A propósito de la mastitis puerperal

AUTORES

1. Ana Aparicio Paramio. MIR Ginecología y obstetricia. Complejo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense. España.
2. Tamara Ortega Garrido. MIR Urología. Hospital Universitario de Navarra. Pamplona. España.
3. Cristina Céspedes Fanlo. MIR Urología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
4. Nuria Céspedes Fanlo. FEA Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Se denomina mastitis a toda inflamación del tejido mamario que puede estar asociada o no a infección y coincidir o no con la lactancia. El agente etiológico más frecuente el staphyloccus aureus, cobrando cada vez más importancia las infecciones provocadas por SARM (staphyloccus aureus meticilin resitente). La forma clínica más frecuente es la mastitis aguda cuyas manifestaciones clíncias más frecuentes son tumefacción, enrojecimiento e induración, además de poder existir síntomas sistémicos. El pilar fundamental del tratamiento es el adecuado vaciado de la mama, acompañado de medidas generales como AINES (de elección ibuprofeno), calor y frío local, a las que hay que asociar antibioterapia en caso de sospecha de infección.

PALABRAS CLAVE

Mastitis puerperal, lactancia, infección de tejido mamario.

ABSTRACT

Mastitis is defined as any inflammation of the mammary tissue, which may be associated with infection or not, and may occur during lactation or independently.

The most common etiological agent is Staphylococcus aureus, with infections caused by MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus) gaining increasing clinical relevance.

The predominant clinical presentation is acute mastitis, characterized by swelling, erythema, and induration, often accompanied by systemic symptoms.

The mainstay of treatment is effective breast drainage, supported by general measures such as the administration of NSAIDs (ibuprofen being the preferred agent), and the application of local heat and cold. Empirical antibiotic therapy should be initiated when infection is suspected.

KEY WORDS

Puerperal mastitis, breastfeeding, breast tissue infection.

INTRODUCCIÓN

La mastitis es una inflamación del tejido mamario, frecuente en mujeres lactantes, especialmente durante las primeras semanas postparto. Generalmente unilateral y asociada a estasis de leche, puede evolucionar hacia infección bacteriana, siendo Staphylococcus aureus el principal agente implicado. Su reconocimiento y tratamiento precoz son fundamentales para evitar complicaciones como el absceso mamario y favorecer la continuidad de la lactancia.

DEFINICIÓN

Se denomina mastitis a toda inflamación del tejido mamario que puede estar asociada o no a infección y coincidir o no con la lactancia (siendo más frecuente en lactantes^)1.

• Generalmente es unilateral.
• 95% de los casos se producen en los tres primeros meses postparto; siendo el momento más frecuente la segunda/tercera semana postparto².
• Es más frecuente en primíparas.
• 4-8% de recurrencia.
• 10% se complican con absceso mamario.

La inflamación mamaria puede provocar dolor y evitación. En caso de que la leche no se extraiga eficientemente, ocurre lo que se denomina estasis de leche; siendo esta la cauda principal y necesaria para que ocurra la mastitis³, que a su vez puede ir seguida de sobrecrecimiento bacteriano o infección por alteración de la microbiota normal de la glándula mamaria.

ETIOLOGÍA:

Los principales agentes etiológicos son los géneros streptococcus y staphylococcus; siendo el agente etiológico más frecuente el staphyloccus aureus⁴.

Importante tener en cuenta el cada vez más elevado número de casos causados por el staphylococus aureus meticilin resistente (SARM), al tratarse de un patógeno con altas resistencias a antibióticos habituales.

FACTORES DE RIESGO⁵:

Relacionados con estasis de la leche.

• Obstrucción de los conductos lácteos.
• Tomas poco frecuentes.
• Agarre inadecuado con extracción ineficaz de la leche.
• Separación en las primeras 24h de vida.
• Interrupción de una toma con separación brusca entre tomas.

Factores maternos:

• Grietas del pezón.
• Portadoras de s. aureus en fosas nasales.
• Mastitis previa.
• Primíparas.
• Alteraciones anatómicas de la mama.
• Presión mantenida en el pecho.
• Sobreproducción de leche.
• Cambios en la composición de la leche.

Factores neonatales:

• Prematuridad.
• Frenillo corto.
• Enfermedades del lactante que cursen con hipotonía.

Otros:

• Falta de higiene
• Uso de chupetes que reemplazan tomas.
• Uso de cremas para evitar grietas del pezón que dificultan la adhesión bocapezón.

CLASIFICACIÓN Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Se presentarán en el anexo 1.

DIAGNÓSTICO:

Es fundamentalmente clínico basado en anamnesis y exploración física.

CULTIVO DE LECHE:

Es el único medio para el diagnóstico microbiológico de certeza⁶. Está indicado realizarlo si:

• Se han prescrito antibióticos y no hay respuesta tras 48h de tratamiento.
• Se sospecha una mastitis severa antes de cualquier prescripción antibiótica.
• Mastitis recurrente.
• Infección hospitalaria adquirida.
• Contraindicación materna para antibióticos habituales.

Se realizará antes de iniciar el tratamiento antibiótico cuando sea posible. Se debe recoger la leche mediante extracción manual, desechando las 4-5 primeras gotas de leche⁷. La muestra se debe recoger en un recipiente de plástico estéril, de boca ancha, sin fugas, con cierre correcto.

Interpretación: se considera el cultivo positivo si:

• La concentración de bacterias es superior a la concentración en condiciones normales: x10² ufc/mL – 6-8 x 10²ufc/ml
• Presencia de staphylococcus aureus.

ECOGRAFÍA MAMARIA: indicada si la paciente no presenta mejoría tras 48/72h de tratamiento adecuado.

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO NO ANTIBIÓTICO:

• Control del dolor: Ibuprofeno 600mg/8h (De elección por poder antiinflamatorio) alterno con paracetamol 1g/8h.
• Mantener la lactancia materna: asegurar el vaciado completo de la mama mediante extracción de leche tras las tomas (de elección técnica manual).
• Se recomienda aplicar calor local (compresas calientes o ducha) previamente a la toma y frío posterior a la toma.

El uso de probióticos como tratamiento de la mastitis asociado o no a antibióticos está siendo evaluado. Parece reducir la tasa de mastitis en pacientes con antecedente de la misma en embarazos previos, y en caso de que esta se produzca, disminuye la concentración bacteriana de la misma.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO:

Indicado si no hay mejoría tras 24-48h de tratamiento conservador⁸ o si hay una alta sospecha de infección de inicio.

EN CASO DE NO PRESENTAR FACTORES DE RIESGO PARA SARM:

• cloxacilina 500 mg/6h o cefalexina 500 mg/6h 10-14 días
• cefadroxilo 1 gr /8h vía oral o cefalexina (kefloridina) 1gr / 8 h vía oral durante 7-10 días.

En caso de sospecha de mastitis por anaerobios o por bacilos gram negativos⁹: amoxicilina-clavulánico.

EN CASO DE PRESENTAR FACTORES DE RIESGO PARA SARM/ALERGIA A BETALACTÁMICOS:

• Trimetropim/sulfametotaxol 800/160 mg/12h durante 7-10 días.
• Clindamicina 450 mg/8h.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Infecciones de la mama relacionadas con la lactancia. Guía de Asistencia Práctica. 2019.
2. Marta Santana, Elena Basteiro, Verónica Rico, Miriam Illa, Montse Palacio, Teresa Cobo. PROTOCOLO: MASTITIS PUERPERAL. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. 2020)
3. J Michael Dixon, MDAdetola Louis-Jacques, MD. Lactional mastitis. Uptodate 08.2023
4. Meek JY, Noble L, Section on Breastfeeding. Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2022; 150.
5. ACOG Committee Opinion No. 756: Optimizing Support for Breastfeeding as Part of Obstetric Practice. Obstet Gynecol 2018; 132:e187.
6. P. Mediano, L. Fernández, J.M. Rodríguez, M. Marín. Factores de riesgo de la mastitis infecciosa en mujeres lactantes: estudio de casos y controles en población española
7. Ministerio de Sanidad. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LACTANCIA MATERNA 2020
8. Mastitis and breast abscess. Clinical Knowledge Summaries-CSK. 2015.
9. Montgomery A, HaleTW and The Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #15: Analgesia and Anesthesia for the Breastfeeding Mother, Revised 2012. Breastfeed Med. 2006 Winter;1(4):271-7.

ANEXOS

ANEXO 1: