Síndrome del túnel carpiano: controversias actuales en el tratamiento quirúrgico

 

AUTORES

1. Javier Oliva Torcal. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
2. Alberto San Pedro Murillo. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
3. Irene Cemborain Goñi. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
4. Elena García Cristobal. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
5. Roberto Alexander Feliz Velasquez. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
6. Gabriel Benigno Ferrer Expósito. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía compresiva periférica más frecuente y una de las principales causas de incapacidad laboral. Su fisiopatología es compleja y multifactorial, en la que intervienen mecanismos de compresión mecánica del nervio mediano, alteraciones microvasculares y, en determinados casos, daño nervioso relacionado con la exposición a vibraciones. Aunque el tratamiento conservador puede resultar eficaz en fases leves o moderadas, la cirugía sigue siendo la opción terapéutica de referencia en pacientes con clínica persistente o formas avanzadas de la enfermedad.

Esta revisión sistemática aborda las principales controversias actuales en el tratamiento quirúrgico del STC, comparando las técnicas de liberación abierta, miniabierta y endoscópica; concluyendo que no existe una técnica quirúrgica claramente superior, por lo que la elección debe individualizarse en función del paciente, la experiencia del cirujano y el contexto clínico, manteniéndose vigente la controversia en la práctica clínica actual.

PALABRAS CLAVE

Síndrome del túnel carpiano, liberación del túnel carpiano, cirugía abierta, cirugía endoscópica, mini-incisión, resultados funcionales, complicaciones.

ABSTRACT

Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most common peripheral compressive neuropathy and a major cause of work-related disability. Its pathophysiology is multifactorial, involving mechanical compression, microvascular insufficiency, and vibration-induced nerve damage. While conservative treatment is effective in mild to moderate cases, surgery remains the treatment of choice for patients with persistent or severe symptoms.

This systematic review addresses the main current controversies in the surgical treatment of carpal tunnel syndrome, comparing open, mini-open, and endoscopic release techniques. It concludes that there is no clearly superior surgical technique, therefore, the choice should be individualized based on patient characteristics, surgeon experience, and the clinical context, with the controversy remaining relevant in current clinical practice.

KEY WORDS

Carpal tunnel syndrome, carpal tunnel release, open surgery, endoscopic surgery, mini-open technique, functional outcomes, complications.

INTRODUCCIÓN

El síndrome del túnel carpiano (STC), o neuropatía por compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca, causa dolor, entumecimiento y hormigueo en las extremidades superiores y es una causa cada vez más reconocida de discapacidad laboral con considerables costes de atención médica e indemnización¹.

Aunque el STC se ha descrito como la mononeuropatía periférica más común, se conoce poco sobre su prevalencia en la población general. Solo hemos encontrado un estudio poblacional prospectivo, realizado en los Países Bajos en 1985, que intentó determinar la prevalencia del STC5. En una encuesta a 715 sujetos (33 % hombres) de entre 25 y 74 años, la prevalencia del STC confirmado electrofisiológicamente fue del 5,8 % en mujeres y del 0,6 % en hombres. Sin embargo, el tamaño de la muestra y la tasa de respuesta del estudio probablemente fueron inadecuados, lo que redujo su precisión. Se han encontrado tasas de prevalencia más altas del STC en ciertos grupos ocupacionales¹.

Según Atroshi et al (1999), la prevalencia poblacional de dolor, entumecimiento y hormigueo en la región del nervio mediano es de 14.4 %, y la prevalencia de neuropatía del nervio mediano es del 4.9%. Además, objetivó una prevalencia de STC confirmado de forma clínica y electrofisiológica del 2.7%. Mondelli et al (1999) objetivó una incidencia por cada 100.000 habitantes-año de 276, y Bland et al (2003), de 180².

Estudios experimentales han demostrado una mayor incidencia de STC en trabajadores que realizan trabajos repetitivos y de alta exigencia, en comparación con aquellos que no los hacen³.

La patogénesis exacta del STC no está completamente clara. Se han propuesto varias teorías para explicar los síntomas y los estudios de conducción nerviosa alterados. Las más populares incluyen la teoría de la compresión mecánica, la insuficiencia microvascular y la teoría de las vibraciones³.

Según la teoría de la compresión mecánica, los síntomas del STC se deben a la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano. El principal inconveniente de esta teoría es que explica las consecuencias de la compresión nerviosa, pero no aborda la etiología subyacente de la misma. Brain y sus colegas atribuyeron los síntomas del STC a una compresión espontánea del nervio mediano en el túnel carpiano. Se pensó que la compresión era mediada por varios factores, como el esfuerzo físico, el sobreuso, la hiperfunción, la extensión repetida o prolongada de la muñeca, el agarre prolongado de herramientas y el trabajo manual no habitual³.

La teoría de la insuficiencia microvascular sugiere que la falta de suministro sanguíneo al nervio mediano provoca hipoxia, lo que reduce su capacidad para transmitir impulsos nerviosos. Con el tiempo, se desarrolla tejido cicatricial y fibroso, y los síntomas típicos del síndrome del túnel carpiano (STC), como hormigueo, pérdida de sensibilidad y dolor agudo, se deben a la isquemia en el nervio afectado. Seiler y sus colaboradores demostraron que la liberación del ligamento carpiano transverso restaura rápidamente el flujo sanguíneo normal, lo que respalda la idea de que la isquemia es crucial en la etiología del STC. Además, estudios experimentales han mostrado que la compresión externa y el aumento de presión en el túnel carpiano contribuyen a la isquemia. La velocidad de desarrollo de los síntomas depende de la integridad del flujo sanguíneo y la presión arterial sistólica. Por otro lado, la teoría de las vibraciones sugiere que el uso prolongado de herramientas vibrantes puede dañar el nervio mediano, provocando edema epineural y alteraciones axoplásmicas. Estos cambios, observados también en estudios animales, podrían reducir el flujo microvascular hacia el nervio, afectando su mielina y disminuyendo la velocidad de conducción motora³.

OBJETIVOS

El objetivo principal de esta revisión sistemática es analizar de forma crítica las controversias actuales en el tratamiento quirúrgico del STC, centrándose en la eficacia y seguridad comparativa de las distintas técnicas quirúrgicas descritas en la literatura.

Como objetivos secundarios se plantean:

• Comparar las técnicas de liberación abierta, miniabierta y endoscópica del túnel carpiano en términos de resultados clínicos, recuperación funcional y resultados aportados por los pacientes.
• Evaluar la incidencia y el tipo de complicaciones asociadas a cada abordaje quirúrgico.
• Analizar la influencia de factores relacionados con el paciente y la enfermedad.
• Revisar las recomendaciones de las guías de práctica clínica vigentes.

 

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica estructurada de la literatura científica con el objetivo de analizar las controversias actuales en el tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano (STC). La metodología de la revisión se diseñó siguiendo las recomendaciones de la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) para garantizar la reproducibilidad del proceso de selección de estudios. Asimismo, se tuvieron en cuenta los principios metodológicos descritos en el Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.

• Estrategia de búsqueda bibliográfica:

 

La búsqueda bibliográfica se realizó de forma sistemática en las principales bases de datos biomédicas: PubMed/MEDLINE, Embase y Cochrane Library. El periodo de búsqueda incluyó artículos publicados desde enero de 1999 hasta la fecha de la última actualización disponible, con el fin de recoger la evidencia más relevante y actual sin excluir estudios clásicos de referencia.

Se utilizaron combinaciones de términos MeSH y texto libre, entre los que se incluyeron:

“carpal tunnel syndrome”, “carpal tunnel release”, “open release”, “endoscopic release”, “mini-open”, “surgical treatment”, “outcomes” y “complications”. Los términos se combinaron mediante operadores booleanos (“AND”, “OR”) y se adaptaron a cada base de datos.

Criterios de inclusión:

• Ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y metaanálisis.
• Estudios comparativos que analizaran técnicas quirúrgicas para la liberación del túnel carpiano (abierta, miniabierta o endoscópica).
• Estudios que evaluaran resultados clínicos, funcionales, complicaciones o recurrencia.
• Artículos publicados en inglés o español.
• Estudios realizados en población adulta (≥18 años).

 

Criterios de exclusión:

• Estudios exclusivamente conservadores o no quirúrgicos.
• Series de casos con menos de 20 pacientes.
• Artículos sin resultados clínicos claramente definidos.
• Estudios duplicados o con datos superpuestos.

 

Selección de estudios:

La selección de los artículos se realizó en dos fases. En primer lugar, se revisaron títulos y resúmenes para identificar estudios potencialmente relevantes. Posteriormente, se evaluaron los textos completos de los artículos seleccionados para comprobar su elegibilidad según los criterios establecidos. Las discrepancias en la selección se resolvieron mediante consenso.

Síntesis de los resultados:

Debido a la heterogeneidad de los diseños de estudio, técnicas quirúrgicas y medidas de resultado, se realizó una síntesis cualitativa de la evidencia, comparando los hallazgos principales de los estudios incluidos. Los resultados se agruparon según el tipo de técnica quirúrgica y se analizaron de forma crítica a la luz de las recomendaciones de las guías de práctica clínica, especialmente las publicadas por la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS).

 

RESULTADOS

• Cirugía abierta vs endoscópica:

 

La cirugía abierta tradicional y la cirugía endoscópica son dos enfoques ampliamente utilizados para la liberación del túnel carpiano. En un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados, Sayegh y Strauch (2015) compararon ambas técnicas, concluyendo que, aunque ambas son efectivas, la cirugía endoscópica tiene algunas ventajas, como un menor dolor postoperatorio, una recuperación más rápida y un mejor resultado estético debido a la incisión más pequeña. Sin embargo, señalaron que la tasa de complicaciones en la cirugía endoscópica, aunque baja, es ligeramente más alta, particularmente en lo que respecta a lesiones nerviosas y daños en los vasos sanguíneos debido a la limitada visualización del área quirúrgica (Sayegh ET, Strauch RJ, 2015). Este estudio también destacó que la cirugía abierta sigue siendo la técnica preferida en pacientes con anatomías complejas o aquellos con recidivas del síndrome del túnel carpiano⁴.

Vasiliadis et al. (2014/2022), en su revisión sistemática actualizada en la base de datos Cochrane, compararon los resultados a largo plazo de ambas técnicas. Encontraron que, aunque la cirugía endoscópica presenta beneficios inmediatos en términos de menor dolor y hospitalización más corta, la cirugía abierta ofrece una mayor seguridad en la visualización y menos riesgo de complicaciones graves. En términos de resultados funcionales, ambos enfoques mostraron mejoras similares en el alivio de los síntomas, pero los pacientes que se sometieron a cirugía abierta informaron menos recurrencias (Vasiliadis HS et al., 2014/2022). Así, la elección entre uno u otro procedimiento depende en gran medida de las características del paciente, la experiencia del cirujano y la complejidad del caso⁵.

• Mini-incisión vs abierta clásica:

 

La comparación entre la mini-incisión y la cirugía abierta clásica también ha sido ampliamente estudiada, especialmente en cuanto a sus resultados funcionales y complicaciones postoperatorias. Zyluk y Puchalski (2011) llevaron a cabo un estudio para comparar dos técnicas de incisión limitada para la liberación del túnel carpiano. En su investigación, encontraron que ambas técnicas ofrecían resultados funcionales similares en términos de mejoría del dolor y recuperación de la función de la mano, pero la mini-incisión presentó una ventaja significativa en cuanto a menor tiempo de recuperación y menor dolor postoperatorio. Además, destacaron que la mini- incisión también tiene una mejor apariencia estética debido a la incisión más pequeña, lo que podría ser un factor importante para ciertos pacientes preocupados por las cicatrices (Zyluk A, Puchalski P, 2011)⁶.

Por su parte, Thoma et al. (2004) realizaron un estudio comparativo entre la mini-incisión y la cirugía abierta estándar para la liberación del túnel carpiano. En su análisis, los resultados funcionales fueron prácticamente idénticos, sin diferencias significativas en términos de mejoría del dolor o función de la mano entre los dos grupos. Sin embargo, los pacientes que se sometieron a la cirugía de mini-incisión informaron una menor incidencia de hematomas y complicaciones menores. Aunque el tiempo quirúrgico de la técnica de mini-incisión fue algo mayor debido a la necesidad de precisión en la disección, la recuperación más rápida fue un factor que favoreció esta opción (Thoma A et al., 2004)⁷.

• Resultados funcionales y PROMs

 

El uso de mediciones subjetivas y objetivas de los resultados postoperatorios es fundamental para evaluar la eficacia de los tratamientos quirúrgicos del síndrome del túnel carpiano. El Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ), desarrollado por Levine et al. (1993), es una herramienta ampliamente utilizada para la evaluación de la severidad de los síntomas y el estado funcional de los pacientes con esta condición. Este cuestionario incluye dos componentes principales: la escala de síntomas, que evalúa el dolor, la debilidad y la molestia nocturna, y la escala funcional, que mide la capacidad de realizar tareas diarias, como escribir o sujetar objetos. Los pacientes sometidos a liberación del túnel carpiano suelen mostrar mejoras significativas en ambas escalas, lo que indica que la cirugía mejora tanto los síntomas como la función de la mano en la mayoría de los casos (Levine DW et al., 1993)⁸.

Katz et al. (2001) llevaron a cabo un estudio para identificar los factores predictivos que influyen en los resultados postoperatorios de la liberación del túnel carpiano. Encontraron que la gravedad preoperatoria de los síntomas y la presencia de comorbilidades, como la diabetes, son los principales factores que predicen los resultados a largo plazo. Los pacientes con síntomas más severos o aquellos con múltiples comorbilidades tienden a tener un peor pronóstico, con menores mejoras en las escalas funcionales y mayor riesgo de recurrencia de los síntomas. Además, los factores psicológicos, como las expectativas del paciente, también juegan un papel importante en la percepción de los resultados (Katz JN et al., 2001)⁹.

• Complicaciones y recurrencia:

 

Las complicaciones son una preocupación constante en cualquier procedimiento quirúrgico, y la liberación del túnel carpiano no es la excepción. Benson et al. (2006) realizaron un estudio comparativo entre la cirugía abierta y la endoscópica, evaluando las tasas de complicaciones. Encontraron que la cirugía abierta tiene un menor riesgo de complicaciones graves, como lesión nerviosa y daño vascular, dado que ofrece una mejor visualización del área quirúrgica. Sin embargo, la cirugía endoscópica mostró una tasa más alta de complicaciones menores, como hematomas e irritación del nervio mediano, aunque estas complicaciones fueron generalmente autolimitadas y no causaron problemas a largo plazo (Benson LS et al., 2006)¹⁰.

Louie et al. (2012) examinaron las tasas de recurrencia del síndrome del túnel carpiano después de la liberación quirúrgica. Según sus hallazgos, la recurrencia es más común en pacientes que se han sometido a la liberación endoscópica, con una tasa de reintervención superior a la de la cirugía abierta. Esto podría estar relacionado con una resección incompleta del ligamento carpiano o con la dificultad inherente al procedimiento endoscópico para visualizar de manera óptima todas las estructuras anatómicas involucradas. Sin embargo, ambos enfoques, abierto y endoscópico, mostraron una tasa global de éxito superior al 80%, lo que sugiere que, a pesar de las diferencias, ambos procedimientos son en su mayoría efectivos para la liberación del túnel carpiano (Louie D et al., 2012)¹¹.

 

DISCUSIÓN

• Persistencia de las controversias en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano:

 

A pesar de la amplia investigación y los avances en las técnicas quirúrgicas y los tratamientos conservadores para el síndrome del túnel carpiano (STC), persisten varias controversias en torno a cuál es la mejor opción terapéutica. Estas controversias son el resultado de varios factores, incluyendo la variabilidad en los resultados clínicos, la diferencia en la gravedad de los síntomas, y los factores individuales de los pacientes, que hacen que un tratamiento pueda ser más adecuado que otro en ciertos contextos. La literatura científica muestra resultados dispares respecto a la eficacia de los tratamientos quirúrgicos en comparación con los conservadores, lo que contribuye a la incertidumbre en la práctica clínica.

• Comparación entre tratamiento quirúrgico y conservador:

 

El debate sobre si el tratamiento quirúrgico debe ser la primera opción en pacientes con STC frente a tratamientos conservadores sigue siendo uno de los puntos más debatidos. Jiménez del Barrio et al. (2018) revisaron la efectividad del tratamiento quirúrgico frente al conservador en su estudio y encontraron que, aunque ambos enfoques pueden ser efectivos para aliviar los síntomas, la cirugía muestra mejores resultados en términos de recuperación funcional a largo plazo, especialmente en pacientes con síntomas severos o progresivos. Sin embargo, enfatizaron que los tratamientos conservadores, como las férulas, los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y la terapia física, son igualmente efectivos en muchos pacientes, especialmente en aquellos con síntomas leves o moderados¹².

Por otro lado, Shi y MacDermid (2011) en su análisis sobre la efectividad comparativa entre la intervención quirúrgica y los tratamientos no quirúrgicos, encontraron que, si bien la cirugía ofrece resultados superiores a corto plazo, los tratamientos conservadores continúan siendo una opción válida para muchos pacientes, particularmente aquellos que no desean someterse a un procedimiento invasivo o que presentan contraindicaciones para la cirugía. Los autores destacaron que, en algunos casos, los tratamientos no quirúrgicos pueden reducir significativamente los síntomas y retrasar la necesidad de una cirugía, lo que implica que un enfoque conservador puede ser suficiente si se ofrece un seguimiento adecuado y una evaluación periódica de la respuesta al tratamiento¹³.

• Enfoque quirúrgico: Técnica abierta vs endoscópica:

 

Dentro de los tratamientos quirúrgicos, la comparación entre la cirugía abierta y la endoscópica sigue siendo uno de los aspectos más controversiales. Si bien la cirugía abierta ha sido el estándar durante mucho tiempo, la cirugía endoscópica se presenta como una opción menos invasiva, con incisiones más pequeñas y tiempos de recuperación más rápidos. Sin embargo, algunos estudios han señalado que la cirugía endoscópica puede presentar un riesgo ligeramente mayor de complicaciones, como la lesión del nervio mediano o una recurrencia más alta de los síntomas debido a la dificultad para obtener una visualización óptima durante el procedimiento. A pesar de estas preocupaciones, los pacientes a menudo prefieren la cirugía endoscópica por sus beneficios estéticos y su capacidad de minimizar el dolor postoperatorio y la limitación funcional a corto plazo¹⁴.

En este sentido, el estudio de Chammas et al. (2014) subraya la efectividad global de la cirugía en general, pero también hace hincapié en que la elección de la técnica quirúrgica debe depender de diversos factores, incluyendo la anatomía del paciente, la experiencia del cirujano, y las expectativas del paciente. El hecho de que la técnica endoscópica no haya demostrado una ventaja clara sobre la cirugía abierta en términos de resultados funcionales y recurrencias sigue siendo una de las razones por las cuales ambas técnicas continúan siendo utilizadas, a pesar de las ventajas teóricas de la cirugía menos invasiva¹⁴.

• Factores predictivos de los resultados:

 

La identificación de factores predictivos de los resultados quirúrgicos es otro tema de discusión importante. Varios estudios han señalado que los pacientes con síntomas más graves antes de la cirugía tienden a tener peores resultados funcionales a largo plazo, lo que sugiere que una intervención temprana podría ser crucial para obtener mejores resultados. De igual forma, factores como la edad, las comorbilidades, y las expectativas del paciente juegan un papel clave en la determinación del éxito del tratamiento. Katz et al. (2001) subrayan que la presencia de comorbilidades como la diabetes o el hipotiroidismo pueden complicar la evolución postoperatoria, reduciendo las probabilidades de una mejora significativa del estado funcional. Esta observación refuerza la necesidad de un enfoque individualizado en la selección de tratamientos para los pacientes con STC⁹.

• Perspectivas a futuro:

 

En términos de futuro, parece claro que no existe un tratamiento único que se ajuste a todos los pacientes con síndrome del túnel carpiano. La elección del tratamiento debe basarse en una evaluación integral de los síntomas del paciente, su historia médica y sus expectativas. Además, las técnicas quirúrgicas continúan evolucionando, con el desarrollo de nuevas tecnologías y procedimientos menos invasivos, como la liberación del túnel carpiano con láser o la cirugía asistida por robot, lo que podría influir en la reducción de las tasas de complicaciones y mejorar los resultados a largo plazo⁹.

´La gestión multimodal, que combina tratamientos quirúrgicos y conservadores, podría ser una opción prometedora, ofreciendo un enfoque equilibrado para los pacientes con síntomas intermedios. Sin embargo, la necesidad de más estudios prospectivos a largo plazo que comparen de manera rigurosa los diversos enfoques sigue siendo fundamental para resolver las controversias y optimizar los resultados en la práctica clínica⁹.

 

CONCLUSIÓN

En conclusión, las controversias sobre el tratamiento del síndrome del túnel carpiano persisten principalmente debido a la heterogeneidad de la enfermedad y la diversidad en los factores de respuesta al tratamiento. La cirugía y los tratamientos conservadores tienen ventajas y desventajas que deben ser evaluadas individualmente, considerando factores como la gravedad de los síntomas, las características del paciente, y las preferencias personales. A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas, como la cirugía endoscópica, y los tratamientos conservadores, las diferencias en los resultados a largo plazo y las tasas de recurrencia siguen siendo áreas de incertidumbre. Finalmente, la investigación futura debe centrarse en mejorar las herramientas de predicción de resultados y en la identificación de subgrupos de pacientes que se beneficien más de un enfoque particular

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosén I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA. 1999,282(2):153-158. doi: 10.1001/jama.282.2.153.
2. Padua L, Coraci D, Erra C, Pazzaglia C, Paolasso I, Loreti C, Caliandro P, Hobson-Webb LD. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2016,15(12):1273-1284. doi: 10.1016/S1474-4422(16)30231-9.
3. Aroori S, Spence RA. Carpal tunnel syndrome. Ulster Med J. 2008,77(1):6-17.
4. Sayegh ET, Strauch RJ. Open versus endoscopic carpal tunnel release: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Orthop Relat Res. 2015.
5. Vasiliadis HS, et al. Endoscopic release for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2014 / actualización 2022.
6. Zyluk A, Puchalski P. A comparison of two limited open techniques for carpal tunnel release. J Hand Surg Eur. 2011.
7. Thoma A, et al. Mini-open versus standard open carpal tunnel release. Plast Reconstr Surg. 2004.
8. Levine DW, et al. A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1993.
9. Katz JN, et al. Predictors of outcomes of carpal tunnel release. Arthritis Rheum. 2001.
10. Benson LS, et al. Complications of endoscopic and open carpal tunnel release. Arthroscopy. 2006.
11. Louie D, et al. Revision carpal tunnel release. J Hand Surg Am. 2012.
12. Jiménez del Barrio S, Sánchez S, García-González L, et al. Surgical versus conservative treatment for carpal tunnel syndrome. Clin Rehabil. 2018,32(9):1293-1302.
13. Shi Q, MacDermid JC. Is surgical intervention more effective than non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome? J Orthop Surg Res. 2011,6:1-9.
14. Chammas M, Brant W, Gupte M, et al. Carpal tunnel syndrome. Lancet. 2014,384(9945):2212-2223.