Analgesia multimodal y analgesia libre de opioides: una estrategia para mejorar los resultados postoperatorios

AUTORES

1. Alicia Miedes Vicente. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
2. Javier Cuadal Marzo. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Ana Goñi Navarro. Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. María Riera Martí. Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. María Beatriz Fernández Lago. Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Natalia Lourdes Tobajas Ramos. Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

La gestión del dolor postoperatorio es un reto clínico importante. Tradicionalmente dependiente de opioides, su uso excesivo ha generado efectos adversos como depresión respiratoria, náuseas, íleo y riesgo de dependencia. Ante esto, la analgesia multimodal y la anestesia libre de opioides surgen como enfoques innovadores centrados en el paciente. La analgesia multimodal combina distintos fármacos y técnicas que actúan sobre diferentes sitios del sistema nociceptivo, permitiendo dosis más bajas y reduciendo efectos secundarios. La anestesia libre de opioides excluye totalmente los opioides del régimen anestésico.

Los componentes principales incluyen bloqueos locorregionales, que previenen la propagación del dolor y la sensibilización central; analgésicos no opioides como paracetamol y AINEs; y fármacos adyuvantes como ketamina, dexmedetomidina, clonidina, lidocaína intravenosa y magnesio, que actúan sobre distintos receptores, modulando la nocicepción y la inflamación.

En cirugía mayor, la analgesia multimodal mejora el control del dolor, reduce el consumo de opioides y disminuye complicaciones postoperatorias como íleo paralítico, náuseas y estancia hospitalaria prolongada. Aunque los opioides siguen siendo útiles como medicación de rescate, la tendencia actual favorece un enfoque seguro, promoviendo una recuperación más rápida y mejores resultados.

PALABRAS CLAVE

Analgesia, nocicepción, opioides, cirugía.

ABSTRACT

Postoperative pain management is a significant clinical challenge. Traditionally reliant on opioids, excessive use has led to adverse effects such as respiratory depression, nausea, ileus, and the risk of dependence. In response, multimodal analgesia and opioid-free anesthesia have emerged as innovative, patient-centered approaches.

Multimodal analgesia combines different drugs and techniques that act on various targets within the nociceptive system, allowing lower doses and reducing side effects. Opioid-free anesthesia completely excludes opioids from the anesthetic regimen.

The main components include regional nerve blocks, which prevent pain transmission and central sensitization; non-opioid analgesics such as acetaminophen and NSAIDs; and adjuvant drugs like ketamine, dexmedetomidine, clonidine, intravenous lidocaine, and magnesium, which act on different receptors to modulate nociception and inflammation.

In major surgery, multimodal analgesia improves pain control, reduces opioid consumption, and decreases postoperative complications such as paralytic ileus, nausea, and prolonged hospital stay. Although opioids remain useful as rescue medication, current trends favor a safer approach that promotes faster recovery and better outcomes.

KEY WORDS

Analgesia, nociception, opioids, surgery.

DESARROLLO DEL TEMA

La gestión del dolor postoperatorio es un desafío clínico crítico. Tradicionalmente, la anestesia y el control del dolor han dependido en gran medida de los opioides. Sin embargo, la confianza excesiva en los opioides ha contribuido a la epidemia mundial de opioides y se asocia con una multitud de efectos adversos indeseables, como depresión respiratoria, náuseas, vómitos, retención urinaria, estreñimiento, íleo y riesgo de dependencia.

Ante estas preocupaciones, la analgesia multimodal, y su variante más estricta, la anestesia libre de opioides, han surgido como enfoques innovadores y centrados en el paciente. La anestesia multimodal, consiste en el uso concurrente de múltiples medicamentos y/o técnicas que actúan sobre diferentes sitios del sistema nociceptivo. El objetivo principal es mejorar la eficacia analgésica mientras se minimizan los efectos secundarios, especialmente los relacionados con los opioides, permitiendo la administración de dosis más bajas de cada agente. La anestesia libre de opioides es una técnica anestésica que excluye el uso de opioides como parte del régimen anestésico^1,2.

El objetivo de este artículo es examinar la teoría y la práctica de estas técnicas, analizando su implementación y los resultados obtenidos en diversos contextos de cirugía mayor.

Fundamentos y componentes de la Analgesia Multimodal:

La nocicepción, definida como la propagación de estímulos potencialmente nocivos a través del sistema sensorial, es la principal razón para inducir la anestesia general. La lesión quirúrgica puede implicar dolor nociceptivo, inflamatorio y neuropático en diversos grados.

Una estrategia racional para la analgesia multimodal se basa en administrar combinaciones de agentes antinociceptivos elegidos para dirigirse a diferentes circuitos del sistema nociceptivo. A continuación, se enumeran distintos ejemplos de fármacos y su sitio de acción dentro del sistema nociceptivo:

1. Bloqueos locorregionales: La anestesia locorregional (como los bloqueos nerviosos periféricos o técnicas neuroaxiales) es una herramienta fundamental de analgesia multimodal, ya que bloquea el impulso nervioso a nivel periférico, impidiendo que este se propague hacia la médula espinal y centros nociceptivos superiores. Con ello, previene también la sensibilización central, un factor clave en el desarrollo de dolor crónico postoperatorio.

2. Analgésicos no opiodes:

◦ Paracetamol: Es un componente esencial de la analgesia multimodal, recomendado como terapia de primera línea para el dolor agudo y crónico. Muestra una eficacia aditiva o sinérgica con antiinflamatorios, opioides y fármacos antineuropáticos³.

◦ AINEs (Antiinflamatorios No Esteroideos): Su mecanismo de acción principal es la supresión de la síntesis de prostaglandinas en los sitios de inflamación mediante la inhibición de las ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2).

3. Fármacos adyuvantes:

◦ Ketamina: Actúan principalmente como antagonistas de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), que son canales iónicos implicados en la transmisión y amplificación del dolor, especialmente en el dolor crónico y sensibilización central.

Estos receptores son centrales para el fenómeno de «windup» en la médula espinal, relacionado con la sensibilización central y el desarrollo del dolor crónico. La ketamina ha demostrado reducir significativamente el consumo postoperatorio de opioides.

◦ Dexmedetomidina y Clonidina: Ambos fármacos se unen a los receptores alfa-2 adrenérgicos en el tronco encefálico y la médula espinal y ejercen efectos antinociceptivos al inhibir la liberación de noradrenalina, disminuyendo la transmisión de señales dolorosas y la excitación neuronal. Esto produce una disminución consiguiente de la hipersensibilidad central, reduciendo la probabilidad de dolor crónico postoperatorio.

◦ Lidocaína intravenosa: Aunque su acción principal radica en el bloqueo de canales de sodio dependientes de voltaje, disminuyendo la excitabilidad de las neuronas nociceptivas, la lidocaína también tiene acciones de modulación de la sensibilización central porque interactúa indirectamente con receptores NMDA, disminuyendo su activación. Además, tiene efectos antiinflamatorios, ya que inhibe la liberación de citocinas proinflamatorias y mediadores como prostaglandinas y óxido nítrico en el sitio quirúrgico y a nivel sistémico, lo cual disminuye el íleo paralítico y mejora la recuperación intestinal. Y, en dosis adecuadas, posee efectos antiarrítmicos.

◦ Magnesio: Es un adyuvante para el antagonismo del receptor NMDA, ya que bloquea el receptor NMDA, disminuyendo la excitación neuronal y potenciando los efectos de otros fármacos dentro de la analgesia multimodal. El magnesio actúa como bloqueador dependiente de voltaje de dicho receptor; si administramos magnesio, aumentamos la probabilidad de que el receptor permanezca bloqueado, impidiendo el paso de iones calcio al interior de la célula nerviosa y reduciendo así la excitabilidad de las neuronas del dolor. El magnesio no produce analgesia intensa por sí solo, pero potencia los efectos de otros analgésicos, permitiendo reducir dosis y efectos secundarios.

Impacto en la Cirugía Mayor:

La analgesia multimodal representa una transformación del paradigma anestésico impulsada por la necesidad de mitigar los riesgos asociados con el uso de opioides. La evidencia en múltiples tipos de cirugía mayor apoya firmemente la implementación de estos protocolos, ya que se ha demostrado un control superior del dolor, una reducción significativa del consumo de opioides, una disminución en la incidencia de complicaciones postoperatorias como, por ejemplo, íleo paralítico o náuseas y vómitos postoperatorios, y una reducción en la duración de la estancia hospitalaria.

La combinación de fármacos no opioides —como ketamina, lidocaína, dexmedetomidina o paracetamol— junto con técnicas de analgesia locorregional crea un efecto sinérgico que no solo mejora el control del dolor, sino que también puede reducir complicaciones respiratorias, hemodinámicas y relacionadas con la estancia hospitalaria. Además, esta estrategia permite una mejor adaptación a las necesidades individuales, ya que las dosis, los agentes y las técnicas pueden ajustarse según las comorbilidades del paciente, su tolerancia a ciertos fármacos y el tipo de procedimiento^2,4,5.

Sin embargo, la implementación efectiva de estos enfoques requiere un cambio cultural dentro de los equipos quirúrgicos y anestésicos, respaldado por formación continua, protocolos claros y una comprensión compartida de sus beneficios. Con una estructura educativa adecuada y la integración progresiva en la práctica clínica, la analgesia multimodal y la analgesia libre de opioides pueden convertirse en herramientas fundamentales para optimizar la recuperación y mejorar la experiencia global del paciente en una amplia variedad de cirugías.

Aunque los opioides siguen teniendo su lugar como medicación de rescate para el dolor irruptivo, la tendencia es clara: la anestesia moderna debe priorizar un enfoque más seguro, basado en fármacos no opioides y técnicas locorregionales, lo que lleva a resultados más favorables y a una recuperación acelerada para el paciente. Para solidificar aún más esta práctica y abordar la heterogeneidad de los protocolos, se requieren futuros estudios, especialmente ensayos controlados aleatorizados, que exploren resultados a largo plazo y optimicen la recuperación en poblaciones específicas, como los pacientes geriátricos o frágiles.

La analgesia multimodal actúa como un cinturón de seguridad multifibra en un automóvil: en lugar de depender únicamente de un airbag (opioides) que, aunque eficaz, conlleva riesgos, se utiliza una combinación de cinturones (AINEs, paracetamol), estructuras de absorción de impactos (bloqueos regionales) y otros sistemas de seguridad (adyuvantes), garantizando una mayor protección y minimizando el impacto general de la lesión quirúrgica en el sistema del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Hublet S, Galland M, Navez J, Loi P, Closset J, Forget P, et al. Opioid-free versus opioid-based anesthesia in pancreatic surgery. BMC Anesthesiol. 2022 Jan 4;22(1):9.
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5. Bhatt H V., Patel D, Rogando D, Abrams J, Shariat A. Multimodal Analgesia in Cardiothoracic Procedure: Opioid and Non opioid Pharmacology for Pain Management: Part 1. Vol. 28, Annals of Cardiac Anaesthesia. Wolters Kluwer Medknow Publications; 2025. p. 228–37.