Sífilis terciaria imitando una neoplasia testicular

AUTORES

1. Ruiz Adelantado, Irene. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Severo Ochoa, Leganés. Madrid.
2. Alarcón García, Lorenzo. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Clínica Universidad de Navarra, Madrid.
3. Vicente Garza, Inés. Residente de Neurofisiología Clínica, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Sáez Ibarra, Clara. Facultativo Especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud. Zaragoza.

RESUMEN

Introducción: las neoplasias testiculares no dolorosas diagnosticadas en pacientes jóvenes requieren tratamiento radical con orquiectomía para su correcta tipificación. La frecuencia de orquitis sifilítica en nuestro medio es baja, siendo una manifestación reportada en escasos casos, como manifestación de una sífilis terciaria.

Reporte del caso: varón de 34 años que es diagnosticado de sospecha de neoplasia testicular, que como antecedentes personales de interés consta enfermedad de transmisión sexual, sífilis, padecida en dos ocasiones. En el estudio histológico se diagnostica de inflamación granulomatosa necrotizante, sugestiva de goma sifilítica, siendo imprescindible la correlación con todos los datos clínicos.

Discusión: la evolución de la sífilis, los hallazgos analíticos, los test de treponema y las imágenes radiológicas son fundamentales para establecer el diagnóstico de orquitis sifilítica. La mayoría de los casos reportados en la literatura han sido tratados con orquiectomía dada la sospecha de neoplasia testicular. Sin embargo, los casos reportados en la literatura abogan por un tratamiento conservador con antibioterapia y seguimiento mediante imágenes radiológicas.

PALABRAS CLAVE

Orquitis sifilítica, goma, treponema pallidum, orquiectomía, sífilis terciaria.

ABSTRACT

Introduction: Non-painful testicular neoplasms diagnosed in young patients require radical treatment with orchiectomy for proper classification. The frequency of syphilitic orchitis in our environment is low, being a manifestation reported in only a few cases, typically as a manifestation of tertiary syphilis.

Case Report: A 34-year-old man was diagnosed with suspected testicular neoplasm. His medical history included two previous instances of sexually transmitted disease, specifically syphilis. Histological examination revealed necrotizing granulomatous inflammation, suggestive of syphilitic gumma in the appropriate clinical context.

Discussion: The progression of syphilis, analytical findings, treponemal tests, and radiological images are fundamental for establishing the diagnosis of syphilitic orchitis. Most cases reported in the literature have been treated with orchiectomy due to the suspicion of testicular neoplasm. However, the cases reported in the literature advocate for conservative treatment with antibiotics and follow-up with radiological imaging.

KEY WORDS

Syphilitic orchitis, gumma, treponema pallidum, orchidectomy, tertiary syphilis.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones testiculares no dolorosas en pacientes jóvenes representan en la mayor parte de los casos neoplasias testiculares de células germinales. Generalmente este tipo de lesiones es diagnosticado por medio de imágenes ecográficas en relación con elevación de marcadores tumorales testiculares.

La orquitis sifilítica es una etiología poco frecuente, pero bien descrita de orquitis granulomatosa infecciosa. Microscópicamente las gomas sifilíticas están compuestas por una zona central de necrosis rodeada de un infiltrado linfoplasmocitario con abundantes histiocitos y ocasionalmente células gigantes multinucleadas con fibrosis periférica e imágenes de endarteritis obliterativa¹. La afectación sifilítica terciaria testicular es un hallazgo infrecuente y hay escasos casos descritos en la literatura².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 34 años que acude a las consultas de Urología por masa testicular. En la ecografía se identifica nódulo heterogéneo que desvirtúa el parénquima testicular y que ocupa el 75% de la superficie compatible con una tumoración testicular. No presenta elevación de AFP (alfafetoproteina), Beta-HCG ni LDH (lactato deshidrogenasa). Como antecedentes personales destaca enfermedad de transmisión sexual (sífilis) pasada dos veces con 21 y 29 años, que presentó lesiones en glande y palmas de manos y plantas de los pies. Fue tratado con penicilina. Varicocele en teste izquierdo tratado con varicocelectomía. Actualmente sin tratamiento.

Se decide intervenir de orquiectomía derecha por sospecha de neoplasia testicular. En el servicio de Anatomía Patológica se recibe una pieza de orquiectomía que mide 5 cm de diámetro máximo y que al corte muestra una lesión de consistencia blanda y coloración blanquecina difusa que mide 3,2 cm de diámetro máximo, con áreas friables en zona central, que no está en contacto con márgenes ni estructuras adyacentes.

En el estudio microscópico se observa de forma difusa un infiltrado inflamatorio crónico compuesto por abundantes histiocitos y numerosos granulomas en empalizada con extensa necrosis central, acompañado por linfocitos, ocasionales eosinófilos y escasas células plasmáticas. El infiltrado afecta, exclusivamente, al parénquima testicular, con infiltración focal de la rete testis sin afectar a epidídimo ni cordón espermático. No se observan imágenes de endarteritis asociadas. Se realizan técnicas inmunohistoquímicas para Espiroquetas con resultado negativo y técnica histoquímica para PAS y Ziehl-Neelsen, sin identificarse microorganismos. Dados los hallazgos descritos se diagnostica de inflamación crónica granulomatosa necrotizante, sugestiva de goma sifilítica, indicando que resulta imprescindible la correlación con todos los datos clínico-radiológicos y analíticos del paciente. Se realiza RPR (reagina plasmática rápida) con resultado positivo (1/64).

Se decide tratamiento con tres dosis de Penicilina G intramuscular 2,4 millones de unidades semanales, sin necesidad de ampliar estudios ni tratamiento adicional. En seguimiento cada 6 meses.

DISCUSIÓN

La sífilis es una enfermedad infecciosa con afectación sistémica causada por el microorganismo Treponema pallidum. La enfermedad puede ser adquirida por contacto sexual, de forma congénita, por transfusión de sangre contaminada o inoculación accidental, siendo la transmisión sexual la forma más frecuente.

Durante la fase primaria predominan clínicamente las lesiones en la piel y en las mucosas, conocidas como chancro, que aparecen en el lugar de inoculación y pueden ser únicas o múltiples, y generalmente suelen ir acompañadas de la aparición de una adenopatía locorregional. La fase secundaria comienza al cabo de 12 semanas y se caracteriza por manifestaciones sistémicas constitucionales que pueden afectar a cualquier órgano y mucocutáneas (la afectación de palmas y plantas es muy característica). Representa el estadio clínico más florido de la infección. Tras esta fase, se produce un periodo de latencia que tiene menos manifestaciones clínicas o incluso puede ser asintomático, pero que puede seguir manteniendo positividad en los test serológicos. En algunos casos no tratados, puede continuar con la sífilis terciaria que se caracteriza por una inflamación poco progresiva que evoluciona con el tiempo (15-30 años) y suele manifestarse con clínica neurológica, cardiovascular y la presencia de nódulos o gomas sifilíticas que puede aparecer en cualquier parte del organismo³.

La goma sifilítica es una lesión granulomatosa no específica y no dolorosa que produce una destrucción local, siendo extremadamente difícil detectar espiroquetas en las preparaciones microscópicas obtenidas a partir de estas lesiones. En localización testicular, es una manifestación poco frecuente que se presenta como masas que pueden ser confundidas con neoplasias testiculares. Histológicamente se caracteriza por una inflamación granulomatosa necrotizante con fibrosis periférica, rasgos que pueden ser inespecíficos y que obligan a descartar otras etiologías⁴. La afectación testicular puede ser uni o bilateral y pueden tratarse de lesiones únicas, múltiples, o infiltraciones difusas del parénquima testicular, y pueden tener o no asociada la afectación del epidídimo⁵.

El diagnóstico final se realiza por medio de métodos de detección de treponema pallidum, que son positivos durante toda la vida de los pacientes. Para confirmar la presencia de infección activa se recomienda la realización de test VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) o RPR (reagina plasmática rápida)⁶.

En la mayoría de casos reportados en la literatura se realiza como tratamiento de las lesiones terciarias testiculares la orquiectomía total, aunque se ha demostrado que en caso de alta sospecha y de diagnóstico de sífilis terciaria, no sería necesaria la cirugía para el tratamiento⁷.

Se han reportado casos en los que se demuestra que el diagnóstico puede establecerse con la historia clínica, los hallazgos de laboratorio, la negatividad de marcadores tumorales y los test de treponema. Además, la buena respuesta al tratamiento con antibioterapia evaluada con sucesivas imágenes radiológicas es otro hallazgo que nos podría ayudar en la confirmación del diagnóstico⁸.

Por lo tanto, el tratamiento con antibioterapia puede ser considerado como primera opción terapéutica en este tipo de pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Chu, CY, Chen, WY, Yeh, SD. et al. Syphilitic orchitis mimicking a testicular tumor in a clinically occult HIV-infected young man: a case report with emphasis on a challenging pathological diagnosis. Diagn Pathol 11, 4 (2016).
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8. Miyazaki S, Ueda T, Tamai R, Ueno A, Nakamura T. Syphilitic orchitis with long-term imaging follow-up and conservative treatment. Urol Case Rep. 2023;49:102447.

ANEXOS

Figura 1. Estudio macroscópico. Pieza de orquiectomía con nódulo blanquecino irregular limitado al parénquima testicular. Autor: Irene Ruiz Adelantado.

Figura 2. Hematoxilina-eosina (x40). En la parte inferior derecha zona de necrosis, rodeada de inflamación crónica granulomatosa. Túbulos seminíferos conservados en zona periférica izquierda. Autor: Irene Ruiz Adelantado.

Figura 3. Hematoxilina-eosina (x100). Zona de necrosis con empalizada periférica de histiocitos e infiltrado inflamatorio crónico. Autor: Irene Ruiz Adelantado.