Embolismo pulmonar por cemento tras vertebroplastia. Un reto diagnóstico y terapéutico

AUTORES

1. Tamia Lucia Gil Ramos. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Daniel Santiago Arcila Salazar. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Belén del Moral Sahuquillo. Facultativa Especialista del Área de Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Andrea Viñas Barros. Facultativa Especialista del Área de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Ruzafa, Valencia. España.
5. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Esteban Fernando Noroña Vásconez. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar por cemento (PCE) es una complicación reconocida de la vertebroplastia y la cifoplastia que resulta de la migración del polimetilmetacrilato (PMMA) al árbol vascular pulmonar. Su incidencia real está probablemente subestimada debido a su presentación asintomática de la mayoría de los casos. La clínica es muy heterogénea, por lo que es fundamental la sospecha para poder orientar el diagnóstico que se confirmará con pruebas de imagen como la tomografía computarizada (TC) torácica. El manejo depende de la extensión y sintomatología, pudiendo variar desde observación clínica, anticoagulación o incluso embolectomía en casos más graves.

Se presenta el caso de una mujer de 68 años que, tras someterse a una vertebroplastia, desarrolló un tromboembolismo pulmonar por PMMA con hipertensión arterial, desaturación y taquipnea no atribuibles a otras causas. Este caso resalta la importancia de reconocer esta posible complicación y de mantener una vigilancia clínica estrecha ante la aparición de signos o síntomas sugestivos en el postoperatorio inmediato, a fin de establecer un diagnóstico precoz y un manejo adecuado.

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar, complicaciones de vertebroplastia, embolismo por polimetilmetacrilato, cifoplastia.

ABSTRACT

Pulmonary cement embolism (PCE) is a recognized complication of vertebroplasty and kyphoplasty that results from the migration of polymethylmethacrylate (PMMA) into the pulmonary vascular tree. Its true incidence is likely underestimated due to the asymptomatic presentation in most cases. Clinical manifestations are highly heterogeneous, making clinical suspicion essential to guide diagnosis, which is confirmed through imaging studies such as chest computed tomography (CT). Management depends on the extent and symptoms, ranging from clinical observation to anticoagulation or even embolectomy in more severe cases.

We present the case of a 68-year-old woman who, after undergoing vertebroplasty, developed a PMMA-related pulmonary embolism with arterial hypertension, desaturation, and tachypnea not attributable to other causes. This case highlights the importance of recognizing this possible complication and maintaining close clinical monitoring when suggestive signs or symptoms appear in the immediate postoperative period, in order to establish an early diagnosis and appropriate management.

KEY WORDS

Pulmonary cement embolism, vertebroplasty complications, polymethylmethacrylate embolism, kyphoplasty.

INTRODUCCIÓN

La vertebroplastia y la cifoplastia percutáneas representan técnicas mínimamente invasivas utilizadas de forma amplia para el manejo del dolor y la estabilización de fracturas vertebrales de origen osteoporótico, traumático o neoplásico. Aunque se consideran procedimientos seguros, el creciente número de intervenciones realizadas ha permitido identificar complicaciones poco frecuentes, pero potencialmente graves.

Entre ellas destaca el tromboembolismo pulmonar por cemento (PCE), causado por la migración de polimetilmetacrilato (PMMA) hacia la circulación pulmonar. Aunque la mayoría de los casos cursan de manera asintomática, la posibilidad de daño hemodinámico significativo convierte a esta entidad en un fenómeno clínico que requiere mayor atención. La evidencia disponible procede principalmente de revisiones sistemáticas y estudios observacionales, lo que dificulta la estandarización del manejo clínico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 68 años, sin hábitos tóxicos y con antecedentes médicos de enfermedad de Graves y osteoporosis grave, que es hospitalizada en Reumatología por presentar una fractura vertebral por fragilidad a nivel de vértebra D12 con difícil control del dolor a pesar de estar en tratamiento con analgesia. Tras descartar proceso secundario subyacente mediante Resonancia Magnética de columna (RM), se solicita interconsulta a Neurocirugía para valorar la realización de vertebroplastia por imposibilidad de control del dolor y limitación para realizar actividades diarias.

Se realiza de forma programada una artrodesis percutánea D10-D12, L1-L2 y cementación por fractura de D12. Dos días después de la cirugía, presenta episodio de malestar general e hipertensión arterial (235/115mmHg), sin cefalea, disnea, focalidad neurológica, dolor torácico, palpitaciones, fiebre ni otra sintomatología de alarma.

A la exploración física se encuentra afebril, con saturación de oxígeno basal de 88% que mejora hasta 98% con gafas nasales a 4L, taquipnea a 20 respiraciones por minuto sin uso de musculatura accesoria. En la auscultación pulmonar se objetivan crepitantes en bases, siendo el resto de la exploración física normal. Se realiza radiografía de tórax, sin hallazgos reseñables, y un electrocardiograma que muestra un bloqueo de rama derecha, no presente previamente y ondas T negativas de V1 a V6 (similar a previos). Se solicita analítica con bioquímica, hemograma, gasometría arterial y coagulación que no mostró alteraciones, excepto un Dímero D de 1395 ng/mL y troponina ultrasensible de 60 ng/L, que se mantuvo en meseta en las dos siguientes seriaciones.

Se pauta antihipertensivo oral, presentado mejoría clínica parcial, pero persistiendo una tendencia a la taquicardia y la taquipnea, por lo que ante sospecha de tromboembolismo pulmonar se solicita Angio-TC urgente, que informa de embolismos de material de cementoplastia en arterias subsegmentarias de segmento anterior del lóbulo superior derecho y apical izquierdo. Se inicia tratamiento anticoagulante según protocolo y control estricto los siguientes días. Ante mejoría progresiva y ausencia de nuevas complicaciones, es dada de alta a domicilio.

RESULTADOS

El tromboembolismo pulmonar causado por cemento es una complicación reconocida de la vertebroplastia, procedimiento en el que se inyecta cemento óseo (polimetilmetacrilato, PMMA) en los cuerpos vertebrales para tratar fracturas por compresión. El mecanismo principal es la fuga de cemento hacia el plexo venoso paravertebral, con migración subsecuente al sistema venoso central y, finalmente, a las arterias pulmonares, generando una trombosis secundaria^1-3. La incidencia reportada es variable entre 2% y 26%, dependiendo de la sensibilidad de la técnica de imagen utilizada, la viscosildad del cemento y el número de niveles tratados^2-4.

Entre los factores de riesgo se incluyen la fuga venosa de cemento durante el procedimiento, el tratamiento de múltiples segmentos vertebrales en una sola sesión -particularmente cuando se tratan tres o más niveles, la localización torácica de la vertebroplastia, mayor volumen de cemento inyectado por nivel, abordaje unipedicular, integridad alterada de la corteza vertebral, fracturas patológicas y procedimientos en pacientes con metástasis óseas, ausencia de vacíos intravertebrales y la inyección de cemento poco viscoso, la destrucción cortical en lesiones neoplásicas y la extravasación venosa intraoperatoria^5-6.

Las manifestaciones clínicas suelen aparecer inmediatamente o en las primeras horas, e incluyen principalmente disnea súbita o progresiva, dolor torácico, tos, taquicardia, taquipnea y, en ocasiones, fiebre. En casos más graves, puede presentarse insuficiencia respiratoria aguda, síncope o muerte súbita por colapso cardiovascular o arritmias graves⁷. Muchos pacientes permanecen asintomáticos, y el hallazgo de embolismo pulmonar por cemento suele ser incidental en estudios de imagen realizados por otros motivos⁸.

El diagnóstico se basa principalmente en TC torácica, donde los hallazgos radiológicos característicos incluyen áreas de alta densidad (hiperatenuación) dentro de los vasos pulmonares, en forma lineal, tubular o ramificada; y puede observarse en múltiples localizaciones, frecuentemente en ramas distales. En algunos casos, también puede observarse consolidación pulmonar secundaria a infarto si el embolismo es masivo. En la radiografía de tórax, el hallazgo típico es una imagen hiperdensa de morfología tubular o ramificada, que sigue el trayecto vascular pulmonar, aunque la sensibilidad es limitada^1,3,9.

Actualmente, no existen guías estandarizadas para el manejo del Tromboembolismo pulmonar por cemento, y existen controversias sobre la duración óptica de la anticoagulación y los criterios de intervención invasiva. El manejo depende de la localización y la sintomatología. En embolias periféricas asintomáticas se recomienda la observación, mientras que los casos sintomáticos o de localización central requieren anticoagulación terapéutica siguiendo los principios del tromboembolismo pulmonar convencional^1,10-11. La cirugía o extracción endovascular se reserva para embolias masivas, centrales, intracardiacos o con inestabilidad hemodinámica^11-12.

CONCLUSIONES

El tromboembolismo pulmonar por cemento es una complicación infrecuente, pero clínicamente relevante, de la vertebroplastia y la cifoplastia, cuya incidencia real probablemente se subestima. Aunque la mayoría de los casos son asintomáticos, su potencial gravedad requiere una adecuada comprensión de los factores de riesgo, la fisiopatología, las opciones de manejo y obliga a mantener un alto índice de sospecha en el postoperatorio temprano.

El abordaje debe basarse en la presentación clínica, reservando la anticoagulación para los casos sintomáticos y la cirugía para situaciones críticas. Dado que no existen guías formales respaldadas por ensayos de alta calidad, se requiere investigación adicional y consenso multidisciplinar para estandarizar la práctica clínica.

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