Inestabilidad tras artroplastia total de cadera: algoritmo de tratamiento

AUTORES

1. Alberto San Pedro Murillo. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Javier Oliva Torcal. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. Elena García Cristobal. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Irene Cemboraín Goñi. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Gabriel Benigno Ferrer Expósito. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Roberto Alexander Feliz Velásquez. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

La inestabilidad tras la cirugía protésica de cadera constituye una de las complicaciones más frecuentes y una causa común de fracaso y de cirugía de revisión. Se realiza una revisión narrativa de la literatura con el objetivo de identificar los principales factores etiológicos, las herramientas diagnósticas y las opciones terapéuticas disponibles, y proponer un algoritmo de tratamiento aplicable a la práctica clínica.

Tras un episodio de luxación, la prioridad es la reducción urgente bajo anestesia. El tratamiento conservador puede ser eficaz tras el primer episodio, con tasas de éxito descritas del 60–80%, aunque una proporción significativa requerirá cirugía de revisión. Si fracasa, se recomienda estudiar la posición de los componentes mediante tomografía computarizada para orientar el tratamiento. Las opciones quirúrgicas incluyen el reposicionamiento de componentes y la optimización del offset. En casos seleccionados, el avance trocantérico puede ser útil en pacientes jóvenes con componentes bien orientados, aunque con riesgo de pseudoartrosis y dolor trocantérico. Los sistemas de doble movilidad han demostrado bajas tasas de luxación en revisión, y los cotilos constreñidos se reservan como opción de rescate en situaciones de alto riesgo o fracaso de otras técnicas, considerando su morbilidad. La resección tipo Girdlestone se reserva como alternativa paliativa final.

Se propone un algoritmo escalonado basado en la identificación de causas mecánicas y funcionales, tras descartar infección protésica, para facilitar una toma de decisiones estructurada y reproducible ante casos complejos de inestabilidad recurrente tras artroplastia de cadera.

PALABRAS CLAVE

Artroplastia de cadera, prótesis de cadera, luxación de cadera, artroplastia de revisión.

ABSTRACT

Instability after hip prosthetic surgery represents one of the most frequent complications and a common cause of failure and revision surgery. A narrative review of the literature was conducted with the aim of identifying the main etiological factors, diagnostic tools, and available therapeutic options, and of proposing a treatment algorithm applicable to clinical practice.

Following a dislocation episode, the priority is urgent reduction under anesthesia. Conservative treatment may be effective after a first episode, with reported success rates of 60–80%, although a significant proportion of patients will require revision surgery. If conservative management fails, evaluation of component positioning using computed tomography is recommended to guide treatment. Surgical options include component repositioning and optimization of femoral offset. In selected cases, trochanteric advancement may be useful in young patients with well-oriented components, although it carries a risk of nonunion and trochanteric pain. Dual-mobility systems have demonstrated low dislocation rates in revision surgery, while constrained cups are reserved as a salvage option in high-risk situations or after failure of other techniques, taking into account their associated morbidity. Girdlestone resection arthroplasty is reserved as a final palliative alternative.

A stepwise algorithm based on the identification of mechanical and functional causes, after excluding prosthetic joint infection, is proposed to facilitate structured and reproducible decision-making in complex cases of recurrent instability after hip arthroplasty.

KEY WORDS

Hip arthroplasty, hip prosthesis, hip dislocation, revision arthroplasty.

INTRODUCCIÓN

La artroplastia total de cadera (ATC) se ha consolidado como uno de los procedimientos quirúrgicos más realizados en la cirugía ortopédica. Desde su introducción, ha demostrado de forma consistente una mejora significativa del dolor, la funcionalidad y la calidad de vida de pacientes con patología degenerativa, inflamatoria o traumática de la cadera.

Se estima que el número de artroplastias totales de cadera continuará aumentando en las próximas décadas, lo que ha permitido importantes avances en el diseño de los implantes, las técnicas quirúrgicas y los protocolos preoperatorios. Sin embargo, este procedimiento no está exento de complicaciones, pudiendo comprometer de forma relevante el resultado clínico y la satisfacción del paciente. Entre estas complicaciones, la inestabilidad protésica y la luxación representan un desafío clínico significativo, siendo unas de las principales causas de fracaso de la cirugía.

La luxación protésica de cadera es la segunda complicación más frecuente tras una ATC. Ocurre en el 0,3-10% de las artroplastias primarias totales y hasta en el 28% de las cirugías de revisión¹. Supone la segunda causa de cirugía de revisión (11-24%) después del aflojamiento aséptico (36,5%)¹.

El 60% ocurren en los tres primeros meses tras la cirugía y supone la complicación precoz más frecuente². Si el episodio ocurre más de 3 semanas después de la cirugía, el riesgo de recurrencia aumenta.

Diferenciamos dos tipos de luxación. Si esta es posterior, la pierna se encuentra en flexión, aducción y rotación interna; y si es anterior, la pierna se encuentra en rotación externa.

La etiología suele ser multifactorial y es imprescindible realizar un diagnóstico etiológico preciso para abordar de forma correcta el tratamiento. Hay varios factores que lo favorecen.

Malposición de los componentes. es la causa más importante y frecuente. La colocación adecuada de los componentes es la mejor manera de evitar la inestabilidad protésica. Para ello se ha descrito una ‘’Safe Zone’’ de Lewinnek³ .

• Acetábulo a 40º de abducción o inclinación vertical (+/- 10º).
• Acetábulo a 15º de anteversión (+/- 10º).
• Femur en 10-15º de anteversión.

Sin embargo, esta zona segura puede estar influida por otros factores, por lo que la orientación ideal del cotilo no es igual para todos los pacientes porque depende de la movilidad espino-pélvica, la morfología del paciente y el balance de las partes blandas. Por tanto se podría decir que la zona segura no elimina el riesgo pero si lo reduce. Siempre debe individualizarse.

• Cirugías previas. La debilidad de las partes blandas condiciona un riesgo mayor, sobre todo la insuficiencia del aparato abductor.
• Mujeres. Con una relación 2/1 respecto a los hombres en fases precoces que aumenta a 3/1 pasados los 5 años de evolución.
• Edad avanzada.
• Obesidad.
• Deterioro cognitivo o enfermedades psiquiátricas.
• Alcoholismo.
• Enfermedades neurológicas (Parkinson, parálisis espástica, enfermedades neuromusculares).
• ATC tras fracturas de cadera, necrosis avascular o artropatías inflamatorias en vez de por artrosis.
• Deformidades espino-pélvicas como la escoliosis.
• Cirugía de fusión lumbar previa a la implantación de la prótesis, especialmente si afecta a varios niveles lumbares o al sacro. En pacientes con patología combinada, se recomienda realizar la cirugía lumbar en primer lugar y en cualquier caso conseguir la restauración adecuada del offset femoral.
• Abordaje posterior. Este abordaje implica seccionar los rotadores cortos externos y abrir la cápsula posterior, precisamente las estructuras que evitan la luxación posterior, además de tener un campo visual más limitado para el cotilo, aumentando el riesgo de malposición del cotilo. Se ha asociado este abordaje con una tasa de luxación 3 veces mayor que otros abordajes, reportando algunas series tasas de hasta el 9% de luxaciones. Sin embargo, si se reinsertan los rotadores y se realiza un cierre adecuado de la cápsula, la tasa de luxaciones disminuye notablemente.
• Cabeza de pequeño diámetro. El rango de movimiento hasta el contacto del cuello con el componente acetabular (y la luxación) depende del ratio cabeza-cuello. Si la cabeza es pequeña o el cuello muy grande, este contacto se producirá antes y se producirá la luxación. Aumentar el tamaño de la cabeza femoral y corregir el offset femoral mejora la estabilidad del implante.
• Utilización de cabeza con faldón, típicamente en cabezas XL para aumentar la longitud. Se produce contacto precoz entre el faldón de la cabeza y el componente acetabular facilitando la inestabilidad.
• Offset inadecuado. Condiciona el brazo de palanca de la musculatura abductora. Es importante corregirlo adecuadamente para lograr una correcta tensión de las partes blandas y así evitar la luxación y la marcha en Trendelenburg.

Cuanto más temprana es la luxación, más probablemente esté relacionado con factores secundarios como la tensión de los tejidos blandos, cierre inadecuado del abordaje posterior o la colaboración del paciente. En las luxaciones tardías, la causa suele estar asociada a patologías neurológicas, pérdida de masa muscular, aflojamiento o desgaste de los componentes, traumatismos o infecciones.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realiza una revisión narrativa de la literatura sobre la inestabilidad de cadera tras ATC, con el objetivo de analizar los principales factores etiológicos, las mejores herramientas diagnósticas y opciones terapéuticas para proponer un algoritmo de tratamiento práctico y aplicable a la práctica clínica.

Se incluyeron artículos originales, revisiones narrativas y sistemáticas, guías clínicas y capítulos de libro que abordarán la inestabilidad tras ATC, tanto en su manejo conservador como quirúrgico. Se excluyeron estudios experimentales, series con un número muy limitado de casos y aquellos no relacionados directamente con la inestabilidad protésica de cadera.

A partir del análisis crítico de la literatura seleccionada, se elabora un algoritmo de tratamiento que integra los principales factores implicados en la inestabilidad con el objetivo de facilitar la toma de decisiones terapéuticas de forma estructurada y reproducible.

RESULTADOS

Ante una luxación lo primero que se debe de realizar es una reducción urgente bajo anestesia en quirófano. Posteriormente, el tratamiento conservador con el uso de ortesis en abducción o brace ha demostrado que, tras un primer episodio de luxación, es satisfactorio en el 60-80% de los casos, pero el resto (20-40%) acaban requiriendo cirugía de revisión⁴.

Si persiste la inestabilidad tras el primer episodio, hay que estudiar la posición de los componentes mediante un TAC y con frecuencia necesitará una cirugía de revisión.

Las opciones de tratamiento en la revisión son:

• Reposicionar los componentes si este era el problema. Colocar una cabeza de mayor tamaño y cuello de mayor offset si es posible para aumentar la estabilidad. El uso de cabezas femorales de gran diámetro se fundamenta en la mejora de la relación cabeza-cuello, lo que permite aumentar el rango de movilidad antes del impingement y la distancia de salto previa a la luxación. Beaulé et al.⁵ comunicaron resultados favorables en el tratamiento de la inestabilidad recurrente mediante cabezas de 40–50 mm, con ausencia de nuevos episodios de inestabilidad en más del 90% de los casos tras un seguimiento medio de 6,5 años, siendo necesaria una sola reintervención por recurrencia de la luxación. Entre las limitaciones de esta estrategia se incluyen el uso de polietilenos más finos y el aumento del desgaste volumétrico, cuyo impacto clínico a largo plazo permanece aún incierto.
• Los avances trocantéricos son defendidos por algunos autores. Sus indicaciones incluyen implantes correctamente posicionados y bien fijados en pacientes jóvenes con inestabilidad recurrente. Algunas series reportan tasas de éxito del 80% en la prevención de nuevas luxaciones utilizando esta técnica^6,7, todos ellos pacientes con luxaciones recurrentes y componentes correctamente orientados. Sin embargo, la pseudoartrosis del trocánter mayor constituye una de las principales complicaciones y el dolor crónico en la región trocantérica es frecuente. Por ello, esta técnica debería limitarse a pacientes jóvenes con luxaciones recurrentes pero los componentes correctamente orientados. En otros escenarios, los cotilos constreñidos o los sistemas de doble movilidad suelen ofrecer resultados más predecibles con menor morbilidad potencial.
• Utilización de cúpulas de doble movilidad en pacientes con luxación recidivante y moderada debilidad del aparato abductor. Consiste en un cotilo fino de metal, que tiene dentro un cotilo de polietileno grande que se articula con el cotilo fino y con la cabeza (doble movilidad). Esto hace que en los movimientos extremos sea más difícil la luxación. El uso de la doble movilidad en cirugía de revisión ha aumentado de forma significativa en los últimos años, apoyado por la disponibilidad de componentes modulares y por las bajas tasas de luxación descritas. Spaans et al..⁸ observaron una tasa de luxación del 2,9% en 102 caderas revisadas con doble movilidad, frente al 8% en un grupo control tratado con cabeza e inserto estándar. En pacientes convertidos desde una hemiartroplastia, se ha descrito una supervivencia del 100% y ausencia de luxaciones con doble movilidad, en comparación con un 92% utilizando cabezas femorales de gran diámetro⁹.
• Utilización de componentes constreñidos. Los insertos acetabulares constreñidos constituyen una opción de rescate en el tratamiento de la inestabilidad protésica de cadera, especialmente en pacientes con insuficiencia del aparato abductor, deterioro neurológico, baja demanda funcional, imposibilidad de identificar la causa de la inestabilidad o inestabilidad intraoperatoria no controlable por otros medios. Entre sus principales desventajas se incluyen el aumento del impingement, la disminución del rango de movilidad y el incremento de las fuerzas de cizallamiento sobre el acetábulo, con el consiguiente riesgo de desgaste acelerado y aflojamiento precoz. No obstante, un análisis reciente del registro nacional australiano no encontró diferencias en la tasa de segunda revisión entre componentes constreñidos y no constreñidos. Shrader et al. ¹⁰ no observaron luxaciones en 110 artroplastias de revisión tratadas con dispositivos tripolares constreñidos, aunque detectaron radiolucencias acetabulares en el 14% de los casos, con solo dos revisiones por aflojamiento aséptico. A pesar de estos resultados, se han descrito modos de fallo específicos de los dispositivos tripolares, incluyendo fallos en la interfaz hueso-implante, en el mecanismo de fijación del inserto al cotilo, en el bloqueo del componente bipolar y luxaciones intraprotésicas. Debe tenerse en cuenta que la luxación de los sistemas constreñidos suele requerir reducción abierta, lo que incrementa la morbilidad asociada a su uso.
• La artroplastia de resección de Girdlestone sigue siendo una opción paliativa eficaz, como último recurso y en prótesis fallidas o infectadas donde otras revisiones no son posibles. Algunos estudios muestran que esta técnica permite un control significativo del dolor y de la infección, a costa de comprometer la funcionalidad. La mayoría de los pacientes que sobreviven al primer año tras un procedimiento de Girdlestone experimentan pérdida de independencia y reducción de la movilidad, con muchos requiriendo ayudas para la deambulación ¹¹. El procedimiento se reserva principalmente como salvamento en pacientes con múltiples comorbilidades o cuando las técnicas de revisión han fallado repetidamente.

Durante la cirugía de revisión, al recambiar los componentes se puede detectar un defecto óseo acetabular. Para ello utilizamos la clasificación de Paprosky, publicada en 1994 para ayudar a guiar la reconstrucción en cirugías de revisión. Se basa en el estado del reborde acetabular, las paredes (medial, anterior y posterior), las columnas (anterior y posterior), el grado de migración del componente acetabular y la lisis de la lágrima ¹².

La tipo I el hueso se encuentra prácticamente íntegro y el reborde acetabular y las columnas están presentes. No hay migración del componente o es mínima. El tratamiento es un cotilo estándar, buena fijación sin necesidad de refuerzos.

La tipo II el anillo está intacto o casi, pero hay pérdida ósea localizada.

• II A. Columnas intactas con migración superomedial (<3 cm).
• II B. Columnas intactas con migración superolateral (< 3cm).
• II C. Lisis de la lágrima con pérdida de la pared medial.

Se tratan mediante injertos segmentarios o modificados, cotilos de revisión o anillos de refuerzo según el defecto.

La tipo III representa defectos severos con el anillo y las columnas comprometidas.

• III A. Migración superior de > 3 cm con lisis en el isquion, pero línea de Köhler intacta.
• III B. Migración superior > 3 cm con lisis en el isquion y línea de Köhler rota, importante pérdida medial, puede haber discontinuidad pélvica.

Se trata mediante reconstrucciones completas con anillos, aloinjertos o cotilos especializados.

La cirugía de recambio de los aflojamientos acetabulares cuenta con diferentes enfoques y sistemas de revisión.

Los anillos de refuerzo son estructuras metálicas semicirculares que refuerzan el techo acetabular cuando el reborde superior o posterior está dañado, pero las columnas acetabulares siguen siendo competentes. Se usa sobre todo en defectos tipo IIA/IIB o IIIA donde aún hay suficiente hueso viable, pero el soporte inmediato del cotilo estándar no es adecuado. Permite colocar un cotilo dentro del anillo con mejor soporte. No sustituyen el anillo acetabular completo, solo lo refuerzan. Es menos útil en defectos muy severos tipo IIIB o con discontinuidad pélvica completa.

Los anillos de reconstrucción se usan en el caso de defectos de mayor tamaño con compromiso de ambas columnas. Son distintos a los anillos de refuerzo de techo acetabular y presentan la ventaja fundamental de que pueden fijarse de forma segura en el hueso intacto del ilion y del isquion, formando un puente sobre el acetábulo deficiente. De este modo, las fuerzas que actúan sobre la articulación de la cadera y, por tanto, sobre el punto de fijación del anillo de reconstrucción pueden integrarse sin ser sometidos a fuerzas especiales y reducir así el tamaño del defecto acetabular.

Una vez conocidas todas las posibilidades terapéuticas, se propone un algoritmo escalonado para tratar la luxación recurrente de prótesis de cadera tras haber fracasado el tratamiento conservador.

El primer escalón consiste en realizar una evaluación física y anamnesis completa, evaluando todos los factores de riesgo y la historia del paciente. Posteriormente siempre es necesario descartar una infección protésica, ya que esta puede ser la causa de la inestabilidad. Una vez hecho esto, se pedirán las pruebas radiológicas necesarias para evaluar el estado de los componentes.

En el segundo escalón se divide el algoritmo en dos ramas principales.

En primer lugar si el problema es identificable mediante las pruebas de imagen. Es decir, si en la radiografía o el TAC se identifica una causa estructural evidente, como la malposición de los componentes, aflojamiento, contacto anómalo de los componentes, desgaste del polietileno u otras posibles causas mecánicas. En esta rama se propone corregir la causa estructural con una cirugía de revisión, es decir, recolocar el componente mal posicionado o aflojado, reemplazar el polietileno o la cabeza si hay desgaste, aumentar la relación cabeza-cuello (normalmente con una cabeza más grande) para mejorar la estabilidad, o incluso considerar el recambio a un cotilo de doble movilidad.

En segundo lugar del algoritmo, nos encontramos los casos en los que el problema no es identificable en las pruebas de imagen. No hay aflojamiento ni malposición evidente. Por tanto el problema puede ser funcional o de tejidos blandos, como un impingement, desgaste del polietileno, deficiencia de los abductores o desequilibrio capsular/muscular. Se propone tratar la causa y mejorar la estabilidad funcional, ya sea corrigiendo el impingement, cambiando el polietileno si está desgastado, aumentando el offset con un cuello o una cabeza más grande o incluso valorando colocar un cotilo de doble movilidad.

El tercer escalón nos encontramos en el caso de que a pesar de corregir la causa, la luxación recidive. En estos casos se indica colocar un cotilo de doble movilidad en el caso de que aún no se hubiera colocado. Si ya lo tuviese, se pasaría a un cotilo constreñido, que bloquea mecánicamente la cabeza femoral. Si el constreñido tampoco funciona ya sea por fallo global o por destrucción de los tejidos blandos, se indica una resección de tipo Girdlestone, es decir, retirar la prótesis y dejar una pseudoarticulación fibrosa como solución paliativa.

Se valora una rama alternativa para pacientes no colaboradores ya sean pacientes con severo deterioro cognitivo o que simplemente no cumplen las restricciones postoperatorias. En estos casos se valora directamente un cotilo de doble movilidad para ganar la estabilidad directamente, y si aún así se luxa, un constreñido y finalmente una resección de Girdlestone como último recurso.

CONCLUSIONES

• La inestabilidad tras la ATC es una complicación frecuente y una de las principales causas de cirugía de revisión.
• Su etiología es habitualmente multifactorial, por lo que es imprescindible realizar un correcto diagnóstico etiológico antes de comenzar el tratamiento quirúrgico.
• Las luxaciones tempranas suelen deberse a factores de cicatrización o tensión de partes blandas, mientras que las tardías se relacionan con desgaste o aflojamiento de los componentes.
• El tratamiento conservador tras el primer episodio de luxación puede ser eficaz en un 60-80% de los casos, pero hasta el 40% acaban necesitando cirugía de revisión.
• La corrección quirúrgica de la causa subyacente, ya sea mecánica o funcional, es imprescindible para el éxito del tratamiento.
• El uso de cotilos de doble movilidad o cotilos constreñidos ha ampliado las opciones terapéuticas en los últimos años ante casos recidivantes.
• Se debe reservar la resección de Girdlestone como último recurso y como solución paliativa.
• El algoritmo propuesto permite una toma de decisiones estructurada y reproducible, facilitando el manejo clínico de la inestabilidad protésica de cadera.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gwam CU, Mistry JB, Mohamed NS, et al.. Current epidemiology of revision total hip arthroplasty in the United States. National Inpatient Sample 2009 to 2013. J Arthroplasty. 2017;32(7).2088–2209.
2. Eftekhar NS. Dislocation and instability complicating low friction arthroplasty of the hip joint. Clin Orthop Relat Res. 1976;121. 120–125.
3. Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R, et al.. Dislocations after total hip-replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg Am. 1978;60.217–220.
4. Dabaghi A, Saleme J, Ochoa L. Evaluación y tratamiento de la luxación protésica de cadera. Acta Ortop Mex. 2014;28(2).
5. Beaulé PE, Schmalzried TP, Udomkiat P, Amstutz HC. Jumbo femoral head for the treatment of recurrent dislocation following total hip replacement. J Bone Joint Surg Am. 2002;84.256–263.
6. Ekelund A. Trochanteric osteotomy for recurrent dislocation of total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 1993;8.629–632.
7. Kaplan SJ, Thomas WH, Poss R. Trochanteric advancement for recurrent dislocation after total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 1987;2.119–124.
8. Spaans EA, Koenraadt KLM, Wagenmakers R, van den Hout JAAM, Te Stroet MAJ, Bolder SBT. Midterm survival analysis of a cemented dual-mobility cup combined with bone impaction grafting in 102 revision hip arthroplasties. Hip Int. 2017.
9. Chalmers BP, Perry KI, Hanssen AD, Pagnano MW, Abdel MP. Conversion of hip hemiarthroplasty to total hip arthroplasty utilizing a dual-mobility construct compared with large femoral heads. J Arthroplasty. 2017;32(10).3071–3075.
10. Shrader MW, Parvizi J, Lewallen DG. The use of a constrained acetabular component to treat instability after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2003;85.2179–2183.
11. Sharma H, Dreghorn CR, Gardner ER. Girdlestone’s resection arthroplasty of the hip. outcomes and indications in failed hip arthroplasty. Int Orthop. 2005.
12. Sanghavi SA, Paprosky WG, Sheth NP. Evaluation and management of acetabular bone loss in revision total hip arthroplasty. a 10-year update. J Am Acad Orthop Surg. 2024;32(10).e466–e475.