Manejo de la osteomielitis crónica tardía postcraneoplastia. Revisión del timing reconstructivo

AUTORES

1. Amanda Avedillo Ruidiaz. Médico Adjunto, Servicio de Neurocirugía; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Laura María Fernández López. Médico Interno Residente, Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Mercedes Avedillo Ruidiaz. Médico Adjunto, Servicio de Oncología Médica; Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España.
4. Loreto Esteban Estallo. Médico Interno Residente, Servicio de Neurocirugía; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Nicolás Rojas Stambuk. Médico Interno Residente, Servicio de Neurocirugía; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Ignacio Gimeno Millán. Médico Interno Residente, Servicio de Neurocirugía; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Objetivo: Revisar la evidencia actual sobre el momento óptimo para la reconstrucción craneal tras la osteomielitis crónica, comparando la estrategia diferida clásica frente a la reconstrucción temprana o inmediata.

Resultados: Aunque la literatura clásica recomienda esperar 6-12 meses para minimizar la tasa de reinfección, este retraso aumenta la morbilidad (síndrome del trefinado, problemas de cicatrización). Estudios recientes apoyan el intervalo de 3 a 6 meses tras finalizar la antibioterapia como seguro. La reconstrucción en un solo tiempo (desbridamiento y craneoplastia inmediata) con malla de titanio es una opción viable, con bajas tasas de infección en pacientes seleccionados (sin supuración activa y buen estado de partes blandas). Se deben tener en cuenta también otros factores como el tiempo quirúrgico, el material de la plastia o las comorbilidades del paciente a la hora de decidir el momento óptimo para la reconstrucción.

Conclusiones: La evidencia apoya acortar los tiempos de espera, siendo la reconstrucción temprana (3-6 meses) tras el fin de la antibioterapia y, en casos muy seleccionados, la reconstrucción en el mismo tiempo quirúrgico, alternativas seguras que reducen la morbilidad de las esperas más prolongadas.

PALABRAS CLAVE

Craneoplastia, osteomielitis, infección de la herida quirúrgica, tiempo de tratamiento.

ABSTRACT

Objective: To review current evidence regarding the optimal timing for cranial reconstruction following chronic osteomyelitis, comparing the classical delayed strategy versus early or immediate reconstruction.

Results: Although classical literature recommends waiting 6–12 months to minimize the reinfection rate, this delay increases morbidity (syndrome of the trephined, wound healing problems). Recent studies support the 3 to 6-month interval after completing antibiotic therapy as safe. Single-stage reconstruction (debridement and immediate cranioplasty) with titanium mesh is a viable option, with low infection rates in selected patients (no active suppuration and good soft tissue condition). Other factors such as operative time, implant material, or patient comorbidities must also be considered when deciding the optimal timing for reconstruction.

Conclusions: Evidence supports shortening waiting times; early reconstruction (3–6 months) following the end of antibiotic therapy and, in highly selected cases, same-stage reconstruction, are safe alternatives that reduce the morbidity associated with prolonged waiting periods.

KEY WORDS

Cranioplasty, osteomyelitis, surgical wound infection, time-to-treatment, titanium.

INTRODUCCIÓN

La craneoplastia es el procedimiento en el que se realiza la reconstrucción o reparación de defectos óseos del cráneo que pueden deberse a tumores, traumatismos, cirugías previas como la craniectomía descompresiva o infecciones, tanto para restablecer la protección física sobre el parénquima, la normalización de la dinámica del líquido cefalorraquídeo (LCR) como la estética. Sin embargo, las infecciones de las prótesis suponen una de las complicaciones más temidas, con una incidencia que puede alcanzar el 26% en algunas series¹.

En el contexto de la osteomielitis crónica tardía post-craneoplastia, el manejo estándar ha consistido tradicionalmente en la retirada del material infectado con desbridamiento del tejido necrótico e infectado y la antibioterapia prolongada antes de plantear una nueva reconstrucción². Sin embargo, trabajos más recientes cuestionan este intervalo de espera, proponiendo incluso una reconstrucción en el mismo tiempo quirúrgico³.

OBJETIVO

Esta revisión narrativa tiene como objetivo analizar la evidencia bibliográfica actual sobre el momento óptimo de recolocación de la plastia tras una osteomielitis crónica, comparando los resultados de la cirugía en un solo tiempo frente al abordaje diferido, así como otros factores relacionados con la tasa de éxito.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una revisión bibliográfica narrativa de artículos publicados en las principales bases de datos (PubMed Embase, Cochrane Library y Google Scholar). La estrategia de búsqueda ha incluido la combinación de términos libres y descriptores DeCS/MeSH tales como: ‘Cranioplasty infection’, ‘Cranial osteomyelitis’, ‘Timing of cranioplasty’ y ‘One-stage reconstruction’.

Se han seleccionado artículos originales, revisiones y series de casos publicados predominantemente en los últimos 5-10 años, en idioma inglés y español. Los criterios de inclusión se centraron en estudios que analizarán el manejo de la osteomielitis asociada a craneoplastia, comparando específicamente los resultados entre la reconstrucción diferida y las técnicas de recambio inmediato o retención del implante

RESULTADOS

El análisis de los artículos seleccionados ha permitido identificar cuatro estrategias en función del tiempo transcurrido hasta la reconstrucción: recolocación tardía (> 6-12 meses), recolocación temprana (3-6 meses), recolocación en un solo tiempo y preservación del implante.

Recolocación tardía (> 6-12 meses):

Tradicionalmente se ha recomendado esperar al menos 6 meses hasta la colocación de la nueva plastia con el objetivo de minimizar el riesgo de infección posquirúrgica. Thavarajah et al.⁴ , en su serie de 82 pacientes, observaron una correlación directa entre el tiempo de espera y la tasa de infección, estableciendo que el tiempo mínimo para reimplantar la plastia con seguridad debe ser de al menos 6 meses desde la craniectomía. Por su parte, Kwiecien et al.² encontraron una correlación entre el tiempo hasta el reimplante y el riesgo de infección en su cohorte de 111 pacientes con osteomielitis previa. La tasa de reinfección fue del 0% en el grupo que esperó más de 12 meses, mientras que aquellos reconstruidos antes de los 3 meses sufrieron una tasa de reinfección del 39,6%, mostrando que el riesgo por cada mes de retraso en la reconstrucción disminuye la tasa de reinfección en un 10% aproximadamente.

Recolocación temprana (3-6 meses):

Trabajos recientes no han encontrado una diferencia significativa entre la recolocación temprana (entre el 3º y 6º mes) y la tardía, considerando este periodo el momento óptimo para la reconstrucción. López et al.⁵ en su serie de 25 casos consecutivos no encontraron diferencias significativas entre las tasas de reinfección en la reconstrucción en los primeros 3-6 meses y la tardía (>6 meses). Recientemente Dechaene et al.⁶ en su cohorte de 144 pacientes, apoyan esta tendencia, recomendando un periodo libre de infección de al menos 3 meses tras finalizar la antibioterapia. En una línea similar, Frassanito et al.⁷ defienden que el éxito de la reconstrucción temprana no depende solo del cuándo, sino de la estandarización de una serie de cuidados perioperatorios. Su criterio para la recolocación temprana es la estabilidad clínica (evitando infecciones concomitante) y metabólica (control estricto de la glucemia y corrección de déficit nutricionales) del paciente junto con medidas de higiene preoperatoria y una técnica quirúrgica pulida.

Recolocación en un solo tiempo:

Recientemente han aparecido nuevos trabajos que proponen la recolocación de la plastia en el mismo tiempo. Di Rienzo et al.³ compararon la reconstrucción inmediata frente a la diferida, encontrando una menor tasa de complicaciones globales, especialmente a nivel de la cicatrización de la piel. Por su parte, Talwar et al. ⁸ en su revisión sistemática proponen la reconstrucción mediante malla de titanio de forma inmediata, encontrando sólo una tasa del 5% de infecciones y una tasa de reintervención global del 12,5%.

Preservación del implante:

Aunque más infrecuente, hay quienes proponen el mantenimiento de la plastia infectada. Korhonen et al.¹ reportaron un éxito del 61% únicamente con limpieza exhaustiva, siempre y cuando no hubiera supuración activa, ya que en esos casos la tasa de fracaso fue del 100%. No obstante, Dechaene et al.⁶ encontraron que los pacientes en los que se mantuvo la plastia se sometieron a más procedimientos quirúrgicos adicionales que aquellos en los que se retiró (29% vs 13,4%), asociándose además a una mayor necesidad de tratamiento antibiótico prolongado a largo plazo. En esta línea, Conen et al.⁹ establecen en su algoritmo que la retención del implante solo es viable en infecciones agudas (síntomas < 3 semanas) con implante estable y sin sepsis, recomendando la retirada obligatoria en infecciones crónicas o diferidas.

DISCUSIÓN

El momento de recolocación de la plastia en la osteomielitis crónica sigue siendo una cuestión controvertida, pudiendo encontrar resultados contradictorios en la bibliografía.

El tratamiento más comúnmente aceptado es la retirada de la plastia y la colocación de una nueva de forma tardía, al menos seis meses tras la craniectomía^2,4. Sin embargo en trabajos recientes se ha visto que ese periodo se puede acortar y optimizar el riesgo beneficio entre la infección posquirúrgica y las complicaciones derivadas del retraso en la colocación de la plastia y una segunda intervención, especialmente lo que se refiere a la cicatrización de la herida, que es una fuente importante de morbilidad en estos pacientes^3,5,6.

El punto más controvertido es la reconstrucción en el mismo tiempo, al ser una propuesta más reciente y con menos evidencia acumulada que la avale. El aspecto fundamental para su éxito radica en una adecuada selección de los pacientes candidatos. Revisando los criterios descritos, se han identificado varios factores determinantes. El primero es la preparación preoperatoria, Di Rienzo et al.³ proponen que los pacientes reciban un ciclo de dos semanas de antibioterapia de amplio espectro antes de la cirugía. El siguiente factor crítico es la viabilidad de un desbridamiento radical, que implica la exéresis de todo el tejido afectado hasta encontrar márgenes sanos, estando contraindicada la reconstrucción inmediata si esto no es posible. Íntimamente relacionado con lo anterior está el estado de las partes blandas, es fundamental la presencia de un colgajo cutáneo sano y bien vascularizado que asegure tanto la llegada de antibióticos al lecho quirúrgico como la integración de la plastia y un cierre hermético de la herida. En casos de fallo previo o piel de mala calidad, Wang et al.¹⁰ proponen un algoritmo reconstructivo que incluye el uso de colgajos libres vascularizados (como el dorsal ancho o ALT) antes o durante la craneoplastia para asegurar una cobertura robusta que evite la exposición del material. Por último, la ausencia de supuración activa es un requisito indispensable, factor que Korhonen et al.¹ identificaron presente en todos los casos de fracaso en el mantenimiento del implante. Por tanto, un paciente con una herida supurante o dehiscente no debe considerarse candidato para la reconstrucción en un solo tiempo.

Como contrapartida, un aspecto fundamental a tener en cuenta es la aparición de complicaciones durante el tiempo que transcurre hasta el implante de la plastia, como el síndrome del trepanado (sinking skin flap syndrome), que puede ser más frecuente en pacientes sometidos a una reconstrucción tardía^3,6.

Otro factor relevante es el tiempo quirúrgico, Abode-Iyamah et al.¹¹ observaron que las cirugías superiores a 180 minutos aumentan significativamente la tasa de infección, coincidiendo con Still et al.¹² que sitúan el umbral de riesgo en 200 minutos. Por consiguiente, en reconstrucciones grandes o complejas donde sea previsible superar este límite de tiempo, probablemente sea más seguro optar por un abordaje diferido en dos tiempos, especialmente en pacientes con factores de riesgo añadidos como la diabetes mellitus mal controlada o la obesidad (IMC > 30), factores que se han identificado como predictores independientes de fracaso de la plastia.

Respecto al material empleado, existen diversas opciones disponibles. El titanio quirúrgico sigue siendo la opción preferente en las reconstrucciones en un solo tiempo por ser resistente a la infección y no poroso⁸, aunque presenta una peor integración biológica con los tejidos circundantes y genera artefactos en las pruebas de imagen. Las plastias a medida de hidroxiapatita destacan por favorecer la osteointegración, asociándose a una menor tasa de fallos a largo plazo^6,12, como alternativa, las plastias de polímeros como el PEEK, que aunque no se osteointegran (son inertes), ofrecen ventajas como la radiotransparencia para el seguimiento oncológico. En resumen, para reconstrucciones inmediatas la evidencia apoya el uso de mallas de titanio, mientras que en las diferidas se prefieren los materiales sintéticos a medida (hidroxiapatita o PEEK). Por último, el hueso autólogo presenta desventajas importantes y debe evitarse en este contexto debido a su alta tasa de reabsorción y riesgo de infección¹³.

Finalmente, en los trabajos revisados no se han reportado diferencias significativas en los resultados en función del germen responsable de la osteomielitis crónica. El tipo de microorganismo causante de la infección original no parece comportarse como un factor predictor independiente de fallo en la reconstrucción, lo que sugiere que el éxito del procedimiento depende en mayor medida de la erradicación efectiva del foco con un desbridamiento radical y la optimización de los factores de riesgo del paciente¹⁴.

CONCLUSIONES

La evidencia actual apoya acortar el tiempo hasta la reconstrucción: frente a las esperas prolongadas (>6-12 meses), parece segura la reconstrucción temprana una vez transcurridos al menos 3 meses tras finalizar el tratamiento antibiótico, siendo preferibles los materiales sintéticos (hidroxiapatita o PEEK). Por su parte, la reconstrucción en un solo tiempo con malla de titanio se puede plantear en casos muy seleccionados que cumplan criterios estrictos: ausencia de supuración activa, buen estado de las partes blandas, control de comorbilidades y una duración quirúrgica prevista inferior a 200 minutos.

CONFLICTO DE INTERESES

Todos los autores certifican que no tienen ninguna afiliación ni participación en ninguna organización o entidad con intereses financieros o no financieros en el tema o materiales tratados en este manuscrito.

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