser de baja intensidad (LLLT) combinado con ejercicio excéntrico también evidenció beneficios significativos en la recuperación funcional y la disminución del dolor, aunque su eficacia varía según el protocolo aplicado (frecuencia, dosis, duración). En esta línea, se comparó el uso de ondas de choque radiales y focales combinadas con ejercicio excéntrico, reportando una reducción más rápida del dolor y una mayor mejora en la funcionalidad en comparación con el uso exclusivo de ondas de choque radiales^6,11.

La revisión también ha puesto de manifiesto que la adición de técnicas manuales, como el masaje por presión), puede facilitar la tolerancia al protocolo excéntrico durante las primeras fases del tratamiento, mejorando la adherencia al mismo, aunque los beneficios a largo plazo no son significativamente superiores¹⁰.

A pesar de estos hallazgos prometedores, la heterogeneidad de los estudios analizados en cuanto a duración de las intervenciones, instrumentos de evaluación, y características de los participantes limita la posibilidad de establecer una guía única e inflexible. No obstante, existe consenso en que el ejercicio excéntrico debería ser el núcleo del tratamiento, y que la combinación con modalidades como PEMF, LLLT o ESWT puede aumentar su eficacia, especialmente en pacientes con evolución tórpida o tendinopatías crónicas.

En cuanto a la calidad metodológica, la evaluación mediante la herramienta AMSTAR 2 reveló que la mayoría de revisiones sistemáticas incluidas presentaban riesgo moderado a alto de sesgo**, principalmente por la falta de registro de protocolo previo y ausencia de análisis de sesgo de publicación. Por otro lado, todos los estudios primarios incluidos en esta revisión fueron clasificados como ensayos clínicos aleatorizados de calidad moderada a alta según los criterios PRISMA 2020, lo que fortalece la validez de los resultados aquí presentados^15,16.

CONCLUSIÓN

La presente revisión sistemática respalda firmemente la eficacia del ejercicio excéntrico como estrategia terapéutica de primera elección en el tratamiento de la tendinopatía aquílea. Su implementación, tanto en protocolos clásicos como en modalidades más modernas demuestran mejoras significativas en dolor, función, fuerza muscular y adaptación tendinosa, especialmente cuando se mantiene de forma progresiva y bien dosificada.

Además, los resultados apuntan a que la combinación del ejercicio excéntrico con terapias físicas adyuvantes, como el láser de baja intensidad (LLLT), las ondas de choque extracorpóreas (ESWT) o los campos electromagnéticos pulsados (PEMF), pueden potenciar los efectos terapéuticos, acelerar la recuperación y favorecer una mejor tolerancia al tratamiento, sobre todo en las fases iniciales o en casos de evolución crónica.

A pesar de los beneficios observados, se identifican ciertas limitaciones metodológicas en algunos estudios, como la escasa homogeneidad en los protocolos de intervención, tamaños muestrales reducidos o la falta de seguimiento a largo plazo. Por ello, se destaca la necesidad de ensayos clínicos aleatorizados con mayor calidad metodológica y unificación de criterios de evaluación, que permitan consolidar guías clínicas basadas en evidencia sólida.

En conclusión, el tratamiento activo centrado en el ejercicio excéntrico sigue siendo el estándar de referencia, y su combinación con terapias complementarias bien seleccionadas puede optimizar los resultados funcionales en pacientes con tendinopatía aquílea. El abordaje debe ser individualizado, adaptado a la fase de la lesión y guiado por criterios clínicos objetivos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Scott A, Huisman E, Khan KM. Conservative treatment of chronic Achilles tendinopathy. CMAJ. 2011;183(10):1159–65.
2. Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998;26(3):360–6.
3. Murphy MC, Travers MJ, Chivers P, et al. Eccentric exercise is more effective… Br J Sports Med. 2019;53(17):1070–7.
4. Andarawis-Puri N, LeBrasseur NK, Howell K, et al. Comparative effectiveness of rehabilitation interventions for Achilles tendinopathy: A systematic review and network meta-analysis. Sports Med Open. 2023;9(1):45. doi:10.1186/s40798-023-00616-1
5. Smith J, Fulcher ML, Squier K, et al. Eccentric exercise and extracorporeal shock wave therapy for Achilles tendinopathy: A randomized controlled trial. Clin J Sport Med. 2020;30(2):96–102.
6. Hohmann E, Reaburn PR, Tetsworth K, Imhoff AB. Radial versus combined shockwave therapy… J Orthop Surg Res. 2021;16(1):399.
7. Mani-Babu S, Morrissey D, Waugh C, et al. Effectiveness of ESWT in lower limb tendinopathy: a systematic review. Am J Sports Med. 2015;43(3):752–61.
8. Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading compared with shock wave treatment… J Bone Joint Surg Am. 2009;89(8):1821–30.
9. Ribeiro F, Leite M, Silva F, et al. Effects of low-level laser therapy with static stretching in patients with Achilles tendinopathy: A randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2021;35(4):571–80.
10. Martinez F, López M, Reche-García C, et al. Effects of a combined program of eccentric exercises and laser therapy in Achilles tendinopathy: A randomized clinical trial. Clin Rehabil. 2017;31(5):660–7
11. Stergioulas A, Malliaras P, Barton CJ, Meke M. Effectiveness of low‑level laser therapy… Phys Ther Sport. 2020;43:85–93.
12. Ribeiro F, Leite M, Silva F, et al. Effects of low-level laser therapy with static stretching in patients with Achilles tendinopathy: A randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2021;35(4):571–80.
13. Kaux JF, Samson A, Crielaard JM, et al. Pulsed electromagnetic field therapy (PEMF) for the treatment of tendinopathy: A randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:223.
14. Ko VM-CH, He X, Fu SC, et al. Clinical effectiveness of PEMF as adjunct to eccentric exercise… Trials. 2023;24(1):394.
15. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, et al. The PRISMA 2020 statement… BMJ. 2021;372:n71.
16. Shea BJ, Reeves BC, Wells G, et al. AMSTAR 2: a critical appraisal tool… BMJ. 2017;358:j4008.