AUTORES
- Irene Cervera Hidalgo. E.A.P. Pediatría Centro de Salud Cintruénigo, Área de Salud Tudela (Navarra). España.
- Paula Hidalgo Garijo. Fisioterapeuta en Unidad de Enfermería de Cuidados de Rehabilitación. Área de Salud de Tudela (Navarra). España.
- Jorge Sebastián Nuez. F.E.A. Pediatría Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
- Andrea Pascual Oliver. F.E.A. Aparato Digestivo Hospital Obispo Polanco (Teruel). España.
- María José Mangas Martínez. TCAE Clínica Ubarmin, Navarra. España.
RESUMEN
En pediatría hay que vigilar de cerca los signos de pubertad precoz ya que requiere un diagnóstico etiológico rápido para poder tratarlo de forma multidisciplinar. Presentamos el caso de un niño de 4 años con virilización progresiva y crecimiento acelerado. En la exploración física destacaba un estadio puberal Tanner G2P2, testículos aumentados de tamaño y vello axilar. La edad ósea avanzada y la elevación marcada de 17-OH progesterona, androstenediona y testosterona orientaron el diagnóstico hacia una hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) por déficit de 21-hidroxilasa. El estudio genético confirmó el diagnóstico, identificando una combinación no descrita previamente de variantes patogénicas en el gen CYP21A2. El tratamiento con hidrocortisona frenó la progresión puberal y ayudó a normalizar la velocidad de crecimiento. Este caso subraya la importancia de sospechar HSC ante signos de virilización precoz y la utilidad del estudio molecular en el abordaje diagnóstico y terapéutico personalizado.
PALABRAS CLAVE
Pubertad precoz, hiperplasia suprarrenal congénita, virilización, 21-hidroxilasa, genética molecular, hidrocortisona.
ABSTRACT
The appearance of precocious puberty signs in young boys requires urgent multidisciplinary evaluation. We present the case of a 4-year-old boy with progressive virilization and accelerated growth. Physical examination revealed Tanner stage G2P2, bilateral testicular enlargement and axillary hair. Bone age was advanced and laboratory testing showed elevated 17-hydroxyprogesterone, androstenedione, and testosterone levels, suggesting congenital adrenal hyperplasia (CAH) due to 21-hydroxylase deficiency. Genetic testing confirmed the diagnosis, revealing a previously undescribed combination of pathogenic variants in the CYP21A2 gene. Treatment with hydrocortisone successfully slowed pubertal progression and normalized growth velocity. This case highlights the importance of considering CAH in the differential diagnosis of early virilization and the relevance of molecular studies in guiding personalized management and genetic counseling.
KEY WORDS
Precocious puberty, congenital adrenal hyperplasia, virilization, 21-hydroxylase, molecular genetics, hydrocortisone.
INTRODUCCIÓN
En niños varones, la pubertad precoz se define como la aparición de caracteres sexuales secundarios, concretamente el volumen testicular por encima de los 4cc, antes de los 9 años de edad. Aunque es poco frecuente suele ser un signo de patología subyacente¹. A diferencia de las niñas, en quienes la mayoría de los casos son idiopáticos, en varones se impone una evaluación exhaustiva para descartar causas centrales o periféricas². En el diagnóstico diferencial se debe considerar la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), una de las causas más importantes de pubertad precoz periférica, sobre todo en su forma virilizante por déficit de 21-hidroxilasa³. Es una enfermedad autosómica recesiva, y se caracteriza por la insuficiente producción de cortisol, una secreción aumentada de ACTH y producción aumentada también de andrógenos⁴. Cuando la forma clásica virilizante se presenta sin crisis de pérdida de sal, se suele retrasar el diagnóstico. En este artículo, describimos un caso de HSC diagnosticado a los 4 años, con una combinación genética no descrita previamente.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Niño de 4 años, previamente sano, traído a consulta por sus padres debido a la aparición de un olor corporal fuerte y persistente desde hace 6 meses, similar al olor axilar adulto. No refiere fiebre, cambios en el comportamiento ni alteraciones urinarias. La familia no refiere antecedentes endocrinológicos relevantes.
La exploración física revela estadio puberal Tanner G2P2, testículos de 4 cc bilateralmente, presencia de vello axilar y discreto desarrollo muscular. La talla del paciente se sitúa por encima del percentil 99 y su velocidad de crecimiento en los últimos seis meses es claramente superior al esperado para su edad. Se realizó una radiografía de la muñeca izquierda para establecer la edad ósea que fue estimada de 9 años.
Se solicita analítica hormonal que muestra: 17-OH progesterona 120 ng/dL (elevada), FSH y LH indetectables, androstenediona >10 ng/mL, DHEA 175 µg/dL y testosterona 1.8 ng/mL. Estos hallazgos son altamente sugestivos de pubertad precoz periférica por exceso de andrógenos suprarrenales. Se sospecha hiperplasia suprarrenal congénita en su forma virilizante y se deriva de forma preferente a endocrinología pediátrica.
Se inicia tratamiento con hidrocortisona a dosis de 12 mg/m²/día, con buena tolerancia y respuesta clínica. Durante los siguientes controles se observa una clara disminución de la velocidad de crecimiento y estabilización de los caracteres sexuales secundarios.
El estudio genético confirma la sospecha: el paciente es heterocigoto compuesto para tres variantes en el gen CYP21A2: c.332_339del p.Gly111ValfsTer21 y c.844G>T p.Val282Leu en el alelo materno, y c.518T>A p.Ile173Asn en el alelo paterno. Esta combinación no había sido descrita previamente en la literatura.
Actualmente el paciente no ha presentado clínica de crisis pierde sal, aunque su fenotipo sugiere una forma severa o mixta de hiperplasia suprarrenal.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
Una de las principales causas de pubertad precoz periférica en niños es la hiperplasia suprarrenal congénita. En su forma virilizante, puede pasar desapercibida hasta que los signos clínicos se hacen evidentes, como el crecimiento acelerado, desarrollo de vello y aumento del volumen testicular⁵. La ausencia de crisis de pérdida de sal no descarta una forma clásica, como se observa en este caso. El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos, bioquímicos y debe confirmarse mediante estudio genético.
El inicio temprano del tratamiento con glucocorticoides permite frenar la virilización, disminuir los niveles de ACTH y andrógenos, y evitar el cierre prematuro de los cartílagos de crecimiento⁶. El objetivo es preservar el pronóstico de talla final y evitar desajustes puberales. Además, el tratamiento adecuado disminuye el riesgo de crisis suprarrenales en caso de estrés o enfermedad intercurrente.
La aportación del estudio molecular es clave para caracterizar con precisión el tipo de mutación implicada, orientar el pronóstico y guiar el asesoramiento genético familiar. Concretamente en este paciente, la combinación de las mutaciones que presentaba que eran patogénicas no había sido descrita anteriormente, lo que destaca la gran variedad de mutaciones genéticas de esta enfermedad y la importancia de tener un registro actualizado que incluya las nuevas variantes⁷.
Este caso pone de manifiesto la importancia de tener en cuenta signos atípicos como el olor apocrino precoz, que a menudo se infravalora o se atribuye a cambios puberales benignos. Este hallazgo aislado puede constituir una pista relevante que, si se investiga correctamente, permite identificar trastornos endocrinos subyacentes de forma temprana. En este sentido, la educación de los profesionales de atención primaria sobre signos de alerta endocrinológicos es esencial.
El seguimiento multidisciplinar del paciente debe incluir endocrinología pediátrica, genética clínica, pediatría de atención primaria y, en algunos casos, psicología infantil, ya que los efectos del tratamiento y el diagnóstico pueden impactar en el desarrollo psicosocial. A lo largo del crecimiento será necesario ajustar dosis, monitorizar la edad ósea, realizar controles hormonales periódicos y valorar, llegado el caso, el uso de análogos de GnRH si se activa el eje hipotálamo-hipófisis-gónada de forma precoz.
En conclusión, la hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa debe sospecharse ante cualquier signo de virilización precoz en niños. Su diagnóstico requiere una aproximación clínica y molecular combinada, y el tratamiento debe iniciarse precozmente para evitar complicaciones a corto y largo plazo. Este caso clínico refuerza la importancia del enfoque individualizado, multidisciplinar y basado en la evidencia para el adecuado manejo de los trastornos endocrinos pediátricos.
BIBLIOGRAFÍA
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