Neuromielitis óptica y su espectro clínico. Fisiopatología, síndromes clínicos, diagnóstico, y estrategias terapéuticas actuales

AUTORES

1. Belén del Moral Sahuquillo. Facultativa Especialista de Área de Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Andrea Viñas Barros. Facultativa Especialista del Área de Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud de Ruzafa, Valencia. España.
3. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Esteban Fernando Noroña Vásconez. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Tamia Lucia Gil Ramos. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Daniel Santiago Arcila Salazar. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

La neuromielitis óptica (NMO) es una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central que afecta principalmente el nervio óptico y la médula espinal. Sus manifestaciones clásicas son neuritis óptica y mielitis transversa. Los pacientes suelen presentar episodios recurrentes, aunque algunos casos son monofásicos. La identificación de anticuerpos AQP4-IgG amplió el espectro clínico incluyendo afectación del tronco encefálico, área postrema, diencéfalo y brotes aislados de neuritis óptica o mielitis. El diagnóstico se basa en criterios del Panel Internacional de Diagnóstico (IPND 2015) combinando hallazgos clínicos radiológicos y serológicos. La resonancia magnética suele mostrar lesiones longitudinales extensas en la médula mientras que las bandas oligoclonales en líquido cefalorraquídeo son poco frecuentes, diferenciándola de la esclerosis múltiple (EM). La fisiopatología involucra los anticuerpos AQP4-IgG que atacan los astrocitos provocando inflamación y desmielinización diferente de la EM donde predominan mecanismos celulares. El tratamiento se divide en fase aguda con corticoides intravenosos y plasmaféresis si hay respuesta insuficiente y prevención de recaídas con inmunosupresores crónicos como azatioprina rituximab micofenolato metotrexato o mitoxantrona a menudo combinados con corticoides orales. El inicio temprano del tratamiento es crucial para prevenir daño neurológico irreversible, aunque la evidencia a largo plazo sobre la seguridad y eficacia de algunas terapias aún es limitada

PALABRAS CLAVE

Neuromielitis óptica, NMOSD, AQP4-IgG, MOG-IgG, neuritis óptica, mielitis transversa, inmunosupresión.

ABSTRACT

Neuromyelitis optica (NMO) is an inflammatory disease of the central nervous system that primarily affects the optic nerve and the spinal cord. Its classic manifestations are optic neuritis and transverse myelitis. Patients usually experience recurrent episodes, although some cases are monophasic. The identification of AQP4-IgG antibodies has expanded the clinical spectrum to include involvement of the brainstem, area postrema, diencephalon, and isolated episodes of optic neuritis or myelitis. Diagnosis is based on criteria from the International Panel for NMO Diagnosis (IPND 2015), combining clinical, radiological, and serological findings. Magnetic resonance imaging often shows extensive longitudinal lesions in the spinal cord, while oligoclonal bands in cerebrospinal fluid are uncommon, differentiating it from multiple sclerosis (MS). The pathophysiology involves AQP4-IgG antibodies that attack astrocytes, causing inflammation and demyelination, unlike MS, where cellular mechanisms predominate. Treatment is divided into an acute phase with intravenous corticosteroids and plasma exchange if the response is insufficient, and relapse prevention with chronic immunosuppressants such as azathioprine, rituximab, mycophenolate, methotrexate, or mitoxantrone, often combined with oral corticosteroids. Early initiation of treatment is crucial to prevent irreversible neurological damage, although long-term evidence on the safety and efficacy of some therapies remains limited.

KEY WORDS

Neuromyelitis optica, NMOSD, AQP4-IgG, MOG-IgG, optic neuritis, transverse myelitis, immunosuppression.

INTRODUCCIÓN

El trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD por sus siglas en inglés) es una enfermedad inflamatoria poco frecuente del sistema nervioso central, cuyo reconocimiento ha evolucionado significativamente en las últimas décadas. Tradicionalmente considerada una variante de la Esclerosis Múltiple (EM), la identificación de anticuerpos específicos dirigidos contra la aquaporina‑4 (AQP4-IgG) ha permitido distinguirla claramente de otras entidades desmielinizantes, redefiniendo su diagnóstico, pronóstico y tratamiento¹.

NMOSD se considera una enfermedad rara: los estudios poblacionales han reportado prevalencias en rangos amplios que van aproximadamente de 0,07 hasta 10 por 100 000 habitantes, dependiendo de la región geográfica, el origen étnico y los criterios diagnósticos utilizados^2,3. Las variaciones epidemiológicas son notables según la población: por ejemplo, poblaciones de ascendencia africana o asiática presentan cifras más altas de prevalencia e incidencia que las caucásicas³. Existe un claro predominio femenino — aproximadamente 80-90 % de los pacientes son mujeres — con una relación mujer: hombre que puede alcanzar hasta 9:1 en subgrupos AQP4-IgG positivos. La edad media al inicio suele situarse entre los 30 y 40–50 años, aunque existe amplia variabilidad¹.

La base patogénica más establecida de NMOSD es inmune: la mayoría de los casos están asociados con anticuerpos IgG dirigidos contra la aquaporina-4, un canal de agua expresado predominantemente en los pies perivasculares de los astrocitos^1,4. La unión de AQP4-IgG a su diana desencadena una reacción inflamatoria mediada por complemento, con atracción de células inmunes como linfocitos y neutrófilos, lo que provoca destrucción astroglial, pérdida de barrera hematoencefálica, daño secundario axonal y desmielinización. Las áreas con alta densidad de aquaporina-4 — como nervio óptico, médula espinal, área postrema, región periependimaria, tronco encefálico y periacueductal — son las más vulnerables^1,4.

Clásicamente, la NMOSD se manifiesta con episodios agudos — a menudo recurrentes — de neuritis óptica (uni- o bilateral), con pérdida visual dolorosa, y/o mielitis transversa longitudinal extensa. En una serie reciente, la presentación inicial fue neuritis óptica en 58.6 % de los casos, seguida de mielitis en 26.0 % y síndrome del área postrema en 10.3 %⁵.

En este contexto, se presenta el caso de una paciente con manifestaciones clínicas atípicas iniciales que posteriormente orientaron a un diagnóstico de enfermedad del espectro de la neuromielitis óptica, destacando la importancia de un abordaje diagnóstico precoz y la instauración de tratamiento inmunosupresor específico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 60 años, sin antecedentes de interés que acude al servicio de urgencias por aparición de diplopia binocular de forma brusca en ausencia de otros síntomas En la primera valoración se orientó el cuadro como paresia del IV par craneal de probable etiología isquémica, procediéndose al alta con seguimiento programado en consulta de Neurología.

Posteriormente, la paciente reconsultó por la aparición de vómitos exacerbados con los movimientos, inestabilidad de la marcha y alteraciones sensitivas en la región glútea y perineal. Ante la progresión del cuadro clínico se decidió el ingreso en el servicio de Neurología.

Ante la sospecha de origen inflamatorio/disinmune se decide iniciar corticoterapia empírica en bolos tras lo cual la paciente presenta mejoría. Entre las pruebas complementarias realizadas destacó la resonancia magnética (RM) de neuroeje completo, que evidenció hiperintensidad en secuencias T2 y FLAIR localizada en el pedúnculo cerebeloso derecho, sustancia blanca cerebelosa adyacente al cuarto ventrículo y región periacueductal, así como lesiones a nivel D6–D8 con realce tras administración de contraste paramagnético. La punción lumbar mostró pleocitosis con predominio linfocitario, proteínas normales, presencia de bandas oligoclonales en líquido cefalorraquídeo, índice IgG de 0,59 e índice kappa de 18,9.

Dada la persistencia de síntomas se realizaron seis sesiones de plasmaféresis, con buena tolerancia y mejoría progresiva. Posteriormente, ante la positividad de anticuerpos anti-NMO, se inició tratamiento con Rituximab 100 mg. Tras la evolución favorable clínica y radiológica, la paciente fue dada de alta con seguimiento en consultas especializadas.

RESULTADOS

La neuromielitis óptica, actualmente englobada dentro del espectro de la neuromielitis óptica, es una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central caracterizada principalmente por la afectación del nervio óptico y la médula espinal.

La presentación clínica típica incluye los dos rasgos cardinales: neuritis óptica y mielitis transversa aguda. La neuritis óptica puede manifestarse con pérdida de agudeza visual desde grados leves, defectos pupilares aferentes, discromatopsias y dolor ocular, pudiendo llegar hasta la ceguera, a veces bilateral. La mielitis se caracteriza por paraparesia o paraplejia, alteraciones sensoriales y disfunción esfinteriana, e incluso insuficiencia respiratoria si se compromete el tronco encefálico. Estos episodios pueden presentarse de manera simultánea o secuencial y suelen ser recurrentes, mientras que un pequeño porcentaje puede tener un curso monofásico⁴.

Con el reconocimiento de los anticuerpos AQP4, se ha ampliado el espectro clínico de la NMO, incluyendo manifestaciones como síndrome del área postrema con náuseas y vómitos persistentes, síndromes del tronco encefálico, afectación diencefálica o cerebral, brotes aislados de neuritis óptica y mielitis recurrente sin neuritis óptica⁴.

El diagnóstico se basa en criterios consensuados del Panel Internacional de Diagnóstico (IPND, 2015)⁶, que consideran la presencia de anticuerpos AQP4 y la correlación clínica y radiológica. En pacientes positivos para AQP4-IgG, basta con un episodio clínico característico o hallazgo radiológico central, mientras que en pacientes negativos se requieren al menos dos manifestaciones clínicas centrales y criterios de neuroimagen, junto con la exclusión de otras enfermedades. La resonancia magnética de médula espinal suele mostrar lesiones extensas a lo largo de tres o más segmentos vertebrales contiguos, mientras que la RM cerebral al inicio puede no cumplir criterios de esclerosis múltiple (EM) clásica. La serología para AQP4-IgG es altamente específica y complementa la evaluación de laboratorio, mientras que el análisis de líquido cefalorraquídeo raramente muestra bandas oligoclonales, a diferencia de la EM⁷. Los potenciales evocados visuales pueden ser útiles para evaluar daño subclínico en la vía óptica.

El diagnóstico diferencial de los trastornos del espectro NMO es fundamental debido a las implicaciones pronósticas y terapéuticas. La esclerosis múltiple suele ser la primera entidad a descartar; típicamente presenta lesiones periventriculares, infratentoriales o en cuerpo calloso, bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo y un curso más lento y episódico, mientras que en NMOSD las lesiones medulares suelen ser extensas, longitudinales (≥3 segmentos vertebrales) y las lesiones cerebrales iniciales no cumplen criterios típicos de EM. La fisiopatología de la NMO está mediada por la acción de los anticuerpos AQP4-IgG que atacan la acuaporina-4 en los astrocitos, provocando daño astroglial, inflamación y desmielinización, lo que la diferencia de la EM, donde predominan mecanismos celulares. Las enfermedades sistémicas autoinmunes, como lupus eritematoso sistémico o vasculitis, pueden imitar la presentación neurológica de NMOSD, pero se acompañan de signos sistémicos y autoanticuerpos específicos, y las lesiones tienden a seguir patrones vasculares¹³. Además, la enfermedad asociada a anticuerpos contra la proteína de la mielina oligodendrocitaria (MOGAD) comparte con NMOSD episodios de neuritis óptica y mielitis, pero suele diferenciarse por ser más frecuente la afectación óptica bilateral, recuperación visual más completa, menores secuelas motoras y hallazgos radiológicos típicos como lesiones corticales o subcorticales y mielitis que, aunque también longitudinal, tienden a ser menos extensas que en NMOSD AQP4-IgG positivo^11,12. La serología para MOG-IgG permite distinguirla de NMOSD AQP4-IgG.

El tratamiento se divide en fase aguda y terapia a largo plazo. Durante los brotes agudos de neuritis óptica o mielitis se administran corticoides intravenosos, en forma de bolos de metilprednisolona, y si la respuesta es insuficiente se puede recurrir a plasmaféresis como terapia de rescate. Para prevenir recaídas, la mayoría de los pacientes requiere inmunosupresión crónica con fármacos como azatioprina o rituximab, y en algunos casos micofenolato de mofetilo, metotrexato o mitoxantrona, a menudo combinados con corticoides orales en dosis bajas^8,9.

El pronóstico depende de la frecuencia de recaídas y la rapidez del tratamiento. Las formas AQP4-IgG positivas suelen tener mayor riesgo de discapacidad acumulativa y recurrencias graves que las formas anti-MOG, que generalmente tienen mejor recuperación visual y motora¹⁰.

CONCLUSIONES

La neuromielitis óptica constituye una enfermedad autoinmune desmielinizante del sistema nervioso central claramente diferenciada del resto de enfermedades desmielinizantes tanto en su fisiopatología como en su curso clínico y pronóstico. Su espectro clínico es amplio e incluye desde la clásica combinación de neuritis óptica y mielitis transversa hasta presentaciones atípicas como síndrome del área postrema, afectación del tronco encefálico y brotes aislados, por lo que se requiere alta sospecha clínica para un diagnóstico precoz.

La identificación de anticuerpos AQP4-IgG representa un avance fundamental en el diagnóstico permitiendo diferenciar NMO de otras enfermedades desmielinizantes y fundamentando el uso de terapias inmunosupresoras específicas, el tratamiento temprano de los brotes agudos con corticoides y plasmaféresis seguido de inmunosupresión crónica para prevenir recaídas es crucial para reducir la discapacidad neurológica irreversible y preservar la función visual y motora.

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